氣血不足，陽虛寒凝——談桂枝去芍藥加麻辛附子湯(精彩講座）

Kimtsai 2022-01-21

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I導讀：本文是經典基礎紮實，又臨床經驗豐富的李寧寧大夫的一篇講座，介紹了她臨床擅長應用的桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，看李大夫是如何層層疊進地分析出「氣血不足，陽虛寒凝」的方義，又是如何在具體病例中用這麼一個小方子化腐朽為神奇的呢？（編輯/王超）

桂枝去芍藥加麻辛附子湯理論解析及臨床應用

作者/李寧寧

桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，源自於《金匱要略》水氣篇，用於「氣分，心下堅，大如盤，邊入旋盤，水飲所作」之水氣病，然臨證抓本方之病機，可廣泛用於多種疾病。這裡，跟大家分享下桂枝去芍藥加麻辛附子的理論解析及臨床應用。

一、桂枝去芍藥加麻辛附子湯的理論解析

「氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯主之。

桂枝三兩生薑三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃細辛各二兩附子一枚炮

上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取兩升，分溫三服，當汗出，如蟲行皮中，即愈。」

張仲景在這裡提到了氣分，什麼是氣分呢？我們來看下面的條文：

師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。跗陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷，手足逆冷，則榮衛不利；榮衛不利，則腹滿腸鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛俱勞；陽氣不通，則身冷，陰氣不通，即骨疼；陽前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散；實則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分。

短短一個條文，就把該方的病機，臨床症狀描述的很清楚。

其實我覺的上面這兩個條文應該是一個條文，下面的條文解釋了上面這個條文的病機，只是為了講解，我也把它分開了。

我們先來看條文，仲景方的病機，還是要在仲景書里尋找答案，寸口脈遲而澀，什麼是遲脈，平人之脈一息四至，脈不足四至的稱為遲脈，寒主什麼？主收引，主凝滯，故而出現遲脈。

除了出現遲脈，它還出現了澀脈，「澀為血不足」，血虛故而出現澀脈。跗陽脈微而遲，讀《傷寒論·序》我們就知道，仲景非常重視跗陽的，「人迎跗陽，三部不參，動數發息，不滿五十」就提到了跗陽脈，跗陽脈候什麼？候的是胃氣，跗陽脈微而遲，說明此人有胃氣不足，提醒我們此人不耐發散！

仲景書里很多通過脈象，來給我們闡發一種病機，這裡我們可以看到，病人不僅有陽虛寒凝的狀態，還有氣血不足的情況，「寒氣不足，則手足逆冷，手足逆冷，則榮衛不利」。

我們讀傷寒論原文，應該把這種條文看作一個具體立體的人在我們面前，因為陽虛寒凝，陽氣不達四末，病人出現手足逆冷的狀態，營行脈中，衛行脈外，氣血周流不暢，進而出現營衛不利，髒寒生滿病，病人表現為腹滿腸鳴，氣轉膀胱，則會出現膀胱氣化不利的表現。

「陽氣不通，則身冷，陰氣不通，即骨疼」，這比較好理解，關鍵是這個」陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁」，前通是什麼意思呢？有的醫家認為應該是不通，但是我覺得應該是陰陽失調的一種描述，因為後面有說」陰陽相得，其氣乃行」，是相對照的！

關於」痹不仁」的這個情況有這樣一個醫案：

今年4月份我接診的一個患者，這個病人20多年前呢，開始出現乏力、四肢無力，拿東西的時候手軟弱無力，然後四肢都是僵硬，水腫的狀態，特別的僵硬，剛開始的時候呢，還能走路，後來慢慢的一步步的發展的不能走路，坐上了輪椅。

我接診的時候是什麼情況呢？她的腰和脖子也已經非常僵硬了，家人伺候起來非常困難，那我摸她的脈是一種什麼脈象呢？沉緊脈，她還跟我說她剛開始得病的時候每天都昏昏欲睡，這是什麼病？這是少陰病啊！一開始用麻黃附子細辛湯溫陽散寒就可以了，但是日久天長，又出現了氣血不足，所以我給開的是桂枝去芍藥加麻附辛。

