【原】枕神经痛的诊断和治疗

【概述】

枕神经痛是指后头部枕大神经和枕小神经分布区的疼痛。后枕部和颈部的感觉是由第1、2、3对颈神经支配，第2颈神经后支构成枕大神经，自乳突和第1颈椎后面中点连线的正中处由深组织浅出，分布于后枕部相当于两侧外耳道经头颈连线以后的部分。第3颈神经前支构成枕小神经、耳大神经。枕小神经主要分布于耳廓上部和枕外侧的皮肤，耳大神经主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺表面及下颌角。当三条神经受累时，可引起后枕部和颈部疼痛，并常以神经痛形式出现。因第1颈神经后根一般发育很小，故上颈段脊神经疾病引起的后枕及颈部疼痛统称称为枕神经痛。

本病大多发生于成年人，一部分患者有较明确的病因：

1．某些疾病如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受凉受潮后，可引起枕神经发生炎症病变而引起疼痛。

2．大多是由于局部或全身疾病引起的枕神经水肿、变性或脱髓鞘病变而导致枕神经痛。

(1)颈椎疾病：是较常见的原因，可能与增生的骨质压迫上颈段神经有关，上颈椎结核、类风湿脊椎炎或转移癌偶尔也可引起。

(2)椎管疾病：上颈段脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症等可引起颈枕部疼痛。

(3)寰枕部畸形：颅底陷入症、寰枕关节融合、上颈椎椎体分隔不全、枕大孔狭窄等，主要是对上颈段脊神经等压迫牵扯所致。

(4)颅后窝病变：如颅后窝肿瘤、颅后窝蛛网膜炎等亦可引起枕部及颈部疼痛。

(5)损伤：枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢椎半脱位、颈椎及颈部软组织损伤等。

(6)全身性疾病：糖尿病、风湿病、疟疾、尿毒症、动脉硬化、有机磷中毒、长期饮酒等可引起枕神经退行病变。

枕大神经痛除了直接病因外，诱发因素也是非常多，包括焦虑、失眠、感冒、过度疲劳、发热等，这些都可使其症状加重。所以在治疗上面，最重要的是根据不同的病因，进行相对应的治疗。当原发病得到治愈，枕大神经痛人症状也会因此改善；同时应避免这些诱发因素。另外，对症治疗方面，主要是给予止疼、镇静、营养神经、改善血液循环的治疗。

临床表现

枕神经痛是枕骨下和后头部的疼痛，也可自发性也可因头颈部的动作、喷嚏、咳嗽等而诱发，发作时患者常保持头部不动，呈轻度前倾和侧倾。疼痛常为持续性，也可阵发性加剧，但在发作间歇期枕部可有钝痛。疼痛始自枕骨下区，向后头皮放射，可因压迫枕神经而加剧。疼痛严重时可伴有眼球后痛。可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛的自律症状。相当一部贫肌紧张头痛患者的头痛也位于相似的区域。检查时可找到枕神经的压痛点。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点（风池穴），枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后上缘（翳明穴：在翳风穴后1寸处）。当按压这些部位时，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛并可沿着神经分布扩散。枕部的皮肤常有感觉减退或触摸感疼痛。

诊断要点

枕神经痛的诊断要点如下：

  1．患者具有上述的疼痛特征。

  2．神经支配区痛觉减退。

  3．检查时，在所累及神经和同侧第2、3颈椎横突处有压痛及放射痛。

  4．头颈部动作可为诱因。

  5．枕神经阻滞后疼痛消失。

  枕神经必须与源于寰枢椎关节或上椎突关节，或从颈肌附着点的扳机点所致的枕部疼痛相鉴别。

治疗方案及原则

（一）病因治疗

    对于有结构损害基础的患者，应尽可能进行病因治疗，如手术切除肿瘤和解除压迫，针对流感各种感染进行治疗等。

    

