大师亲传：如何做心外膜室速消融？

前言

在20世纪90年代，为了治疗由南美洲锥虫心肌病引起的室性心律失常，Sosa教授等人开发了干性心包穿刺技术，从此干性心包穿刺成为复杂导管消融的常规手段。在这篇综述中，作者讨论了心外膜室性心动过速(VT)消融，以及潜在并发症的处理，文章发表在《Heart Rhythm》杂志上，值得大家学习和借鉴。

何时选择心外膜标测

许多疾病都容易产生心外膜瘢痕(例如致心律失常性右室心肌病、心尖肥厚性心肌病、南美洲锥虫病、非缺血性扩张性心肌病)，在这些情况下心外膜消融可改善预后。在心外膜消融前需要首先考虑心内膜消融，因为即使存在致心律失常心外膜基质的情况下，心内膜消融有时也能成功。其次一部分存在致心律失常心外膜基质患者可能存在希浦系统和传导系统相关的室性心律失常，只能通过心内膜消融治疗。心内膜激动标测和单极电压标测结合通常能够识别“罪魁祸首”，即使不能行心内膜消融，这些信息也可以指导电生理医生更有效地进行心外膜消融。

心外膜入路前准备

心外膜消融成功的一个关键是配套的医疗资源。手术并发症可能需要心包穿刺引流，需要确保交叉匹配的血液、现场心脏外科手术和血液回收设备。术中持续心包腔监测是十分必要的，需要使用心腔内超声心动图。对于心外膜入路出现并发症风险较大的患者，如有严重肥胖、严重漏斗胸或既往心脏手术病史患者，可以考虑外科手术心外膜入路。在临床实践中，我们不对既往有冠状动脉搭桥手术史的患者行经皮心外膜入路，主要是因为担心增加出血和旁路潜在损伤的风险。

术前影像

心脏影像技术如心脏磁共振成像，可能有助于确定致心律失常基质的位置，判断是否需要行心外膜消融。穿刺的主要并发症可归因于穿刺过程中其他结构的损伤，包括胸壁血管、胸膜腔、膈肌和膈下结构等。术前影像检查可以识别解剖结构，如漏斗胸或轻度肝肿大，可能会增加损伤的可能性。行冠脉CTA确定冠状动脉的走行，测量剑突到乳内血管的距离，可以避免血管的损伤(图1)。如果存在明显的心包增厚或钙化，则不能行经皮心包腔穿刺。

图1：心外膜消融的术前CT识别心外膜入路的解剖结构。A：患者A的解剖结构可行前入路或下入路。左侧乳内动脉位于剑突外侧约2cm处。B：患者B轻度漏斗胸，肝左叶突出，下入路有损伤内脏的风险。

抗凝管理

心外膜消融术前停口服抗凝药物，不常规停抗血小板药物，临床实践中要根据具体情况决定。心外膜消融的静脉抗凝管理有3种选择:（1）停止抗凝治疗至到完成心包腔穿刺且无出血(右室消融手术可行)，（2）左室心内膜标测后，逆转抗凝再行心外膜入路，（3）心外膜入路过程中持续抗凝。回顾性研究结果表明，在心外膜入路过程中逆转抗凝或继续抗凝，发生大出血的风险没有显著差异。我们常规方法是左室心内膜标测后，用鱼精蛋白逆转肝素抗凝，然后行心外膜入路。没有心包腔出血的证据，如果需要进一步行心内膜标测或消融，可以再次开始抗凝。如果担心穿刺进入心腔，应立即重新检测ACT，并重复给予鱼精蛋白，直至抗凝完全逆转(ACT＜190秒)。心外膜消融术后，通常在术后8-12小时开始肝素抗凝，如果次日没有心包腔积液，则更换口服抗凝药物。

麻醉注意事项

通常在清醒镇静下进行室性心律失常消融，以避免麻醉对心律失常发作的抑制。在进行心外膜标测和消融前，转换为全身麻醉，但是尽可能避免使用麻醉气体。全身麻醉有助于卒中患者的管理，消除肢体移动和膈肌运动的影响 (避免穿刺进入膈下)。

心外膜入路

通常在双平面透视下（前后位和侧位）进行心外膜消融。侧位透视可以显示引导心外膜入路的主要标志：剑突、横膈膜顶和心脏轮廓(图2)。在剑突左侧约1cm处，肋缘下1-2 cm处穿刺，有助于避开乳内动脉或腹壁上动脉。对于腹部脂肪较多的患者，需要从更低的部位进行穿刺，以便肋缘下有足够的角度。在前后位透视下调整从穿刺点到右室心尖的角度，通常是指向左肩，可能会随着心脏转位而改变。

