中国慢性阻塞性肺疾病急性加重中西医诊治专家共识（2021）文献可下载

重度慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease, AECOPD)患者由于急性呼吸衰竭的发生需住院治疗，已成为COPD患者死亡的最重要原因，严重影响患者预后，同时造成较大的经济和社会负担。为了科学认识AECOPD，早期预防，规范治疗，国家卫生健康委员会组织国内众多专家撰写了《中国慢性阻塞性肺疾病急性加重期中西医诊治专家共识(2021)》，经过反复讨论和修改，该共识主要从AECOPD治疗及预防逐一论述，供广大同行参考。

证据等级和推荐意见采用推荐分级的评价、制定与评估(Grades of recommendations assessment,development and evaluation, GRADE)方法，应用GRADEpro工具进行评估。对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取“最佳实践声明”推荐。

AECOPD治疗

AECOPD的治疗目标是使本次急性加重的影响最小化，并预防急性加重事件的再次发生。

AECOPD患者住院治疗指征

当AECOPD患者出现以下情况时推荐住院治疗：

(1) 严重的症状，如静息状态下呼吸困难突然加重，呼吸频率增快，血氧饱和度降低，意识障碍，嗜睡；

(2) 急性呼吸衰竭；

(3) 出现新的体征，如发绀、外周水肿；

(4) 初始治疗失败； 

(5) 有严重的合并症或伴随疾病需要住院治疗，如心力衰竭、新发的心律失常等；

(6) 家庭氧疗支持不足。 

以上指征还需考虑当地医疗条件。

当AECOPD患者出现以下情况时推荐收入重症护病房(intensivecare unit, ICU)治疗：

(1) 对初始急诊治疗反应差的重度呼吸衰竭；

(2) 意识改变（意识模糊、昏睡、昏迷）；

(3) 持续性或进行性低氧血症〔动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2 )＜5.3 kPa或40 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa〕，尽管进行氧疗和无创机械通气(non-invasive mechanical ventilation, NIV)，但仍存在严重/进行性加重的呼吸性酸中毒(pH＜7.25)；

(4) 需要有创机械通气(invasivemechanical ventilation，IMV)；

(5) 血流动力学不稳定，需使用血管活性药物。

药物治疗

治疗AECOPD常用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物及祛痰药物4类药物。

1. 支气管扩张剂

推荐意见 1：AECOPD患者初始治疗为单用短效β2受体激动剂(short-acting β2 receptor agonist, SABA)，或者SABA联合短效抗胆碱能药物(short-acting muscarinic antagonist, SAMA)（最佳实践声明），推荐优先选用空气驱动（强推荐，中级证据质量）。

推荐意见 2：不推荐静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）作为一线支气管扩张剂（强推荐，高级证据质量）。

2. 糖皮质激素

推荐意见 3：中重度AECOPD患者可从全身使用糖皮质激素中获益，推荐使用泼尼松 40 mg/d，疗程5 d（强推荐，高级证据质量）。

推荐意见 4：推荐无酸中毒、轻中度及非住院AECOPD患者单独使用布地奈德雾化治疗，4～8 mg/d（弱推荐，高级证据质量）。上呼吸道感染的AECOPD患者，建议强化吸入糖皮质激素(inhaledcorticosteroid，ICS)/长效β2受体激动剂(long-actingβ2 receptor agonist, LABA)治疗以减少重度急性加重的风险（弱推荐，高级证据质量）。

3. 抗菌药物

推荐意见 5：推荐AECOPD患者有指征地使用抗菌药物（强推荐，高级证据质量）。

推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征为：

(1) AECOPD同时出现呼吸困难加重、痰量增多和痰液变脓这3个症状中的2个，且其中包括痰液变脓这一症状；

(2) 需要机械通气（无创或有创）。

4. 祛痰药物

推荐意见 6：AECOPD患者进行祛痰治疗（最佳实践声明）。

祛痰制剂种类繁多，按主要机制分类为：

(1) 黏液溶解剂：例如N-乙酰半胱氨酸为巯基化合物，能使痰液中二硫键断裂，从而降低痰液黏稠度；

(2) 黏液调节剂：例如羧甲司坦可调节支气管腺体的分泌，使痰液黏滞性降低，易于咳出；

(3) 黏液动力药：例如氨溴索可促进呼吸道内黏稠分泌物的排出及减少黏液的滞留，从而促进排痰；

(4) 除痰剂：例如高渗盐水可引起黏蛋白5AC的合成和分泌，促进黏液外排。

5.辅助治疗

推荐意见 7：推荐AECOPD住院患者评估维生素D水平，并对严重维生素D缺乏（维生素D＜25 nmol/L或＜10 μg/L）患者进行补充维生素D治疗（弱推荐，高级证据质量）。