後來病人服用中藥以後身體有了明顯好轉，下肢不再僵硬、水腫，身體慢慢的柔軟了，雖然還不能獨立行走，家人攙扶著已經不太吃力了，我告訴她用兩年的時間去恢復，畢竟冰凍三尺，非一日之寒！

就這樣一個病，她一直坐了幾十年輪椅也沒有查出什麼病，花了很多錢，北京上海都去了，最權威的醫院也沒有查出她是什麼病，反覆治療沒有任何效果，幾十年只能在輪椅上度過，這對這個患者，對她這個家庭是一個滅絕性的災難啊！如果她早點遇到一個讀經典，中醫基本功深厚的大夫，我想結果肯定不一樣！

所以我們學中醫一定要重視經典，仲景書描寫的字字都是臨床實際，無半句虛言，我們一定要多讀，常讀，每讀一次，都會有不同的收穫！

總結起來，氣分是指的氣血不足，陽虛寒凝，氣機不暢的一種狀態，是對病機的概括！那要如何治療呢？用桂枝去芍加麻附辛，溫補氣血，托透寒邪，使得本方補中有散，散中有補，即能散寒開閉，又能振奮真陽，輸轉氣機，共奏「陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散」之功！

下一個問題，為什麼要去芍藥？

「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。

太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。」

通過上面的條文我們知道，芍藥陰柔，性酸，緩急止痛，是收的，這裡我們是要發散寒邪，輸轉氣機，所以要去掉芍藥。那為什麼是桂枝去芍藥呢？我曾經反覆思考這個問題，為什麼不是麻黃湯加麻附辛？或者直接用麻附辛？單刀直入，不是更好？

關於這個問題，還要回到上面的條文，脈象是澀的、微的，所以病人有氣血不足的表現，表實證為麻黃湯，表虛證有桂枝湯，兩者兼有還可以有桂枝麻黃各半湯，那本身氣血不足，又有陽虛受寒的表現，是不是可以用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯？桂枝湯外證得之調營衛，內證得之化氣和陰陽，既可發散不太過，又與整體的藥勢相符！這樣一來，為什麼是桂枝湯去芍藥加麻黃細辛附子湯，就有了答案！

每每讀到這裡，我都讚嘆佩服仲景治病的豪邁大氣，用桂枝去芍藥湯照顧病人氣血不足的狀態，用麻黃細辛散外寒，用附子溫里陽，乾淨利索，不拖泥帶水！使得人體大氣重新恢復正常運轉，陰陽協調。

所以說，仲景組方真的很精妙，每一個藥的加減，都有它的意義，大家都知道，《傷寒論》裡有桂枝去芍藥湯，有桂枝加芍藥湯，有桂枝加葛根湯，有桂枝加附子湯，每一個藥的加減都有它背後的病機，不是我們可以隨意加減的，牽一髮而動全身，經方，不是單純的藥物堆砌，更像是一個個陣法，不可隨意變動！

記得有次我治療一個胸痹的病人，辨證為血虛寒厥，處方當歸四逆加吳茱萸生薑附子湯，但病人服用一周，沒有效果，是哪裡出了問題呢？我們還要從原文中尋找答案，《傷寒論》裡的當歸四逆湯加吳茱萸生薑湯，是用清酒煮的，而我只交代病人用水煎，所以第二周的時候我囑咐病人加黃酒二兩，胸痛明顯的緩解了！

還有個小便頻數的病人，我用防己黃芪湯，效果挺好，第二次呢？我想加個金櫻子15g 吧，縮尿止遺，效果應該會更好吧？結果呢？適得其反，小便頻數又恢復到從前了，我又讓患者把金櫻子挑了出來，這才有效！所以說真的不能隨意加減！

