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逍遥散异病同治医案4则 作者/鲁维德 逍遥散由当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、甘草组成， 出自《太平惠民和剂局方》[1]，具有疏肝解郁、养血健脾之功，主治肝郁血虚脾弱证。《太平惠民和剂局方》言其“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚， 荣卫不和， 痰嗽潮热， 肌体羸瘦， 渐成骨蒸”[1]。笔者用其治疗缺铁性贫血、心脏植物神经功能紊乱、顽固性偏头痛、月经不调等病症，疗效满意，现介绍如下。 1 缺铁性贫血 申某，女，22 岁，2013 年6 月初诊。患者于2012 年6 月在某三甲医院经骨髓穿刺诊断为缺铁性贫血。给予补充铁剂、叶酸等对症治疗，疗效不明显，血红蛋白低于60 g/L 时，医院建议输红细胞治疗，患者拒绝，1 年来间断注射促红细胞生成素维持血红蛋白量。诊见：情绪低落，面色萎黄，睑结膜苍白，甲床苍白，手掌萎黄，纳差，经迟，量极少，舌质淡，脉细数。查血红蛋白80 g/L。西医诊断：缺铁性贫血。中医诊断：虚劳，证属肝郁脾虚。治宜疏肝解郁，健脾养血。处方：逍遥丸，每次8 粒，每天3 次，口服；紫河车粉（装胶囊中），每粒0.5 g，每次2 粒，每天1 次，口服。服药1 个月后血红蛋白恢复正常，唯面部出现较多青春痘，遂嘱患者减紫河车粉剂量，每次1 粒，每天1 次，口服。服完一具紫河车后停药。随访7 年，未再发生贫血，身体健康。 按：肝藏血，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛、寒热、头痛、目眩等症随之而起。“ 神者， 水谷之精气也”（《灵枢·平人绝谷》）。神疲食少、血虚，是脾虚运化无力之故。脾虚气弱则生血乏源，肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调。木火结滞，故脉细数。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。 逍遥散系为肝郁血虚、脾失健运之证而设。方中柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。其主心腹肠胃中结气者，心腹肠胃，五脏六腑也。柴胡升达肝阳，则肝能散精，而饮食积聚自下矣；少阳经行半表半里，少阳受邪，邪并于阴则寒，邪并于阳则热。柴胡和解少阳，故主寒热之邪气也。凡十一脏皆取决于胆，胆经不降，则相火上逆，故口苦、耳聋、目眩、咽干。柴胡升下陷之肝阳；白芍养血敛阴，柔肝缓急，降上逆之胆火；薄荷透达肝经之郁热；当归养血活血；白术、茯苓健脾祛湿，生姜温胃和中，共去心下之水气[2]；炙甘草益气补中，使脾运化有权，气血生化有源。紫河车补肾益精，益气养血，《本草逢原》曰：“紫河车禀受精血结孕之余液，得母之气血居多，故能峻补营血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虚劳之疾，是补之以味也。”诸药合用，则疏肝郁，健脾运，益精血，顽疾遂愈。 2 心脏植物神经功能紊乱 刘某，男，56 岁，2015 年3 月29 日初诊。患者近3 个月以来，出现心急，腹胀，寐差，采用中、西医治疗3 个月无效，且症状逐渐加重，心急、气短、躁动不安，时伴濒死感。诊见：心急、腹胀、胸闷、气短、口干、口苦，自觉有气从右下腹部上冲胸咽，伴呃逆频频，呃声不畅，夜寐不安，舌淡、苔白，脉弦数，时时猛力捶胸以缓解心急，自言从大腿削下一片肉来也比不上心急的痛苦。西医诊断：心脏植物神经功能紊乱。中医诊断：郁证，证属肝气郁结，郁久化火。治宜疏肝解郁，理气降逆。拟用逍遥散合五磨饮加减，处方：当归、白芍各18 g，柴胡15 g，茯苓12 g，白术、薄荷、青皮、乌药、枳壳、槟榔各9 g，沉香3 g，酒大黄、甘草各6 g。3 剂，每天1 剂，水煎，分2 次服用。约下午16∶30 煎成，嘱患者当即服药，当晚23 时再服1 次。次日查房，患者诉夜间24 时排大便1 次后安睡至天明，晨起诸症顿失，心胸豁然，唯余口微苦、微干。服完2 剂药后诸症皆失。入院后第4 天出院，共服药3 剂。 按：该患者心急、腹胀、胸闷、气短、口干、口苦，伴呃逆频频，呃声不畅，夜寐不安，舌淡苔白， 脉弦数， 病属中医郁证范畴， 多由情志不遂，肝气郁结，郁久化火所致。