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作者/钟言，梁蕴瑜，李新梅 广东省名老中医黄春林教授在50余载的从医教学生涯中积累了许多宝贵经验，其在心系、肾系疾病的临床诊治中颇有心得。眩晕、胸痹、心悸、心衰病是心系疾病的常见病。黄教授从肝论治眩晕、从肾论治心衰病、从脾论治胸痹心悸，结合中药药理精准辨证治疗，融会贯通现代医学基础医学和中药药理学、中医辨证论治，创立了独具特色的中西医融合治法。现将黄教授从心脾治疗心悸的经验介绍如下。 1 心脾同治理论基础 1.1 心脾经络相交 古人认为膈膜上方是心脏，下面是脾，足太阴脾经“其支者，复从胃，别上膈，注心中”，在《灵枢·经脉》载“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”，心脏通过三焦加强了与脾胃之间的联系。心脾同病可由于邪气入侵心脏，太阴、三焦、脾胃运化失司，升降失常，经脉不畅，可致上腹胀满、纳呆、呕恶等表现。在经络中，董氏奇穴派也提出脾胃和心包相连通，主要是基于五运六气的开阖枢推演来。 1.2 心脾五行相关 心为火性，脾为土性，心与脾是五行母子关系，在五行中，称脾病为心脏疾病的子病。火生土，心火温煦，可使脾土得以滋养以充实后天之源。而后天之源充裕则可更好的滋养包括心脏在内的他脏。子病及母可分为两类：一是子病犯母，主要体现为土病及火，乃脾虚化热之实证。症见心悸心烦，脘闷腹胀，大便不爽，继而发热，渴不多饮，小便短赤，苔滑转黄，脉缓而濡数。此乃脾湿停滞，中焦气机升降受阻所致。二子盗母气，主要体现为土虚火衰之虚证，症见心悸气短，乏力便溏，小便不利，少腹隐痛，喜按喜温，腹胀肠鸣，矢气稍舒，舌苔淡白，脉象沉迟。脾属土，心与小肠属火，若脾土虚则导致心与小肠之火衰，气化无权。许多中医学家认为胸痹心悸的主要发生原因为饮食不规律、情感调节失衡以及没有劳逸结合最终损伤脾土乃至心火造成的。 1.3 心脾气血阴阳相连 《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”心阳为动，脾阴为静，一动一静，心动有律，血归百脉，遍布周身。故脾胃散精之功有赖心动之助，人心动之，脾胃生化之血气精微循百脉而输布周身。“心主诸阳，又主阴血”，因此当邪实、或阳虚、或心阴不足都可导致心悸，“其痛分九种：曰食，必饱闷，噫败卵气，由食生冷，或食物过多也……”。可见根本原因乃脾虚，气血生化匮乏，心失荣养，心阴寒凝滞、心阳微血凝，另外脾胃气机升降失常，阳气不升，浊气上逆，痰阻虚里络脉所致。 2 心脾同治临床应用 心与脾关系密切，心悸的从脾治疗具有较好的理论基础。黄教授崇尚王道，重视脾土，很好的在临床中发展了东垣补土思想，从脾入手治疗心悸。脾为生痰之器，故脾虚致病多伴有痰湿，痰湿作为病理因素，又可治病，所以治本在于杜绝痰湿滋生之源，固宗气之旺盛，治标则当祛痰散结，配合调益气健脾，具体还从以下3方面入手。 2.1 健脾治本 党参、黄芪、白术、茯苓、川芎为《金匮要略》中补脾益气、调理气血、治疗胸痹之要药，治疗心悸也能取得较好的效果；归脾汤健脾补心养血，对于女性心悸者可有较好疗效，乃女子以血为用也，为使心经气血更好地运行补脾异常关键为根本。黄教授现代临床发现许多健脾治本的中药有抗心律失常作用，例如人参为非洋地黄强心中药，也可以改善氧代谢，清除自由基，抗氧化营养心肌而改善心律失常。黄芪等可以抗病毒，抗心律失常，保护心肌，较常用于心肌炎、心肌病的治疗。另外灵芝具有受体阻滞剂作用，对心舒张功能也有一定作用，也可以保护心肌改善预后。 2.2 祛痰治标 心悸的标实在痰浊，经方如《金匮要略》中治胸痹化痰浊多用枳实、薤白、桂枝、厚朴、橘皮、瓜蒌等，同样可用于心悸；痰浊常与阳虚相兼，可加附片、干姜温煦；若患者痰浊壅滞时间过长并逐渐发展为热象，则需要用中药黄连温胆汤来达到清热和祛痰的效果。