董建华：从通降论治呕吐七法

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摘要：呕吐一证，其病在胃，“通”和“降”是胃腑生理特点的集中体现。然呕吐病机的关键为胃气上逆，所以临床根据通降理论治疗呕吐，疗效颇佳。

一、清热通腑，和胃降逆法：

适用于胃中积热所致的呕吐。《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸、……  皆属于热。”“诸逆冲上，皆属于火。”胃为阳腑，宜降宜通。无论外感六淫，内伤七情，或食滞不化，皆可使胃气壅滯，气机郁阻。久郁不散，则化热化火，火性炎上，浊气上逆，故胃失和降、腑气不通而发生呕吐。

证见食已即吐，伴胃中灼热，口渴喜饮，心烦满闷，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。

临床常用黄连、黄芩、酒军、枳壳、苏梗、橘皮、竹茹、瓜蒌等。若泛酸加瓦楞子、乌贼骨；胃脘胀痛加金铃子、元胡。

病案举例：

陈××，男性，37岁。食后呕吐、胸骨后痛，反复发作三年余，每因情志不遂或饮食不节而发，泛酸，吞咽困难，口干欲饮，大便干结，舌暗红，苔黄稍腻，脉弦滑。证属胃热内盛，胃失和降，当以清热通降、理气和胃。

药用：黄连、酒军各3克，黄芩、山栀、橘皮、枳壳、半夏各10克，竹茹6克，瓜蒌15克，芦根20克，吴萸1.5克。服4剂呕吐泛酸明显减轻。续以前法治疗，呕吐泛酸消失，饮食增多。

二、芳化通降，和胃止呕法：

适用于湿困脾胃型呕吐。多由外感湿邪或内伤饮食引起，脾胃多困，胃失和降，水谷随气上逆而发生呕吐。

湿阻中焦，脾失健运，故胸闷腹胀，口淡无味，纳呆，苔白腻，脉濡滑。湿邪不去，影响气机和消化功能，而调畅气机有助于湿化滞消，故用芳化通腑，和胃降逆法以祛其湿滞，调畅气机，恢复胃之通降，呕吐自止。

临床常用：藿香、佩兰、苍术、厚朴、蔻仁、陈皮、半夏、枳壳、大腹皮等。若湿渐化热，苔白腻转黄，大便不爽加槟榔、瓜蒌；大便溏薄加茯苓、扁豆。

病案举例：

宋××、女性、45岁。因饮食不节而致恶心呕吐、腹泻五天。呕吐为胃内容物，大便次数增多、粪质偏稀，肠鸣腹痛、纳食欠佳，头晕乏力。西医诊断为“急性胃肠炎”。舌红苔黄稍腻，脉濡细。

证属湿浊中阻、胃腑失和，治宜芳香化湿、和胃通降。

处方：藿香、佩兰、厚朴、苍术、半夏、白芷、茯苓各10克，陈皮6克，蔻仁3克，木香5克，生姜2片。服6剂吐泻均止，腹痛减轻。守上方加减再进6剂，以芳化醒脾，调理中焦而愈。

三、疏肝理气、和胃通降法：

适用于肝胃不和型呕吐。呕吐虽属中焦病变，但与肝胆有关。忧思恼怒，七情不和，肝气郁结，疏泄失常，横逆犯胃，胃气不降、食随气逆发为呕吐。

症见恶心呕吐，胸胁胀痛，噫气频频，急躁易怒，舌红苔薄黄，脉弦滑。此乃肝气郁结，胃失和降，当以疏肝理气、和胃通降，而伸其郁、导其滯，使中焦气机通畅，则呕可止，胀可消，食可进。

临床常用：柴胡、白芍、香附、枳壳、青陈皮、苏梗、半夏、砂仁等。若胸闷加旋复花、广郁金；心烦易怒加栀子、丹皮；胆结石加金钱草、海金砂。

病案举例：

杨xx，女性，40岁。患者一周前因情志不遂而发生恶心呕吐，噫气频频，胸胁胀痛，时有泛酸，食欲减退，大便不成形。某医院诊断为胆囊炎。舌暗红，苔薄黄、脉弦细。

证属肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，治宜疏肝和胃、理气通降。

处方：柴胡、白芍、橘皮、清半夏、茯苓、香橼皮、焦三仙、瓦楞子各10克，佛手、木香各6克，砂仁3克。服7剂呕恶已除，胀满减轻。守上方加减再进10余剂，诸症消失。

四、清热化湿、和胃通降法：

适用于湿热中阻型呕吐。感受湿热之邪或湿蕴化热，湿热相搏于胃，则胃腑气机阻滞，既易化热，也易痰食停滞而致湿热中阻，通降失职，胃气上逆发生呕吐，并伴胸闷腹胀，恶心嗳气，口苦粘腻，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。