如何理解「心下堅，大如盤，邊如旋杯」？

典型的「心下堅，大如盤」，我曾經就遇到一個，這是一個類風濕的病人，渾身關節疼痛，還有什麼表現呢？「心口像扣了一個盤子」，我一聽，還真有人這樣描述，醫聖張仲景真的是深入到臨床的！她這個病怎麼得的呢？說是啊，十幾年前，跟家人生氣了，然後奪門而出，當時天氣冷，後來就覺得胃裡像扣了個盤子，但是這種典型的「心下堅，大如盤」，畢竟是少數，我們如果只用這一種情況，那這個方子的範圍很小了，我們要發散思維！

《黃帝內經》裡有一段話:

「天氣，清淨光明者也，藏德不止，故不下也。天明則日月不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明，雲霧不精，則上應白露不下，交通不表，萬物命故不施，不施則名木多死。」

自然界是個大宇宙，人體就是個小宇宙，天氣清朗，萬物生長有序，當自然界陽氣被扼，烏雲密布，就會出現日月灰暗，陰霾邪氣侵害山川，大地昏蒙不明，雲霧瀰漫，萬物生命不能延綿。人體也是一樣，內有氣血不足，陽氣虛弱，又感受了寒邪，內外交困，則變相叢生。

這種狀態可以出現什麼疾病？氣血不足，陽虛感寒，會不會外感咳嗽？會不會發熱？陽虛寒凝日久，氣血不通會不會有乳腺增生？子宮肌瘤？卵巢囊腫？肝腎囊腫？會不會出現腫瘤？寒主收引，主凝滯，寒氣束縛，血管壓力增大，會不會導致高血壓？寒主疼痛，可不可以導致類風濕？頸椎病？腰痛？等等等等，可以治療的病太多了，我們不能一一列舉，我們還是要抓住病人本身氣血不足，陽虛寒凝這個病機，那這個方子可以用的範圍就太廣了！

下面，我會舉一些具體的醫案，具體講一講本方的應用。

二、應用舉例

1.咳嗽

王某，男，42歲，南陽市人，2019年1月7日初診。

主訴：咳嗽4月余。

患者四個月前受涼出現咳嗽，反覆不愈，見涼氣咳嗽明顯，有痰，面色暗，怕冷，舌質淡紅苔白，脈象沉細緊。患者雖咳嗽四月之久但脈象沉緊，表明仍有外寒未解，怕冷，面色暗，證當為陰證。麻黃附子細辛湯溫陽散寒，但是患者脈象細緊，說明氣血不足，恐不耐發散，故用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，溫補氣血，托透寒邪，驅邪而不傷正。

桂枝15克，生麻黃6克，黑附片15克，炙甘草10克，細辛6克。七副，水煎服，日一副。久煎一個小時。

患者服藥後咳嗽消失。因有腎結石，平素怕冷，需進一步調理體質，故守上方加乾薑10克，續服。

2.胸椎囊腫

患者發現胸椎囊腫2年，平素怕冷怕風，體瘦，面黃，對冷空氣敏感，風吹身體則身體疼痛，前胸憋悶，刺痛，納可，大小便可，舌質淡紅苔白脈細滑。

「胸為陽位似天空，陰霾蔽不通。」患者胸中陽氣不足，不能溫煦，故而出現胸悶刺痛。怕冷怕風，對冷空氣敏感，風吹則身體疼痛，此有外寒束縛之表現。外有寒邪，內在陽氣又不足，陽虛寒凝日久，胸中氣機不暢，故而出現胸椎囊腫。「陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。」故處方桂麻辛合腎著湯，患者服藥後怕冷明顯好轉，對冷空氣不再敏感，胸痛消失。自覺服藥後身體非常舒適，因去外地，要求續服20副。

患者服用本方共兩個月，身體狀況明顯改善。桂枝去芍加麻附辛補中有散，散中有補，即能散寒開閉，又能振奮真陽！可見本方只要辨證精準，雖長期服用，亦無傷正之弊。

3.胃脹

丁某女 32歲周口市人。2018年12月20日初診。

患者胃部不適四月余。自覺胃部痞滿，納少，食多者不適，平素怕冷，大便兩次每天，溏便，體瘦，小便可，舌質紅淡苔白膩脈沉細。

「察色按脈，先別陰陽。」患者平素怕冷，脈象沉細，舌淡紅苔白膩。首先辨為陰證。陽虛寒凝，氣血不通，則出現心下痞滿。故當溫補氣血，溫陽散寒，氣機通暢，則胃部脹滿自消，處方為桂枝去芍藥加麻附辛加乾薑。

