与张煜医生商榷：不懂中医循证就不要乱说

张煜作为体制内医生，勇于与肿瘤领域存在的某些无证据医疗作斗争，我本来觉得他是一个难得的好医生。当然，现在我仍然觉得他还算靠谱。

近来他的一些言论非常出乎我的意料，我也能理解。

看了他在头条的最新文章《驳斥一些唯循证的西医医生对中医药双标的诋毁行为》后，我觉得有必要与他商榷一下。

我和张煜一样，也想通过“摆事实讲道理”告诉他，为什么我说他中医、循证双不懂。毕竟我们都是讲道理的人（以下中括号内是张煜的原话）。

【我最近得知国家甚至在《中医药法》纳入了禁止诋毁污蔑中医药的条文，似乎对这类医生的震慑作用都不大。我不知道国家为什么不辟谣，任由这种有害的论调胡乱流传】

看到这段话，我感到很惊讶，还有点背脊发冷。我想告诉张煜医生的是：

1、《中医药法》里并没有任何条款禁止质疑、批评、诋毁、污蔑中医药的条文；相反，有这一条，“任何组织或者个人不得对中医药作虚假、夸大宣传，不得冒用中医药名义牟取不正当利益。”

2、曾经有一个地方性的《北京中医药条例》在征求意见稿中有禁止诋毁、污蔑中医药的条款，引起了舆论大哗，最后正式文件中删除了这一条。请你思考一下，为什么？

3、中国法律中没有诋毁罪，只有相近的诽谤罪和侮辱罪，它们的侵权客体是自然人。你如果理解不了，我打一个比方：你可以随便说现代物理学是巫术伪科学连阴阳五行都不懂连经络都看不到，没有人会追究你诽谤或你说的诋毁罪，因为物理学不是该罪名的侵犯客体；但如果你说大物理学家杨振宁如何如何，他却可以告你诽谤或侮辱（他不告是他大度）。

4、中国法律不禁止任何人批评、质疑（你可能把它叫诋毁）任何科学门类，而科学正是在这种批评和质疑中不断进步的。中医和所有的科学门类一样，有足够的自信面对各种批评，不需要借法律来封住批评之口；如果真有这样的法律条文，中医就成了宗教。

所以，建议你：认真研读中医药法，延伸阅读刑法和宪法相关条款；有精力的话，读点中医典籍和中医史没坏处，看看清代尊经派大师陈修园和黄元御是怎么批评本草纲目的，那才叫“诋毁”呢！

【这些医生故意或无意的隐瞒了一个事实：III期临床试验因为需要大量的资金、人力和物力，本来就是用来解决最重要的医学问题，从没有用于解决医学中的小问题和不严重的症状，因为不值得也不需要。这就是医学现实。】

这一段话很露底。看来，张煜医生既不懂循证医学，也不懂III期临床试验。他以为循证医学就等于III期临床试验，而III期临床试验是为了解决大问题的，不解决小问题，因为太费钱了。

III期临床试验与临床问题大还是小无关，它是针对新药开发的，新药可以是解决大的临床问题，也可能只解决小的临床问题，比如止吐、通便等等。一个新药要上市，必须要经过体外实验、动物实验和一二三期临床试验，是为了确保它安全又有效，最大限度地对病人负责。

但是当然，很多临床问题的解决并不是非要通过三期临床试验。比如，手术前备皮是不是需要剃光毛？这个就不需要三期试验嘛，简单做个对照试验就行了，不需要剃光；针灸的镇痛作用如何？也不需要三期，做个双盲对照就行了......