（二）药物治疗

    1．镇痛药物如卡马西平、布洛芬、苯妥英钠等。

    2．神经营养剂大量B族维生素，特别是维生素B12具有镇痛作用。

    3．肾上腺皮质激素。

    4.改善微循环治疗：可选用银杏叶提取物滴剂治疗，以起到活血化瘀、改善血液循环、扩张血管的作用。

（三）中医治疗

    常用穴位有风池、翳明、后溪、合谷、外关、太冲、昆仑等。

    1、中医辨证论治当通络止痛，药物为：三七3克，红花10克，桃仁10克，川断12克，丹参20克，川芎10克，白芷15克，葛根30克，菊花10克，元胡10克。 　　
    2、针灸：  辨证选穴 : 
    (1)主穴 :天柱、风池、翳明、 　　
    (2)配穴 :外感风邪 ,取合谷、外关 ;肝阳上亢 ,取肝俞、太冲、太溪 ; 　　
    痰浊内阻 ,取脾俞、胃俞、丰隆 ; 　　
    瘀血阻滞 ,取膈俞、合谷、三阴交。 　　
    操作方法 : 　　
    病人取俯卧位 ,踝部垫枕； 　　
    主穴取患侧 ,配穴取双侧。用30号1～2寸毫针 ,穴位常规消毒。天柱穴采用齐刺法 ,先向前方直刺一针,深度0. 5～1寸 ,得气后用平补平泻法。然后在天柱穴上、下方0.5寸各刺一针,针刺方向向第一针针尖,得气后留针,并加用Ｇ-6805电针仪,连续波。余穴常规针刺 ,视虚实决定补泻。每次治疗30分钟 ,每天1次,6次为一疗程。每个疗程间间隔1天。。 　　
    3、推拿：患者坐位，头稍向前倾，使项部充分显露，医者先以拇指沿督脉自风府、哑门至大椎反复按揉，再沿脊柱两侧按揉天柱、大杼的疼痛区及肩中俞、肩外俞、天宗等穴的分布区，再在患臂背侧下缘和背侧上缘部位施用法并按揉手三里。

（四）神经阻滞治疗

    一般治疗无效者，可行局部神经阻滞疗法。

枕神经阻滞术完全依照《临床诊疗规范·疼痛学分册》的标准规范操作。 　　
    （1）体位：患者坐位，面对治疗床，头稍前倾，双肘部支撑在治疗床上，患者下颏尽量接近自己前胸。
    （2）定点：确定乳突后缘与颈二棘突连线中点向上1cm，在此可能触及枕动脉，此为枕大神经阻滞点，在此点向外侧2.5cm处，为枕小神经穿刺点。 　　
    （3）无需注射局麻皮丘，用3.5cm长，7号短针垂直进针，直至触及枕骨。 　　
    （4）充分回吸无血后,注射1%利多卡因或除痛液5～6ml，按压针孔3～5min，不出血后即可。 　　
    疗程：7天治疗1次，1次为1个疗程。

    

（五）针刀治疗

（1）体位：

患者俯卧位，下颌伸出床缘外并尽量内收，充分暴露术野。外科手术常规备皮。

（2）定点：

于枕外隆突之下，枕骨上、下项线之间，后正中线旁开约2.5cm和5cm处寻找压痛点，往往可以触及枕大神经和枕小神经，在距神经干内侧约1～2mm处最痛点定点。

（3）定向：

针刀刀口线与人体纵轴平行，和枕大神经、枕小神经走行方向一致；针体垂直于枕骨骨面。

（4）注意事项：

①枕动脉与枕大神经相伴行，但枕动脉走行在枕大神经外侧。在触诊枕大神经卡压点时，往往可以触及枕动脉，所以在松解枕大神经的卡压时，左手拇指应将枕动脉推挤到指甲缘的外侧，针刀再沿指甲缘刺入，这样可以有效避免伤及枕动脉。②针刀松解枕大神经、枕小神经的卡压时，一定要注意患者反应，如有剧痛或沿枕神经方向的触电感时，应改换针刀刀口位置再行操作。