黄教授经研究发现中药许多具有化痰功效的药物有洋地黄样作用如黄花类竹桃、葶苈子等。苓桂术甘汤为非洋地黄强心中药方剂，作用安全。 2.3 理气为辅 古代经方上通胸心阳常用辛温之品如桂枝、薤白等，胃失和降，上焦气机雍滞，升降失司，可至心悸加重，因此补脾化痰同时应和理气，宣畅气机。黄教授现代药理研究提示能调畅气机的中药中如红花、赤芍、川芎、前胡等，这些中药能减轻心肌细胞的钙超载，从而减少心肌的损害。另外可调理气机的中药如佛手、葛根等具有受体阻滞剂作用，能减慢心率、降低心肌氧耗改善心动过速及心律失常。甘松对心肌细胞钠通道有阻滞作用。行气的红景天、银杏、薤白可有改善心肌微循环及心肌细胞氧化代谢的作用。延胡索能延长心肌细胞动作电位，可用于治疗快速性心律失常。藿香、川朴、木香、丁香可抗感染，针对心肌炎、心内膜炎等导致的快速型心律失常可有协同作用。麻黄附子细辛汤本可提振阳气，黄教授现代药理发现其对受体有兴奋作用，应用于缓慢性心律失常有效。 3 病案举例 周某，女，64岁。在2018年4月17日住院，病因为心悸，发病时长为3个月，同时患有20年的高血压。缘患者20年前诊断为“高血压病3级”，2018年2月患者血压波动升高，服用西药降压药后自觉反复心悸心慌，胸闷，上腹胀满，同时患者感觉全身无力，呼吸困难，口渴感加重，怕风，睡眠一般，大小便正常。完善动态心电图提示频发室性早搏现象。2018年4月19日针对频发室性早搏行射频消融术，术后复查动态心电图仍提示频发室性早搏，患者仍心悸胸闷明显，心慌汗多，仍有时腹胀，口渴感加重，气短乏力，睡眠差，舌色暗淡、舌苔白，脉弦细。中医诊断为心脾两虚之心悸，心脾气血不足，拟通过补气、调养脾胃和心脏气血以及安神来治疗，处方：熟党参25g，茯神30g，山药、海螵蛸、灵芝、淫羊藿、炙甘草各15g，佩兰、砂仁(后下)、佛手、三七各10g，合欢花、香附(醋/制香)各20g，炒黄连、高良姜各5g，患者服药3 剂，术后心悸较前明显缓解，腹胀改善，气短症状改善明显，睡眠质量因病程较长仍未能改善，黄教授师则在上述药方的基础上用了大量的酸枣仁(先煎)50g，嘱出院后仍需要继续坚持服药。 按：本病例采用的治疗药方是在归脾汤药方的基础上加减黄教授的验方合成化裁而来的。患者心慌心悸、汗出，口干、气短，舌淡，苔薄白，心神不宁，时有上腹胀满，辨证为心脾两虚。治疗上可从生活方式调理、食疗、药物、外治法四个方面入手。中医上通常说当人感觉胃不舒服时，则会睡眠质量差，因此，黄教授一般会嘱咐患者要保持好的心情，调节不合理的饮食习惯，并坚持适当的运动。在运动方面，患者可进行普通的有氧运动来进行调理，如游泳、慢跑等。食疗方面可用人参、西洋参各2.5g煮水，晨起服用，可用佛手、莲子炖汤水饮用。心脾兼顾的陈皮花生可结合桔普茶健脾益气定悸降压。中药方面当治以健脾安神，改善心律失常为目标。党参补中，茯神、合欢花祛湿安神，山药健脾，海螵蛸制酸护胃，佩兰、砂仁化湿和胃，佛手、香附理气，高良姜温中止痛，三七活血通络能改善心系瘀血之怔忪，淫羊藿固护下焦、心脾肾同补，灵芝为补药，入心经，患者自汗体弱气短易于外感，同时可增强免疫之用，兼可安神补气养血，为点睛之药。而从西医的精准辩证角度出发，此方也共奏抗心律失常之效：人参抗氧化清除自由基保护心肌，三七对心肌细胞钠通道有阻滞作用，莲子、灵芝等对心舒张功能亦有一定作用，淫羊藿、佛手、灵芝、葛根等有受体阻滞剂作用，莲子、当归、三七等，对心肌细胞钠通道有阻滞作用，在中医辨证的基础上，多药精准论治使疗效更佳。另外外治法方面可以按压双侧耳门听宫听会，可刺激迷走神经，缓解阵发性的心动过速。经治疗患者获得相对满意的疗效，此以中医心脾二经入手辨证治疗结合中医药理精准选药施治的方法可以作为日后相关疾病治疗的参考依据。 |
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