我说明白了吗？

【这些医生隐瞒了第2个事实：现代医学本身并不要求药物尤其是缓解症状的药物必须具有III期临床试验结果才能应用，西药也是如此...打个比方，在最权威的NCCN指南，对于肿瘤患者合并的多种症状的处理，从来都不是要求必须使用哪些药物，因为没有III期临床试验对比孰优孰劣，通常是罗列数种，由临床医生自行选择，比如肿瘤患者出现便秘症状，就罗列了乳果糖、聚乙二醇4000等多种通便药物，哪有III期临床试验来验证何种通便药最好，医生选哪种都可以。】

这一段进一步证明了张煜医生误以为所谓循证医学就是指用药必须有III期临床试验结果。亲，循证医学从来就不是这个意思好吧！循证医学的意思是：我们的临床决策要建立在当前最佳证据的基础上，并且还要结合医生经验和患者价值。所谓当前最佳证据的含义是：面对某个临床问题，优先遵循多个随机对照双盲试验（RCT）的系统评价结果；其次遵循单个RCT；都没有的话，也不是不可以选择非随机对照试验、队列研究、描述性研究、病例系列、个案报道等等；最后，还有专家意见；实在什么证据都没有（这种情况几乎不可能），医生当然也可以依据自己的经验嘛。

所以，张煜批评的实际上是自己想象的错误的循证医学。就像某院士说循证指南都是国外保险公司搞出来的一样。

而他所说的很多对症治疗的药物没有循证证据（不是三期试验），也是想当然。凡指南（不包括某些指南，你懂的）推荐的所有药物都有最佳证据（不是三期试验哦），你不知道，只是因为你无知又不学习罢了。

我曾经谈过颅底骨折脑脊液漏的预防用抗菌药物问题，很多神经外科专家都说没有循证证据。但是，我经过艰苦的文献检索，在欧美指南中找到了基于RCT的最佳证据：早期用抗菌药物不能减少手术部位感染，因此不建议（更免谈长期使用）。

张煜以为NCCN指南中推荐的那些通便药物是随随便便罗列几个供医生随便选择的吗？当然不是了！此处留个作业：去找找通便药物的循证证据吧。

【这些医生因为不懂中医药，没有任何依据就拼命鼓吹中医药存在危险，理由是中药说明书标注不明，这也是可笑的理念，很多民众尤其是年轻人搞不清这一点，听了医生这种论调，真认为中医药写的副作用不明就是隐瞒风险。实际情况是非常多的中医药就是天然动植物提取的混合物，大多数的安全性很好，在几千年的流传和筛选中，毒性大的被淘汰了，近代又检验了一遍目前中药存在的毒副反应，又淘汰了一批，比如龙胆泻肝丸。现存中医的汤药和中成药基本上都是能在自然界找到的有一定疗效且安全性极高的药物。基本上没有非常明确的副作用，或者很少见，我个人觉得最大的副作用是难喝。】

咦，说的好像张煜自己懂中医药一样。我看张煜医生对中成药现状及相关政策既不懂也不愿意花功夫去学习了解。说明书标注不良反应尚不明确，并不是隐瞒风险，而是有相关政策规定：“应当实事求是地详细列出该药品不良反应。并按不良反应的严重程度、发生的频率或症状的系统性列出。尚不清楚有无不良反应的，可在该项下以'尚不明确’来表述。”（《关于印发中药、天然药物处方药说明书格式内容书写要求及撰写指导原则的通知》（国食药监注[2006]283号）张煜看懂没有？是因为以前有相当数量（你去查）中成药上市前没有做三期临床试验，不清楚有没有不良反应，懂吗？

天真以为现存中成药都是大浪淘沙下来的安全性极高的基本没有非常明确的副作用，这简直不像是一个专业医生说出来的话。关于中成药的掺加西药、重金属和毒素残留、远期致癌、中药注射剂严重过敏反应等等，建议强化学习，至少去看看国家药监局的官网药物不良反应的定期通报，好好充下电，不然，你与陆医生没有区别。

【我是肿瘤科医生，不主张用中医药治疗肿瘤，从不是担心副反应。我不主张是因为中医药无法起效，无法控制肿瘤。】

张煜医生这就是你的不对了，你个浓眉大眼的，你居然说中医药对肿瘤无效，你确定这不是你所说的诋毁中医药？

作为老中医，我要严肃地告诉你，中医药不仅能治疗肿瘤，而且还有优势！国家中医药管理局曾经发布过95个中医优势病种的中医临床路径和中医诊疗方案(2018年版)，其中就有老年白血病和其他几种实体瘤（建议你好好学习一下）。你凭什么说中医药对肿瘤无效？你这不是“诋毁”是什么？哼！

