百家百言·第119期|张文胜：进展性卒中血管内治疗一例

第119期

张文胜

广州医科大学神经病学专业硕士研究生

广州取栓医生俱乐部成员

2019年中国卒中学会ANGEL急诊取栓病例大赛茂名站冠军

2019年天坛会ANGEL急诊取栓病例大赛决赛季军

主攻方向：脑血管病、神经介入、眩晕、神经免疫

以第一作者发表文章3篇

作者：张文胜 朱敏真 温样春 钟小劲

单位：河源市人民医院

病情简介

患者，男性，51岁，因“头晕、左侧肢体无力半天”于2020年02月05日入院。

患者于半天前无明显诱因出现头晕，为天旋地转样，持续时间数分钟，与体位改变无关，逐渐出现左侧肢体无力，当时表现为左上肢抬起费力，左手持物欠稳，左下肢站立欠稳、行走欠稳，伴有视物模糊，伴有头痛，伴有反应变慢，无言语不清，无饮水呛咳等。由家属送至我院急诊就诊，急诊查颅脑CT未见脑出血、脑梗死，急诊拟“急性脑梗死”收入院。患者此次起病以来，精神、胃纳、睡眠尚可，大小便正常。近期体重无明显改变。

 

既往史：

有高血压病病史，最高收缩压大于160 mmHg，平素不规律服用降血压药物控制血压，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认重大外伤史及其他手术史，否认食物药物过敏史。有吸烟史，平均每天吸烟5-10支，吸烟20余年，未戒烟；有礼节性饮酒。

 

入院查体：

体温：36.2℃，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，血压：147/95 mmHg。神经系统：神志清，言语尚清晰，记忆力、计算力、定向力正常，双侧视力粗测正常，双侧视野手试法未见缺损；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，双侧面部感觉正常，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，咽反射存在，双侧软腭提升好；伸舌偏左，未见舌肌萎缩及震颤。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常；左侧指鼻试验、跟-膝-胫试验不合作，右侧指鼻试验、跟-膝-胫试验尚稳准，双侧肢体偏身触痛感觉正常，双侧腱反射正常，左侧Babinsk's sign(+)、左侧chaddok's sign（+）；右侧Babinski's sign（+）、右侧chaddok's sign（-）。颈软，无抵抗，双侧Kernig's sign（-）。NIHSS评分：3分。

 

辅助检查：

急诊颅脑CT（2020-02-05）：未见明显异常。

图1

诊断：

1.急性脑梗死（右侧大脑半球，发病机制：大动脉粥样硬化型？）

2.高血压病2级 很高危组

诊疗经过：

入院后完善颅脑MR（2020-02-05）：右侧额颞顶叶及右侧基底节-放射冠区多发急性脑梗死。

图2

治疗方案：

入院当天予100 mg阿司匹林+300 mg氯吡格雷抗血小板，予强化他汀调脂稳斑、改善侧支循环、清除氧自由基等治疗。患者颅脑MR脑梗死病灶符合分水岭脑梗死，有低灌注表现，予扩容治疗。

进一步检查：

完善头颈部CTA（2020-02-06）：1、右侧颈内动脉中段多发混杂密度斑块并管腔中-重度狭窄。 2、左侧锁骨下动脉、双侧颈内动脉C4-7段多发混杂密度斑块并管腔轻度狭窄。3、右侧大脑前动脉A1、A2段轻度狭窄。

图3

病情变化：

患者于2020-02-06出现病情加重，神志呈嗜睡状，言语欠清，左侧肢体肌力较前下降，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，NIHSS评分：9分。

予紧急复查颅脑MR检查（2020-02-06）：右侧额颞顶叶、基底节-放射冠区多发急性脑梗死面积较前稍有增大。 

图4

治疗策略：

患者左侧肢体肌力较前明显下降、神志较前变差，考虑右侧大脑半球处于低灌注状态，同时不排除右侧颈内动脉起始段狭窄继发血栓形成（动脉到动脉栓塞）所致。患者即使发病已超过24小时（约42小时），但症状仍在逐渐加重，有行脑血管造影+必要时右侧颈内动脉血管成形治疗的指征。向患者家属交代有进一步血管内治疗的必要性及存在风险，患者家属签字同意行血管内治疗。

手术风险：

1.血栓脱落导致新发脑梗死。

2.血管成形失败。

3.过度灌注。

4.脑出血等。

脑血管造影：

主动脉弓和靶血管造影：I型主动脉弓；右侧颈内动脉C1段夹层形成伴局部管腔重度狭窄。

侧支循环评估：后交通动脉开放，后循环可见向右侧颈内动脉供血系统有代偿，前交通动脉未开放。

图5

图6

图7

治疗过程：

8F导引导管到达右侧颈内动脉起始段。

图8

BMW微导丝经过多次反复尝试，顺利通过右侧颈内动脉C1段，微导管造影证实位于血管真腔。

图9

此时导引导管造影时意外发现右侧颈内动脉C1段管腔较前明显变好，前向血流2b级，考虑右侧颈内动脉C1段顺行夹层可能性大，于8F导引导管内匀速注入替罗非班1 ml/min共10 ml，等待10 min后再次造影，提示前向血流大于2b级，遂未行进一步支架植入，结束手术。

图10

术后即刻颅脑CT：

大脑纵裂池、双侧小脑幕缘、大脑半球部分脑沟内见铸型高密度影。未见脑出血。

图11

术后第1天颅脑CT（2020-02-07）：

右侧额叶、右侧基底节－放射冠区多发急性梗死灶。未见脑出血。

图12

术后第1天病情：

患者神志转清，言语较前清晰，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，NIHSS评分：2分。

术后第7天CTA（2020-02-13）：

右侧颈内动脉C1段轻至中度狭窄。

图13

术后第7天病情：

患者神志清，言语清晰，四肢肌力5级，左侧病理征阳性，NIHSS评分：0分。

术后第30天随访：

NIHSS评分：0分。

mRS评分：0分。