临床常用：黄连、厚朴、竹茹、黄芩、块滑石、茯苓、藿香、半夏、苏梗、陈皮等。湿热证只宜清化，但由于湿与热各有轻重，治疗应有所侧重。若湿热伤津，口干口渴加芦根；尿黄短赤加通草、车前子；脘闷纳呆加砂仁、谷麦芽；便秘腹胀加槟榔、酒军。

病案举例：

王某，男性，42岁。胃脘痛一年余，近一月由于饮食不节而引起呕吐，为胃内容物，时时泛恶，口苦粘腻，胃脘胀痛，食后饱闷，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。

此乃湿热中阻，食滞不化，治拟清化湿热、导滞和胃。

处方：黄连3克，厚朴、竹茹各6克，黄芩、茯苓、清半夏、苏梗、陈皮、焦三仙、藿香各10克，芦根15克。服6剂恶心呕吐均除，脘胀减轻，舌苔渐退。续服6剂，胃脘痛止，饮食增加。

五、苦辛通降、和胃止呕法：

适用于寒热错杂型呕吐。寒邪犯胃，胃阳被遏，气闭热自内生，但寒邪未尽，复传于脾，从阴寒化、而致寒热错杂，升降失常，胃气上逆，发生呕吐，伴有心下痞闷，嗳气则舒，肠鸣便溏，舌红苔薄黄，脉弦细。应标本同治，寒热并投，拟辛开苦降法。吴鞠通谓：“苦与辛合，能降能通”。从而达到和胃降逆止呕的目的。

临床常用：黄连、黄芩、半夏、党参、炮姜、砂仁、陈皮、枳壳、苏梗等。若胃脘胀满加香橼皮、佛手；肠鸣便溏甚加扁豆、白术、山药。

病案举例：

李××，女性，50岁。呕吐腹泻三天。因饮食生冷而发生吐泻，呕吐为胃内食物残渣，便溏腹泻，日行三次，腹胀肠鸣，不欲饮食，周身乏力，舌淡红苔薄黄，脉弦细。

证属寒热错杂，肠胃不和，治宜辛开苦降而调肠胃。

处方：黄连3克，黄芩、清半夏、党参、茯苓、苏梗、陈皮各10克，炮姜炭5克，木香6克，砂仁3克，扁豆15克。服6剂吐泻已瘥，食纳增加。后守方加减治疗，诸症悉平。

六、消食导滞、和胃降逆法：

适用于食积停滞型呕吐。因饮食不节或过食生冷油腻，食滞中州，使脾胃运化失常，气机受阻，胃气上逆，故呕吐酸腐。食积不化，阻碍气机，故脘腹胀满疼痛，嗳气厌食，苔厚腻，脉滑。

临床常用：鸡内金、莱菔子、焦三仙、半夏、苏梗、枳壳、槟榔、连翘等。若食滞化热，口臭口苦加竹茹、黄连。

病案举例：

刘×，女性，9岁。恶心呕吐二天。因外感寒凉、饮食不节而呕吐酸腐，吐后为快，不欲饮食，胃脘胀满，头痛头晕，周身不适，舌红苔黄，脉细小数。证属胃失和降、食滞不化，兼有肝经风热，治拟消食导滞、和胃通降，佐以散风清热。

处方：鸡内金3克，莱菔子、焦三仙、陈皮、枳壳、香橼皮各6克，钩藤、槟榔、白蒺藜各10克，桑叶、菊花各5克。服4剂恶心呕吐已止，胃胀减轻，头痛消失。

七、调中降逆、化痰和胃法：

脾主运化水湿，因中气虚弱，运化失司而聚湿生痰、痰浊内阻，气机不畅，胃气上逆而致呕吐。症见呕吐频作，噫气不除，胃脘痞硬，食纳减少，舌苔白腻，脉弦细。此乃虚实挟杂、本虚标实之证。中虚宜补，痰浊宜化，气逆宜降，补泻并用，标本兼顾。

临床常用：旋复花、代赭石、太子参、生姜、半夏、陈皮、苏梗、枳壳等。若口臭便秘加制大黄、甘草；失眠多梦加生龙牡、合欢皮；胃脘怕冷加毕澄茄、良姜。

病案举例：

侯×，女性，24岁。恶心呕吐一周余。患者胃病已有五年，经常因情志不遂或饮食不节而反复发作。钡餐造影提示：十二指肠球变形，胃排空时间延长。近一周恶心呕吐，嗳气频频，胃脘疼痛，泛酸纳差，大便三日未行。前医曾投建中剂，呕吐未止，痛势不减，舌黯红苔黄，脉弦细。

证属本虚标实，当以标本兼顾。

处方：旋复花10克（包），代赭石20克（先煎），太子参、半夏、香附、苏梗、白芍、焦三仙各10克，生姜2片，酒军、甘草各3克。服6剂呕吐嗳气均除，胃痛亦止，大便调畅。前方出入续进6剂，诸症悉平。（杨晋翔整理）

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