桂枝15克，生麻黃6克，黑附片15克，炙甘草10克，細辛6克，乾薑15g。七副，水煎服，日一副，久煎一個小時。

2019年1月4日，患者服藥後，心下痞滿明顯好轉，納可，大小便可。守上方加腎著湯續服十副。

2019年1月22日，患者服藥後胃部不適已不明顯，余無明顯不適，為鞏固療效，守方續服15副。

4.高血壓

李某，女，35歲，2018年12月16日初診。

患者發現高血壓2年余，服降壓藥降壓不明顯，血壓常在150-190/100-120mmHg，門診測血壓150/100mmHg。乏力，頭蒙，口苦，口黏，大便1-2天/次，小便可，項強，月經推遲，舌質紅淡苔白脈澀。

處方：柴胡18克，黃芩10克，清半夏12克，黨參10克，桂枝15克，生白芍15克，葛根30克，生薑6片，大棗3個為引。七副，水煎服，日一副。

二診：2018年12月23日。患者服藥後，仍血壓高，BP：150/115mmHg。口苦，口黏，煩躁，項強，眠差，大小便可，舌質紅淡苔白脈澀。處方柴胡加龍骨牡蠣湯七副。

三診：2019年1月4日。患者服藥後，仍頭暈頭蒙，口苦，失眠。外感兩天，測血壓190/150mmHg。眼睛不適，大小便可。患者自述每天晚上血壓高最嚴重，高壓常在180-190mmHg。舌質紅淡苔白膩脈澀。日為陽，夜為陰。患者晚上血壓高加重，加之感受外邪，寒氣束縛，則血壓升高。故處方桂枝去芍藥加麻附辛。

桂枝15克，炙甘草10克，生麻黃8克，細辛6克，黑附片15克，生薑6片，大棗3個為引。五副，水煎服，日一副。

四診：2019年1月9日。患者服藥後頭蒙減輕，血壓降低，大小便可，舌質紅淡苔白脈澀，效不更方，守方加乾薑，15克，續服五副。

五診：2019年1月14日。患者服藥後頭蒙續見好轉，測血壓140/100mmHg，納可，大小便可，眼癢，舌質紅淡苔白脈澀，守上方續服五副。

初診患者，迷惑於口苦項強之表象，辨證為少陽太陽合病而效微，後細辨知患者夜間血壓最高，當為陰證，加之外感，陽虛寒凝，血管壓力增強，血壓亦會升高，故趁勢溫陽散寒，驅邪外出，處方桂枝去芍藥加麻附辛而效佳。

5.閉經

蔡某，女，南陽市人，2018年11月9日初診。

主訴：月經不調一年余。

患者生產後3年，孩子一歲八個月始來月經，月經不規律，數月一次，現月經已半年未至，說話有鼻音，怕冷，下肢發涼，大便2-3次每天，不成形，小便可，舌質紅淡苔白膩脈澀。

處方：桂枝15g，炙甘草10g，生麻黃6g，細辛5g，黑附片12g，乾薑15g，茯苓20g，生白朮15g，生薑6片，大棗3個（切）為引，七副。水煎一個小時，日一副，分兩次早中飯後溫服。（因麻黃有一定的提神作用，一部分人服後會影響睡眠，故而晚上不服用。）

