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肿瘤，尤其是恶性肿瘤的治疗，手术是根治性的，其次还包括放化疗等辅助手段。今天说说。 1、病人术后的放化疗。 比如肺癌，手术后，有的患者根据术后病理结果，需要进行放化疗。假如手术中已经把可见的病灶清理完毕，包括可疑转移的淋巴结也已清扫完毕。 此时放化疗，在影像学上评估比较困难。这种放化疗的必要性，多数是根据之前的临床或随机对照实验得出。也就是，不进行放化疗，病人的预后会差于进行放化疗的。有一些癌，可以根据肿瘤标志物的变化，来判断疗效，比如前列腺癌检测PSA等。 2、无法手术患者的放化疗。此时影像学的评估对于疗效的判断非常重要。影像学好转，意味着有效果，无好转甚至加重，意味着没有效果。 影像学如何评价有无疗效呢？ 最多用的办法是病变的大小，由大变小，就意味着有效果。如果是多发的，比如转移瘤，还有可能有多变少。 当然，不同的部位，不同的肿瘤，其判断有自己的标准，比如RECIST等。这些都是在一些循证医学的基础上得出的结论，进而用于临床。 还有一些功能成像的办法，比如在大小发生变化之前，肿瘤的一些代谢等可能已经发生了变化。从而，可以更早期的判断疗效，假如效果不佳可以及时换药，或者更换治疗方案。比如MR或CT的灌注成像，MR的DWI，BOLD。或者是PETCT等。 还比如有的GIST已经完全发生坏死，此时虽然大小没有变化，但实际上疗效很好。不过，更多的功能成像，目前尚属于研究阶段。临床上更被认可的是大小的变化。具体到不同的病例，我们需要具体的分析其疗效。 通常而言，相比于没有接受过任何治疗的癌症患者，接受过各种化疗放疗的终末期患者的肿瘤细胞所含有的突变是最多的。假设一项化疗/放疗杀死肿瘤细胞的概率是99%，那么，每次治疗后，对于一百万个细胞而言，仍然有一万个细胞存活。 这些存活的细胞不停地尝试改变自身基因(产生突变)，试着分裂、繁殖、扩张。哪怕改错了基因，难以维系又如何？有一万个细胞，就可以尝试一万种不同的突变方法。试着试着，总会有成功的时候。 试想，患者要是经历了几轮放化疗，那么肿瘤细胞的突变数必然是呈指数级增长。更何况，化疗和放疗因为不良反应严重，用药间隙非常长。于是，留给肿瘤细胞恢复和喘息的机会就很多。传统放化疗的原理大多数利用的都是肿瘤细胞和普通细胞之间分裂的速度差。 换言之，肿瘤细胞本身携带的突变往往使他们在复制分裂过程中缺斤短两，加快速度，从而能与普通细胞争夺营养/资源。 化疗杀死以极快速度分裂的肿瘤细胞时，也会伤害一部分正在分裂中的普通细胞，尤其是那些分裂速度比一般细胞快的组织，比如胃肠道表皮细胞，头皮，血细胞，等等。故而化疗才会导致呕吐、脱发、贫血等不良反应。 肿瘤免疫的定义是动员病人自体的免疫系统，去杀死肿瘤细胞从而达到治疗癌症的作用。目前应用在临床上并取得了很好效果的是如下三个方向的免疫疗法：免疫检查点阻断，CAR-T细胞治疗，肿瘤疫苗。 免疫检查点阻断：通过阻断免疫抑制通路，激活免疫细胞。主要靶点是PD1/PDL1通路，CTLA4通路。基本使用阻断抗体。目前最多的临床试验方案就是各种找CP，各种联用，一线使用。只要有响应的病人，获益一般超过化疗。 随着生命科技的不断进步，化疗、放疗等治疗方式使得人类在面对癌症时不再束手无策，而免疫疗法的出现不仅会革命性地改变癌症治疗的效果，同时也会革命性地改变治疗癌症的理念。免疫治疗第三类就是细胞治疗。 在我们人体当中有很多种抗肿瘤的细胞成分，现在临床上免疫细胞治疗技术历经了三十几年的发展，发明了很多免疫细胞治疗技术。像早期的LAK细胞（淋巴因子激活的杀伤细胞），TIL细胞（肿瘤浸润性淋巴细胞），以及之前中国比较盛行的CIK细胞（细胞因子诱导的杀伤性细胞）。 每个癌症患者的癌症性质是完全不同的，与癌症斗争的免疫细胞的状态也是不同的。每个人的免疫系统不仅数量还有质量的差别，所以不同患者治疗上使用的细胞是不同的。 免疫细胞治疗前做全面的分析，根据癌细胞和免疫细胞的状态，由经验丰富的癌症治疗专家为患者定制有效的治疗方案，使用不同类型T细胞和树状细胞为患者进行治疗，可达到更好的治疗效果。
目前免疫细胞治疗不能够代替标准治疗(手术、化疗和放疗)。患者需要结合自身的条件，如果有一定的经济能力，可在接受过正规的标准治疗后，配合免疫联合疗法辅助治疗，激活免疫系统，延长生存期，预防癌症的复发。