两种主要心包腔穿刺方法：(1)17号Tuohy针穿刺，(2) 21号微穿刺针中针技术。Tuohy针斜面向上用于前入路，向下用于后入路。针中针技术是在胸骨下将一根18号针穿刺进入前纵隔，一根长长的21号微穿刺针(Cook Medical, Bloomington, IN)通过18号针，斜面朝向胸骨，进行心包腔穿刺。针中针技术可以减少穿刺出血事件的发生率。最近报道了一项冠状静脉穿刺向心包腔内注入二氧化碳以降低穿刺风险的技术，可以尝试前入路或后入路，但都有潜在的益处和风险。前入路与胸壁的角度较小，于右室上方进入心包腔，可降低进入腹腔和内脏损伤的风险，但可能会增加胸壁血管损伤和穿刺进入右室的风险。在某些情况下，解剖结构决定了哪种入路是可行的(图1)。穿刺针进入纵隔后就应该缓慢推进，直至遇到心包阻力。这种阻力感觉在微穿刺针中针技术中是不明显的。当针尖触及心包时注射少量造影剂，可以形成心包表面的“帐篷状”(在剂量应尽量少，过量的造影剂会模糊解剖结构视野)。结合心脏的自然运动并轻柔的前压，穿刺针即可进入心包腔。通常会有砰的感觉，可以注射少量造影剂确认(图2)。然后软头导丝(例如0.018-inch Hi-Torque Steelcore, Abbott Cardiovascular, Plymouth, MN)迅速通过穿刺针，如果导丝不能流畅地从针中穿出，则针有可能已经触及心室表面，在这种情况下应将针向后拉，同时轻柔地将导丝穿入。拔除导丝时需要小心，防止导丝断裂滞留在心包腔内。在推进鞘管/扩张器之前，确认导丝在心包腔内而不是在心腔内是至关重要的，抽出液体可证实鞘管/扩张器位于心包腔内，然后可以通过鞘管/扩张器穿入一根大口径软头导丝。心包积液通常是透明的，但抽出几毫升血性液体也是很常见的。在没有插入导管的情况下，不能将心外膜鞘管留置在心包腔内中，因为鞘管边缘可能会损伤心肌表面或血管。

完成心外膜消融后，通常不会放置心包腔引流管。如果没有发生出血或很快清除，术后即可拔除鞘管。拔除前通常会向心包腔内注入150mg氟羟氢化泼尼松以减少心包炎的发生，脂质体布比卡因也可能有助于减少患者的不适。大多数病人也开始预防性使用秋水仙碱。

图2：针内针心外膜入路。A：侧位视图可以显示胸骨和剑突(黄色)，膈肌(紫色)和心脏轮廓(红色)。B：18号针穿刺进入纵隔。C: 穿入21号微穿刺针，注射少量造影剂形成心包表面的“帐篷状”。D：注射造影剂确定穿刺针位于心包腔。E：穿入一根0.018英寸导丝“拥抱”心脏前壁轮廓。F：左前斜视图确认导丝位于心包腔。

心外膜消融并发症的处理

心包腔出血是最常见的并发症，通常是由于穿刺进入心室引起的，在之前的研究中有11%的患者出现该并发症。在这种情况下，抽吸心包积液，持续负压可能有助于止血。大多数病人心包腔出血是可控的，在30分钟内可消退。一旦出血停止，可以继续手术。如果不小心将鞘管或导管穿入心腔内，不能随意拔除，因为拔除时可能会发生严重的出血。乳内动脉、膈下血管或肝穹窿等结构的损伤也可能导致出血。部分患者只有在拔除鞘管时才会出现明显出血，因此在手术结束时，将一根长导丝穿入心包腔以维持通路，然后移除鞘管。鞘管拔除后心包积液提示鞘管损伤或者穿入右室，这是外科急症。如果拔除鞘管后出现心包积液，应放置心包腔引流管。鞘管拔除后无心包腔出血，但出现血流动力学失代偿，提示出血沿通道进入胸腔或腹腔。可能会表现为皮肤穿刺部位出血，应立即进行外科会诊。

心外膜消融位点的选择

消融位点的选择超出了本文的讨论范围。然而，心外膜脂肪的存在会影响心外膜标测。心外膜脂肪厚度＞0.5mm会使得电图振幅减小，起搏阈值增加，影响消融效果。心外膜脂肪可根据电图特征，特别是持续时间，可与瘢痕进行鉴别。心外膜脂肪本身不会产生持续时间延迟的电信号。此外，瘢痕部位的双极电压标测幅度较低，起搏标测时与QRS起始位点的时程较长。

在心外膜消融前，应考虑对邻近结构的潜在损伤。膈神经的走行可以通过高输出功率起搏来确定。当膈神经与消融区域相邻时，可向心包腔内注射盐水或空气以推离膈神经。然而，这有可能导致血流动力学不稳定，特别是当VT复发时，心包腔内的空气可能会使心脏绝热，从而影响心外膜消融效果。最常用的技术是在心包腔放置另一个可操纵鞘管，通过该鞘管置入不顺应性球囊，球囊在消融区域充气，将膈神经推离。这项技术的主要限制是球囊和消融导管的定位比较困难。

通过术中冠脉造影确定心外膜冠状动脉的位置，避免在冠状动脉5mm范围内进行消融。如果在致密纤维化区域，没有存活的心肌组织(例如心尖室壁瘤合并左前降支心肌梗死)，冠状动脉造影可能不是必要的。

心外膜消融瘢痕

心外膜和心内膜消融的主要区别在于缺乏血液循环，因此可以承受较高的导管温度，基本上不会发生炭化，也不存在发生微栓塞的可能性。在心包腔内使用半量生理盐水灌注消融，减少导管灌注率，滴定功率以阻抗下降>10Ω为目标。重要的是要保持导管接触心室表面，并间歇性抽吸心包腔液体，以避免心包腔内积液。消融瘢痕的证实方法：单极起搏标测10-mA, 9-ms输出时失夺获。

总    结

心外膜消融在心律失常介入治疗中越来越普遍，虽然会增加手术并发症的风险，但对于许多瘢痕相关性室速患者来说，它是成功消融的必要手段。适当的术前准备，充足的医疗资源以及对潜在并发症的密切监测是有效安全手术的关键。

文献来源

PMID：34454065

责编 | 审校：杜先锋

编译：卓伟东

编辑：方任远