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁达之，火郁发之。”肝属木，喜条达， 主疏泄， 肝失疏泄则胸闷、气短、腹胀；气机上逆则气从少腹上冲胸，伴呃逆频频；气郁则呃声不畅；心急、口干、口苦、夜眠不安，脉弦数为肝郁化火之象。治当疏肝解郁， 理气降逆， 方选逍遥散合五磨饮加减。逍遥散疏肝解郁，五磨饮解郁降气。郁久之肝气非青皮不足以破，沉香配枳壳以降逆乱之肝气；中焦为气机升降之枢纽，腑气通则枢机利，更用酒大黄釜底抽薪，诸药合用，则通六腑，破肝郁，使气机升降有序，诸症皆平。 3 顽固性偏头痛 韩某，女，53 岁，偏头痛二十余年，2018 年3 月就诊。头痛每因劳累而加剧，严重时伴恶心，屡治无效，绝经前每当经期则头痛加剧。诊见：精神欠佳，舌淡红、苔薄白，脉弦细。气血不荣于脑府，水气上犯。处方：当归、柴胡、吴茱萸各12 g，白芍18 g，茯苓15 g，炒白术、生姜、党参、大枣各9 g，薄荷、炙甘草各6 g。3 剂而愈。 按：患者女性，顽固性偏头痛多年不愈，头痛特点常在经期和劳累时加剧，证属气血虚不荣于脑府。《素问·举痛论》曰：“劳则气耗……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”逍遥散“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重……”。女子以肝为先天， 逍遥散疏肝、健脾、养血， 恰合病机。《伤寒论》曰：“干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”胃气虚则停饮，水气上冲脑府则干呕、头痛，吴茱萸去水气最妙，生姜止呕去水气，党参、生姜、大枣、甘草补益胃气，补土治水[2]。《素问·评热论》说：“邪之所凑，其气必虚。”这是中医很要紧的一个理论，哪儿虚，水就往哪儿去[2]。气血虚不荣于脑府，水气则上逆于脑府为患。合方则疏肝、健脾、养血、去水气，故顽疾得愈。 4 月经不调 王某，女，23 岁，2020 年4 月初诊。平素月经正常，半年来月经大约2 月适至1 次，量少。诊见：纳差，乏力，两颧上色素沉着，食生冷饮食则腹胀不适，大便不调，舌淡，脉细。中医诊断：月经不调，证属肝郁脾虚。处方：当归12 g，白芍、茯苓各15 g，柴胡、炒白术各9 g，泽泻10 g，麻黄5 g，薄荷、生姜、炙甘草各6 g。10 剂。嘱患者经来则停药，服药6 剂，月经适至，遂停药，经后服完余药，下个周期月经如期而至。 6 个月后再次就诊，诉月经周期一直正常，唯量少，纳食较前明显好转，大便亦顺畅，两颧上色素沉着亦减轻。效不更方，处方：当归、茯苓各15 g，白芍18 g，蒺藜12 g，炒白术9 g，薄荷、生姜、柴胡、炙甘草各6 g，麻黄5 g。嘱每个月经周期前大约5 天开始，服药5 剂。3 个月后，经量增多，面部色素亦明显减轻。 按：逍遥散为肝郁血虚、脾失健运之证而设。《太平惠民和剂局方》谓其“治血虚劳倦……及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛……”。患者月经量少、延期，为肝郁血虚有寒，不喜生冷饮食为脾阳不足，病机为肝郁、脾虚、血虚、水停。逍遥散能疏肝、健脾、养血调经，恰合病机，女子以肝为先天，调肝为调经不二大法。麻黄，《神农本草经》谓其有“破癥坚积聚”之功；《本草纲目》言其可治“赤目肿痛，水肿及产后血滞”。所以，麻黄除有通宣肺气之功，更有开瘀散结、活血化瘀之功。蒺藜，疏肝解郁，祛风明目，《神农本草经》谓其“主恶血，破癥结积聚”；蒺藜善去头面之风，有祛斑作用。仿当归芍药散之意，加泽泻，合茯苓以去水气[2]，面部色素沉着，可辨证为水气上犯；麻黄、白蒺藜开瘀散结，善去头面之风，故色素减退。诸药合用，肝气得疏，脾气得运，水气得消，气血生化有源，经信如期而至。 ［参考文献］ [1] 太平惠民和剂局．太平惠民和剂局方[M]．刘景源，整理．北京：人民卫生出版社，2007． [2] 胡希恕．胡希恕伤寒论讲座[M]．北京：学苑出版社，2015． 文| 源自《新中医》；2021年5月第53卷第10期；《逍遥散异病同治医案4 则》； 版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 |
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