中国也有无数的中医肿瘤科，依你说无效的话，岂不都是骗子？著名的哈医大一院曾经发明过砒霜治白血病（饶毅评为20世纪中国生物医学八大成果之一）的中医科，在张亭栋教授的带领下，成为国家级中医肿瘤重点专科建设单位，你是在“诋毁”他们在用无效的中医药治疗肿瘤吗？

【由于医学的复杂性，西医对于目前很多的疾病和症状存在局限性，也就是无能为力。这种情况太多了，很多患者具备的症状，西医无法诊断，无法归类，当然没有治疗。这种情况做什么临床试验，请问西医诊断都不清楚，那拿什么做临床试验。按照这些唯循证的医生的理念，就是这种情况不应该治疗，让患者自生自灭，等着就行。】

看来张煜医生虽然行医多年，很多简单道理还没有搞明白。并非每一个医生都是豪斯医生，医生永远会碰到诊断不清楚的病症，可是，你诊断不出来，并不等于西医诊断不出来。是你的水平太低而已。此其一。

如果你真的发现有某种症状或某几种症状让所有的西医都无法诊断无法归类，恭喜你，你发现了一个可以你的名字命名的新的疾病，你可以名垂医学史了。

即使暂时没有诊断明确，也不等于没有对症治疗，必须让病人自生自灭。更不等于对症治疗的都没有最佳证据。再次强调，最佳证据不等于临床试验哦。

脑子这么混乱，说明确实不懂什么叫循证医学。

【我们临床见过很多肿瘤患者有心悸、盗汗、口腔溃疡、水肿、面瘫、食欲下降等情况，使用西药难以好转的，用了中药确实明显好转了。

再随便举几个例子：比如口炎清颗粒治疗口腔溃疡，北大口腔医院的专业医生都觉得效果不错，比如通便灵胶囊治疗便秘，比如马应龙麝香痔疮膏，很显然有效。我们医院也有自制的多种中药，比如卖的最火的一种叫当红创伤乳膏，治疗软组织损伤和肩周炎之类，很多医生和家属在用，也觉得效果不错。】

这一段（来自微博）表明张煜医生确实完全不懂循证医学，更不懂医学史。如果见过、用过、感觉有效就说明有效，那你举的例子太少了。本草纲目里至少有一万个效如桴鼓效验如神的例子，西方放血疗法也有几千年的效验如神的历史。就连我，也有很多独特的亲历效验呢。比如有一次重感冒，我换了一块新肥皂洗澡，结果立竿见影地好了，后来试了很多次，效验如神！所以我就喜欢用这种肥皂。你别问我是什么肥皂，我不会告诉你的。

我想告诉张煜医生的是，循证医学其实就是为了颠覆这种感觉有效而产生的，去了解下医学史吧。

【结论就是：有些医生，尤其是微博的医生滥用循证医学理念，对医学真实存在的客观现状视而不见，采用各种偷换概念的方式大肆宣传错误的歧视中医药的思想。这就是赤裸裸的双标医生的行为。他们对中医是毫不掩饰的敌视，根本没有客观的看待，欠缺一位医生该有的素质。（你们不支持中医我不在乎，诋毁就不对了，还要贬低和你们持有不同意见的医生，还是那句话，你们算老几?）你们应该做的，是反思自己的行为和道歉，这么明显的偏见而不自知，呵呵！】

呵呵，这段话是对着镜子说出来的吗？

如上所述，滥用乃至错用循证医学理念的难道不正是张煜医生自己吗？而赤裸裸宣称中医药对肿瘤无效，更是肆无忌惮的错误的歧视中医药的思想！

张煜医生，你才真的欠中医一个道歉，欠自己一个反思。

你更欠现代医学的一个道歉，因为你对不起你所受到的教育。当然，现代医学比较宽容大度，会原谅你的。

你也许会说，哼，你算老几？

这话说对了，大家半斤八两，都不算老几，所以啊，我这不是和你商榷吗？