【刘瑞芬：药物流产后异常子宫出血】

刘瑞芬( 1950-），女，汉族，山东招远人，山东中医药大学附属医院教授、主任医师、博士研究生导师，山东省名中医、全国名老中医药专家，国家中医药管理局重点学科、重点专科学术带头人。从事中医妇产科临床、教学、科研工作四十余年，擅长治疗妇科炎症、痛经、月经失调、不孕症、节育措施并发症及不良反应、妇产科血症、子宫内膜异位症、绝经综合征、子宫肌瘤、各种流产等。

药物流产后异常子宫出血，据其临床表现，当属中医学“堕胎”“产后恶露不绝”的范畴。刘教授认为与足月妊娠分娩后恶露不绝的病机不同。人为终止妊娠对脏腑、气血、冲任的损伤较甚。冲为血海，任主胞胎，血源于脏腑，注于冲任二脉。妊娠时期，阴血下注胞宫以养胎；而药物流产后阴血骤虚，气不摄血，或因胎堕不全，余血留滞胞宫，瘀血不去，新血难安，或因外邪乘袭，蕴而化热，热伤血络，或三者相互交错，虚实并存，以致恶露不净。故刘教授认为其病机为冲任受损，气虚血瘀；瘀阻胞宫，血不归经；热扰冲任，迫血妄行；情志不畅，气滞血瘀。治疗上刘教授认为活血祛瘀是关键，养血益气是基础，清热是防止本病传变的手段。常用验方为宫清方，由益母草、马齿苋、蒲黄、牛膝、当归、党参、甘草等组成。

典型病案1

王某，女，30岁。初诊时间2013年2月26日。

主诉：药物流产后阴道流血淋漓不尽20天。

初诊：患者2013年2月6日于我院计生门诊行药物流产术，服用米索前列醇3小时后见孕囊排出，见部分蜕膜样组织。始阴道流血量多同月经量，3天后量减少，色红，有血块，无腹痛，淋漓不尽至今。现阴道流血量少，色暗红，无血块，伴腰酸乏力，无腹痛。纳、眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉细涩。检查B超示：宫腔内探及24cm*21cm的非均质性反射。

中医诊断：药物流产后恶露不绝。

西医诊断：不全流产。

辨证分型：瘀热互结阻滞胞络兼有气虚证。

治法：活血祛瘀，清热止血，养血益气。

处方：益母草30克、马齿苋30克、当归15克、川芎12克、川牛膝18克、炒枳壳18克、生蒲黄18克(包煎)、仙鹤草15克、党参30克、炙甘草6克

6剂，水煎服，日1剂。

二诊(2013年3月4日)：服药后，阴道流血量多，有大血块排出，见烂肉样组织，大血块排出后阴道流血量少。现阴道流血量少，色暗，无血块，无腹痛，腰酸乏力。纳、眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉细涩。检查B超示：子宫附件未见异常。

处方：上方去川牛膝、炒枳壳，加川断15克、菟丝子15克、三七粉3克(冲服)、茜草炭12克、海螵蛸18克，7剂，水煎服，日1剂。

三诊(2013年3月11日)：阴道流血已止5天，无腰酸，仍感乏力。纳、眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉细涩。

处方：八珍颗粒6克，每日3次，口服。

【按】根据产后“多虚多瘀”的特点，药物流产后的病机特点以瘀、虚、热为主。患者药物流产后瘀血浊液停留，瘀久化热；或阴道流血日久，邪热乘虚而入，与血相搏，瘀血阻滞新血不得归经，故阴道流血淋漓不断；血能载气，出血日久则气虚，加之流产伤肾，故腰痛乏力。初以活血化瘀、清热止血、养血益气立法，瘀血浊液排出后则以活血化瘀、养血益气补肾为法，以善其后。故初诊以宫清方活血化瘀、清热养血。方中益母草活血祛瘀，调经为君药。蒲黄、马齿苋、仙鹤草活血祛瘀，清热止血；川牛膝配伍川芎、枳壳行气活血，引瘀血下行以排出。以上六味共为臣药。当归补血和血，调经止痛；失血易伤气，用党参健脾益气，以补气生血。二药合用，养血和血、健脾益气为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，使瘀血得化，邪热得清，血能归经，共奏活血祛瘀清热之功。待宫内残留物排出后，二诊加川断、菟丝子补肾；加三七粉祛瘀活血；茜草、海螵蛸以凉血活血。三诊予八珍颗粒补气养血，以善其后。

典型病案2

于某，女，32岁。初诊时间2009年10月30日。

主诉：药物流产后阴道流血 8日未净。

初诊：2009年10月22 日行药物流产术。术后阴道流血至今，量时多时少，色暗，有血块，神疲懒言，四肢无力，小腹坠胀，时口燥咽干，纳眠可，二便调，舌暗有瘀点，苔薄黄，脉细涩。尿HCG(+)；检查B超示：宫腔残留(4.3cm×2.1cm)。

中医诊断：药物流产后恶露不绝。

西医诊断：不全流产。

辨证分型：气虚血瘀兼血热证。

治法：活血化瘀，益气养血，清热止血。

处方：益母草30克、马齿苋30克、生蒲黄18克(包煎)、川牛膝18克、当归9克、党参18克、川芎9克、枳壳18克、仙鹤草15克、甘草6克

6剂，水煎服，日l剂。

二诊(2009年11月6日)：服上药2剂后，阴道有2个约1.0cm×2.0cm血块排出，色黑，质硬。现阴道流血量较前增多，色暗，余症同前。舌暗，有瘀点，苔薄黄，脉细涩。检查B超示：宫腔残留(3.8cm×1.6cm)。

处方：上方益母草改为45克、马齿苋改为45克。5剂，水煎服，日1剂。

三诊(2009年11月11日)：患者述3天前阴道先后排出1.0cm×2.0cm三块烂肉样组织物后，流血量明显减少，色暗，质可，无小腹坠胀。舌红，苔薄白，脉沉细。检查B超示：子宫及双侧附件未及明显异常，内膜厚0.7cm。

处方：上方加炒川断18克、炒山药15克、陈棕炭15克。3剂，水煎服，日1剂。

【按】药物流产致胞络损伤，又因瘀血阻滞，以致新血不得归经，且瘀久又易化热，致本病发生。初诊药物流产后阴道流血不止，量时多时少，色稍暗，有小血块，乃因瘀血阻滞胞络、子宫、新血不得归经；神疲懒言，四肢无力，乃气虚中阳不振；有时觉口燥咽干，乃为阴虚有热，阴液不足，津不上乘；小腹坠胀乃气虚下陷，气机阻滞；舌脉乃瘀血之征。本患者不是单纯的虚、热、瘀，而是三者相互交错，虚实并存。根据患者特点，辨证论治用宫清方。二诊阴道流血量稍增多，色暗，仍感小腹坠胀，故加大益母草、马齿苋用量，以加强活血化瘀、清热凉血止血之助。三诊无小腹坠胀，阴道仍有少量流血，检查B超示子宫及双侧附件未及明显异常。胞脉者系于肾，药物流产后伤肾，冲任损伤，故宫清方加炒川断以补肝肾、固冲任；炒山药益气养阴、补脾肺肾；陈棕炭加强仙鹤草收敛止血之功。

本文摘自刘文琼、张丽娟主编《刘瑞芬妇科经验集》，特表致谢！