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01 开放性骨折概述 开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，软组织损伤的程度决定治疗效果，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。早期阶段对污染软组织的治疗重要性大于骨骼损伤的治疗。 02 肢体损伤严重程度的评分 及时、准确的评估对挽救肢体和生命都将起到积极作用，根据《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019年版）》中的损伤肢体严重程度评分( MESS）Johansen等于1990年根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压、休克持续时间及年龄4个方面提出了MESS评分系统。该评分指出分数<7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。MESS：9-10分：重建术的绝对禁忌症；7-8分：建议型截肢术（相对禁忌症）；≤6分，保肢效果好。在Gustilo llIB、111C型严重下肢损伤中，可应用 MESS评分指导截肢或保肢治疗。该评分系统简便、可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。但在MESS评分中，并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降；此外，MESS评分在预计远期患肢功能方面的能力有限，不能作为决定截肢或保肢的唯一标准。  03 对于肢体开放性骨折的保肢和截肢的评估 对于肢体开放性骨折的保肢和截肢的评估和选择是一件非常棘手的问题，往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。可能发生的问题有：应该截肢而未截肢可能会出现感染机会增加，住院时间延长，治疗周期较长，住院费用过高，保全肢体的功能较差，而不得不延期截肢，有的甚至死亡；不该截肢的患者如果截肢从而造成患者终身残疾。 有整块肢体碾碎的毁损伤；病肢或伤肢不可逆的性血液供应丧失是目前比较公认的无争议指征截肢指征。Lange认为Gustilo 111C型胫骨开放性骨折合并胫神经完全离断应该作为截肢的绝对适应症，而传统观点认为，足底感觉的存在与否是判断保肢与截肢的一项重要指标，对无感觉的肢体主张急诊截肢，这些截肢指征均存在争议，属于有争议的截肢指征。 虽然的根据《中国开放性骨折诊断与治疗指南（2019年版）》中的损伤肢体严重程度评分（MESS）对于保肢与截肢达成了部分共识，MESS评分简单易行，能够快速做出评分，特异性强，但其带有一定的主观性，敏感性不够。目前临床还有MESI评分，其准确性高，特异性、敏感性较强，但是该评分复杂、繁琐，一些指标在急诊处理时无法获取。 截肢需要考虑各方面的因素 1. 损伤机制：高能量损伤与低能量损伤保肢率存在明显差异；绞扎伤、碾挫伤保肢难度明显高于切割伤、撞击伤；严重挤压伤截肢率较高；特殊场合下（如地震、战争伤等）由于医疗环境的限制和快速抢救伤员的需要，截肢率也较高； 2. 缺血时间：下肢骨折合并血管损伤虽并不多见，但截肢率相当高；Lange认为严重挤压伤的热缺血时间＞6小时即不再考虑保肢；Howe等和Snvder认为对膝以上血供完全丧失且热缺血时间＞6小时者保肢应慎重，而小腿下1/3部位完全血管损伤，热缺血的时间课适当放宽。所以保肢手术应争分夺秒； 3. 肌肉坏死程度：肌肉组织缺血4-6小时即可发生不可逆的坏死；对于腘动脉损伤患者，建议先行骨筋膜室切开减压，若探查发现小腿肌肉完全坏死者，应果断截肢，以避免急性肾功能衰竭和严重感染的发生；小腿下1/3肌肉较少，保肢指征课适当放宽；小腿肌肉完全坏死，肢体即使保全也没有功能，此时选择截肢是明智的。 