近年来，随着全球医疗界对免疫细胞疗法的新研究、新突破、新认识，使其身份逐渐从“非主流疗法”向“标准疗法的辅助疗法”过渡。 除了美国，德国等欧美国家在细胞免疫治疗领域取得了重大突破，日本厚生劳动省（相当于中国的卫生部）也已经官方宣布将细胞免疫疗法列入A级先进医疗技术，并已用于上万例晚期癌症患者的临床治疗。
这么多治疗方式，为什么要选择免疫治疗？根据病情和治疗的种类不同，和其他的治疗一样，免疫疗法也能有好的治疗效果和预后，比如： （1）延长寿命； （2）缓和症状，改善生活质量； （3）有清除癌细胞的可能※ 由于肿瘤变小，可以减轻癌细胞引起的症状（例如，疼痛和身体的干燥等）。
被日本官方认可的免疫疗法迄今为止的研究中，应用于临床，并得到明显疗效的免疫疗法，只限于解除癌细胞作用的特定靶点，从而使免疫细胞恢复正常功能的药物。 如表2所示，截止目前得到了日本厚生劳动省（相当于国内的卫健委）的批准的免疫疗法有：★ 解除免疫抑制剂类：PD-1和CTLA-4；★ 细胞因子疗法：阿尔法干扰素、白介素2、 伽玛干扰素；★ 其它：免疫复活剂BCG（卡介苗） 注：以上免疫疗法，在国内，除了PD-1（今年刚上市），其它的免疫疗法均未上市。
表2 日本厚生劳动省批准的免疫疗法虽然某些免疫药物已得到了官方批准，但不能用于特定癌症的治疗。如表3所示。
表3 被官方批准，但不能用于某些特定癌症治疗的免疫药物 1、如何防止免疫抑制？ 如图4所示，防止癌细胞从免疫系统中逃脱，防止在体内免疫（T细胞等）上出现免疫抑制，在体内也能保持免疫细胞的活性化的方法。这个方法有免疫抑制靶点阻碍剂。
图4 保持体内的免疫（T细胞等）的活性化（防止失效）2、如何增强免疫力？增强免疫力就是通过使用使免疫细胞活性化的物质，活性化免疫细胞，攻击癌细胞。 具体方式：注射癌症疫苗、免疫细胞治疗等。2018年3月，卡介苗（免疫复活剂，用于治疗膀胱癌）被批准为标准治疗。
3 .关于免疫细胞疗法效果的评估说了那么多，疗效怎样？ 到目前为止，作为标准治疗的免疫细胞疗法并不是对所有的患者都有效果，只对一定比例的患者有效果。 细胞免疫医治在什么时期运用作用最好需求留意的是，细胞免疫医治的起效时刻大约需求3个月，因而越早介入越好，这时辅助放化疗可提升本身的免疫机能发起对癌攻击力、改进全身情况，提高医治作用，有用防备癌症的复发转移。
而一旦到了癌症终晚期，本身的免疫机能过低，免疫医治起效慢，往往医治作用欠安。依据病况的发展程度，医治时刻和医治频率也会改变。 关于晚期、复发癌，为了维持免疫力，第1个阶段医治(医治周期约为3~6个月，距离2周回输细胞)完毕后，距离一定的时刻后会继续医治。
从医治经验上来看，第1个阶段医治完毕后的1~2年，主张每隔2~3个月回输1次，之后第5年左右主张每隔3~4月回输1次。关于防备术后复发，仅一个阶段的医治也值得期待。 前文也有说到，经信任度较高的随机对比实验得出结论，免疫细胞疗法能够很大程度上下降复发率。但是关于复发风险较高的癌症，特别是开始的2~3年易复发期间，按每隔2~3个月医治1次的频度维持是最好的。
应对癌种： 1.胰腺癌：无法进行手术或者不适合手术的患者，或手术后复发的患者；或接受过一二线充分治疗，标准治疗无效的患者 2.转移性乳腺癌（目前人数已经招满，新开前列腺癌患者组）：既往接受过至少 2-4 个化疗方案或者多线内分泌治疗，目前无标准治疗方案； 3.非小细胞肺癌：标准一线和二线药物治疗失败的晚期患者；诊断为非小细胞肺癌的患者必须检测 EGFR 突变情况、ALK 易位提到的情况需要接受适当的酪氨酸酶抑制剂治疗后无效的患者；
4.复发难治性甲状腺癌：碘难治且对索拉菲尼（或其他相关靶向药物）治疗无应答的患者，或者自动放弃碘 131 治疗或者索拉菲尼（或其他相关靶向药物）治疗的患者。 5.结直肠癌：无法进行手术或者不适合手术的患者，或手术后复发的患者；或接受过一二线充分治疗，标准治疗无效的患者。 6.胃癌：无法进行手术或者不适合手术的患者，或手术后复发的患者；或接受过一二线充分治疗，标准治疗无效的患者。
7.前列腺癌、卵巢癌、肾脏癌、骨肉瘤、食道癌、口腔癌、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤等。免疫细胞疗法作为一个逐渐被重视和认可的医学趋势和未来的发展方向，在中国暂时受到阻碍是可以理解的。但是随着包括FDA临床数据在内的更多临床数据支撑下，通过大量临床应用的统计，免疫细胞疗法已经能够在癌症治疗上充当不可替代的角色。 |
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