2018年11月21日：患者訴藥服4天月經至，經量可，下肢發涼好轉，納可，大小便可，舌質紅淡苔白脈澀。守方續服7副。

上方桂枝去芍藥加麻附辛合腎著湯，似與月經不調風馬牛不相及，其治療月經病的機理在哪裡？

我們先看為什麼會有月經不調？婦人病從何而來？

婦人病，因虛、積冷、結氣，一句話道出了婦人病的發病原因。

虛：男性剛強，女性柔弱，男子為陽，女子為陰，故而女子天性比較柔弱，又加之經帶胎產的生理特徵，更易出現氣血虛衰。

積冷：嗜食寒涼、熬夜、形少衣單、觸露寒濕，導致寒氣一點點在身體內堆積，久而久之積寒不去，就是所謂的積冷。

結氣：憂鬱惱怒，則氣結不散。肝主沖任，肝氣調達，藏血充足，方可任通沖盛，經水自調。

我們再來看上面的女性，生產後一年零八個月月經始至，且不規律，本次已半年未至，可見氣血虛衰，那要補血嗎？四物湯？

我們接著分析，除了氣血虛，患者怕冷，下肢發涼，則是陽虛的表現。說話鼻音囔囔的，顯然是有外寒！這樣一種情況直接補血是沒用的，怎麼處方？

寸口脈，反映出病機為氣血俱虛之人，又感受了寒氣，進而出現了一系列的病症：手腳逆冷、身疼痛、麻痹不仁、遺矢無度等等，仲景這裡只是給我們舉了幾個例子，可能還有月經不調、乳房脹痛、皮膚病、腎囊腫、高血壓等等，只要我們的病機符合，那如何治療呢？

「大氣一轉，其氣乃散」：在外用辛散的麻黃桂枝托透寒邪，在內用辛溫的附子細辛給予動力，溫補陽氣，調暢氣機，使邪去正安，人自安和。

為什麼要用腎著湯呢？溫補脾土，加強溫補之力！

這樣大家能理解開篇的處方為什麼能治療月經不調了吧？

6.乏力

張某，男，63歲，2018年11月12日初診。

患者有肺氣腫病史，氣喘，見涼者咳嗽，乏力，胃反酸，流口水，腳心熱。天熱亦無汗，面色暗濁，眼袋大，大便一次每天，小便可，舌質淡紅苔白脈滑。「陽氣者，精則養神，柔則養筋。」人體的陽氣充足，則精力充沛，骨正筋柔。陽氣不足，內生寒濕，濕氣重濁，故而乏力。所以患者才有乏力、流口水、反酸等一系列陰寒占主導的問題。故患者雖問題頗多，但根本問題在於陽虛水飲。故處方真武湯去芍藥加乾薑。

黑附片12克，乾薑15克，茯苓20克，生白朮15g，生薑8片為引。十二副，水煎服，日一副，久煎一小時。

2018年12月1日複診。患者服藥後乏力好轉，流口水消失，氣喘減輕，但仍嗜睡，面色暗，大便一次每天，小便可。舌質淡紅苔白脈弦緊。「少陰之為病，脈微細，但欲寐也。」真武湯溫陽化飲，但散寒之力不足。患者服藥後仍覺嗜睡，脈象弦緊。此為陽氣鬱閉，不得伸張，故處方桂枝去芍藥加麻附辛加乾薑。

桂枝15克，炙甘草10克，生麻黃8克，細辛6克，黑附片15g，生薑6片，大棗3個為引。十二副，水煎服，日一副。

2019年1月4日，患者服藥後效佳，精神明顯好轉，腳心熱、氣喘亦不顯，納可，大小便可，舌質淡紅，苔白脈弦緊。守上方加茯苓20g、生白朮15克。

正如上篇理論解析的文章提到的，氣血不足，陽虛感寒，會不會外感咳嗽？會不會發熱？陽虛寒凝日久，氣血不通會不會有乳腺增生？子宮肌瘤？卵巢囊腫？肝腎囊腫？會不會出現腫瘤？寒主收引，主凝滯，寒氣束縛，血管壓力增大，會不會導致高血壓？寒主疼痛，可不可以導致類風濕？頸椎病？腰痛？等等等等，可以治療的病太多了，我這裡只是列舉了幾個醫案，我們還是要抓住病人本身氣血不足，陽虛寒凝這個病機。