4. 神经损伤的程度：Lange认为Gustilo 111C型胫骨开放性骨折合并胫神经完全离断应该作为截肢的绝对适应症；Gustilo 111C型开放性骨折伴无法修复的坐骨神经或胫神经损伤应截肢；术前或保肢术后短时间内足底感觉的存在与否不是判断保肢与截肢的指标； 5. 创伤评分系统：MESS评分≥8分选择截肢，5-7分根据情况决定保肢或截肢，＜5分选择保肢；MESI评分≥20分选择截肢；急诊处理时，MESS评分更为简单实用，有条件时可选择MESI评分，因为其更为准确；创伤评分系统可作为提示或参考，不是绝对的； 6. 经济因素和社会价值：经济因素也是中国医生不得不考虑的问题，某些情况下，截肢术后佩戴假肢可缩短、减轻经济负担并尽快恢复行走和劳动能力，社会价值明显高于保肢。当然假肢需要定期更换，目前一般情况下5年左右更换一次假肢，假肢费用也较高，所以要根据患者的意愿、需求以及年龄、身体状况等等系统综合评估再做决定，不可盲目草率决定。选择保肢或者截肢都应以尽快恢复患者的行走和劳动能力为目标，而不是单纯地肢体存活； 7.保肢术后要评估患者的全身和肢体的情况，若保肢术后发生肢体坏死者应截肢，保肢术后患者并发急性肾功能衰竭或严重感染等危及生命时，应当机立断选择截肢。 目前所公认的截肢指征如下 1.严重有整块肢体碾碎的毁损伤； 2.肢体坏死； 3.严重挤压伤或缺血时间过长导致的主要功能肌肉的完全坏死； 4.Gustilo 111C型开放性骨折伴无法修复的坐骨神经或胫神经损伤； 5.预计保肢后肢体完全丧失功能者； 6.保肢术后并发急性肾功能衰竭或严重感染等危及生命必须果断截肢； 7.MESS评分≥8分或MESI评分≥20分提示截肢。 保肢策略 1.固定方法，除少数.Gustilo 111A型骨折可谨慎选择内固定外，大多数.Gustilo 111C型开放性骨折选择外固定架固定；如果勉强采用内固定，结果可能是灾难性的；二期条件允许的情况下可更换为内固定，避免长时间跨关节固定。选择最简单快速的固定方法，尽量纠正力线和旋转移位，不强求对位，以我们的经验来看，先固定骨折再修复血管，以便为吻合血管和血管再通创造稳定的力学环境； 2.血管修复方法，切忌血管清创不彻底，否则术后可能因血管内膜挫伤处血栓形成而导致保肢失败；不要勉强直接吻合血管，张力较大时尽可能选择大隐静脉移植；即使腘动脉这样粗大的血管，也应尽量在显微镜下吻合，以保证吻合的质量，术后常规“三抗”治疗。 3.伤口闭合方法，尽量早期彻底清创，创面VSD（VAC）覆盖，一般需多次清创，二期植皮或皮瓣转移修复创面。 4.可采用骨搬移或骨延长技术治疗肢体损伤，对于保肢术后有大段骨坏死或感染的患者，可清除坏死感染骨片，采用骨搬移技术修复缺损，对于保肢术后发生肢体短缩的，可采用骨延长技术恢复下肢长度。 5.功能重建，下肢保肢术后常发生足背伸功能障碍或足部畸形，可采用肌腱转位或关节融合的方法进行功能重建。 保肢手术往往会出现各种并发症 下肢Gustilo 111型开放性骨折保肢术后常因各种并发症而导致下肢功能不同程度的损失，如慢性骨髓炎、大段骨缺损、皮肤坏死、骨不连、关节僵硬或强直、关节功能受限、神经功能恢复不良等。 因此，综上来看，开放性骨折的保肢还是截肢，需应根据受伤机制、缺血时间、肌肉坏死程度、创伤评分系统（特别是MESS评分）、患者对肢体功能的要求程度以及远期社会效益等等综合评估，谨慎选择保肢或截肢。保肢的患者须根据患者的具体情况选择治疗方法，但即使如此，也因为各种并发症导致肢体功能程度的损失。 医视屏简介 医视屏是门诊医生轻松行医的小助手，拥有海量的门诊辅助内容；是一线医师诊疗查询的小帮手，拥有全系列诊疗视频课程；是全科医护临床问诊的小抓手，拥有多维可视的医学知识。；是医学行业政策解读的小能手，拥有最新最全的资讯节目。即学即用，行医必备，尽在医视屏。
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