呼吸支持

1. 氧 疗

推荐意见 8：推荐AECOPD患者血氧饱和度维持在0.88～0.92；吸氧装置推荐选择文丘里面罩（强推荐，高级证据质量）。

2. 经鼻导管高流量氧疗(high-flow nasal cannulaoxygen therapy, HFNC)

推荐意见 9：发生呼吸衰竭的 AECOPD 患者，推荐使用HFNC（强推荐，高级证据质量）。

3. 机械通气

推荐意见 10：AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者机械通气首选NIV；对于存在IMV指征的AECOPD患者，应尽早行IMV（强推荐，高级证据质量）。

 AECOPD的预防

预防 AECOPD的干预措施见表 1。

支气管扩张剂联合ICS

推荐意见 11：对于有COPD急性发作入院史或1年内有≥2 次中度COPD急性发作事件且存在重度或以上气流受限者，稳定期推荐使用含有ICS/长效抗胆碱能拮抗剂(long-acting muscarinicantagonist, LAMA)/LABA的三联治疗。若有不推荐使用ICS的因素存在，则推荐使用LABA/LAMA联合用药（强推荐，高级证据质量）。

疫 苗  

推荐意见 12：推荐COPD患者每年接种流感疫苗和每5年接种肺炎链球菌疫苗（强推荐，高级证据质量）。

免疫调节剂

推荐意见 13：推荐COPD稳定期患者使用免疫调节剂（强推荐，高级证据质量）。

黏液调节剂 

推荐意见 14：推荐COPD稳定期患者使用黏液调节剂（强推荐，高级证据质量）。

戒 烟

推荐意见 15：推荐吸烟的AECOPD患者戒烟（最佳实践声明）。

肺康复

推荐意见 16：COPD稳定期患者推荐肺康复治疗（强推荐，高级证据质量）。

患者教育和自我管理

推荐意见 17：推荐AECOPD患者进行基于医务工作者沟通的自我管理（弱推荐，中级质量证据）。

 中医治疗

COPD属于中医学“咳嗽”“肺胀”“喘病”等范畴，早在3000余年前的《黄帝内经》就有有关该病的记载。中医认为，肺脏感邪，迁延失治，痰瘀停留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作，其病理变化为本虚标实。

中医药治疗AECOPD应遵循整体观念、辨证论治，重视标本兼治。中医药在AECOPD促进痰液引流、增强患者免疫力、提高患者生活质量、减少急性发作等方面优势显著。同时，因个体化差异，中医药在治疗AECOPD的高质量RCT研究尚显不足，还需进一步加强中医药治疗AECOPD的循证研究。

 展  望

目前COPD患者发病率高，急性加重事件已成为 COPD患者住院和死亡的最重要原因，严重威胁公众健康。随着对AECOPD的进一步研究和探索，针对该病的治疗和预防措施也在不断完善，其治疗方案也根据不同患者的临床特征而趋于个体化。针对AECOPD患者管理的重要措施可减少急性加重事件的发生次数，因此在每次AECOPD发生后，应立即启动相应的预防措施防止其再次发生。然而，目前仍需要大量研究探讨不同治疗和预防方案在不同人群中的疗效及作用机制，为 AECOPD的精准治疗、个体化治疗提供理论依据。

参考文献

国家卫生健康委员会急诊医学质控中心,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会, 等. 中国慢性阻塞性肺疾病急性加重中西医诊治专家共识(2021)[J]. 中华危重病急救医学,2021,33(11) :1281-1290.DOI:10.3760/cma.j.cn121430-20211003-01438.