电生理相关解剖及常用X投照体位

电生理医生需要对心脏解剖有充分的认识，以避免或减少介入操作的并发症，同时也为某些心律失常的基质标测提供解剖背景。

心脏2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于胸骨中线右侧，位于两肺之间，较靠近胸部前方而非背部。其前表面是右室，隔着纤维心包紧贴胸骨后方。

a图是胸部CT扫描三维重建的前后位（AP）图像；b和c图分别显示AP位和左侧位所见的心脏位置

首先介绍采用特定体位〔标准前后位（anteroposterior view，AP 位）、右前斜位（right anterior oblique，RAO）与左前斜位（left anterior oblique，LAO）〕，从解剖及导管消融的角度探讨与心律失常相关的重要影像学标志。

通常情况下，当需要X线透视确认有关解剖结构时，会采用标准前后位（anteroposterior view，AP位）及与之正交的侧位（lateral view）进行投照，因为人体的绝大多数结构在这两个体位自然地展开，容易分辨。譬如，在给面部进行X线摄像时，AP位即能确定左右位置的结构，因为面部本身朝向正前方，可迅速识别前后位置的结构。

显示胸腔打开时心脏的正常位置

与其他多数器官不同，放射诊断时可见心尖部（apex）朝向左侧。因此，如果从AP位观察心脏，在任何影像位置上都有可能出现多个心腔重叠。譬如，正常情况下，图中箭头所示部位在 AP 位透视时为重叠的右室流出道及部分左室流出道，还可能包括左房。而正交侧位观虽然可区分前后位置的结构，但并不能轻易识别左、右房与左、右室之间的准确分界。

左图为胸部X线AP位影像，箭头显示心影边缘，右图为处于同一解剖方位的心脏标本

尽管右房、左室及血管干参与了心影的构成，但位置靠前的心腔主要是右室。如果仅仅是进行电生理检查及相对简单的操作，在 AP位和侧位投照下就足以安全、有效地完成这些技术，因为此时只需要了解导管的大体位置。而当进行比较复杂的导管操作时，则需要更加精准的投照体位，以整合来自X线解剖、标测系统及超声等方面的信息。

正常心脏前面观，显示其表面结构。下方箭头指示右室心尖部，靠近室间隔。LAA∶左心耳；LV∶左室；RA∶右房；RV∶右室

分清左右是X线透视的首要基本要求，而准确识别心房结构与心室结构也很重要。

LAO投照等同于正常心脏的“正面观”，相当于相机转至心脏的左侧而直接照向心脏的“面部”。因此通过LAO投照即能轻易地判别导管是在心脏的左侧部分还是右侧部分。

RAO投照显示心脏的侧面，相当于头颅的侧位观。RAO投照时，脊柱在影像屏幕的最左侧，而胸骨在最右侧。既然心室在前，更靠近胸骨，而心房在后，更靠近脊柱，RAO影像就有助于识别心房结构与心室结构。因此，联合RAO和LAO投照，电生理医生可迅速确认导管是在哪一个心腔。

左图为心脏的RAO观，系正交视图（orthogonal view），显示心脏的侧面（profile），相当于头颅的侧位观。右图为心脏的LAO观，箭头指示室间隔的最下部（inferiormost portion）

心脏的RAO与LAO X线影像。通过脊柱的位置可迅速区分RAO与LAO影像。在RAO影像中，脊柱位于最左侧，而在LAO影像中，脊柱位于最右侧

显示RAO与LAO投照下的与电生理操作相关的重要解剖标志

冠状窦的主体几乎就走行在二尖瓣环上，因此在 RAO投照时，如果适当调整角度，使冠状窦导管面向术者，就很轻易地知道哪些结构属于心室（冠状窦导管之前），哪些结构属于心房（冠状窦导管之后）。

在 LAO投照时，通过希氏束导管可确定间隔的位置。显然，希氏束几乎总是位于瓣环前部水平的间隔内。既然希氏束电图具有特征性，当导管记录到特征性局部电图时，该导管就位于希氏束区域，适当调整LAO的角度以使希氏束导管头端直接指向术者，这样就可确定间隔的位置。凡是在希氏束导管右侧的导管或心脏结构一定是在左侧循环（如左室、左房等）。

冠状窦标测导管及其他所有位于瓣环上的导管，也可记录到特征性电图，即同时显示心房波和心室波，而两者的振幅相差不大。因此，电生理医生通过常用的RAO及LAO投照影像并结合冠状窦导管和希氏束导管所记录的电图，首先明确瓣环和间隔的位置，随后就能更加准确判定其他导管的位置。图1.7还显示，卵圆窝位于瓣环平面之后，当然是心房结构；而冠状窦开口于右房，相比位于瓣环上的冠状窦主体来说，冠状窦口稍微偏向心房侧。当冠状窦远端出现心室前静脉和心室前侧静脉等分支时，其走行也更偏心室侧。