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血栓闭塞性脉管炎（下称“脉管炎”），中医称为“脱骨疽”。 一、病因病机 本病是以寒为“本”，以瘀为“标”，以热为“变”。 “脉管炎”病例中90%的患者局部有受冻史，或是素体阳虚，局部感受寒邪，损伤阳气，失于温煦而致阳虚瘀凝，气滞血瘀日久可致正虚邪盛，局部出现溃烂、坏死，甚至肢节脱落。有的出现阴虚化热或湿热蕴毒的证侯。 二、辨证分型与治疗 1、寒凝血滞型 证见趾（指）温降低，肢端怕冷，触之冰凉，遇冷疼重，夜间痛剧。重者出现坏疽，肢端溃烂、脱落。 凡疼痛剧烈，患肢冰冷，皮肤青紫者常以乌头桂枝汤温通经脉以祛积寒； 手足冷痛，上肢尤甚，皮肤苍白投当归四逆汤扶助心阳以驱寒凝； 兼有肢体麻木者用黄芪桂枝五物汤温经活络； 四肢冷痛，下肢为甚者常用白术附子汤温暖下元； 若兼有脾胃虚寒诸证者，则结合温补脾阳，常用理中汤、温脾汤温中宫以暖四旁。 人体阳气，根于肾、充于脾、行之于心。因此宜兴肾阳、补脾阳、通心阳以祛寒凝。粗略缉计，此型约占“脉管炎”的75%以上，兴阳祛寒，温经通脉法是治疗本病的基本治法。 2、气血瘀阻型 若兼见皮色紫红微肿或成斑成索，触之发硬疼痛，习以活络效灵丹（张锡纯方）加桃仁、红花、地龙、山甲珠、䗪虫等； 兼有肢端稍冷，肢体酸胀者，常以身痛逐瘀汤为主。 3、阴虚化热型 证见患肢红肿，局部发热，疡久不愈，脓液腥臭，疼痛较剧，手足心发热，脉细数。 治以清热养阴解毒，方用四妙勇安汤（《验方新编》），常加薏仁、夏枯草、地龙、龟板之类。 4、湿热蕴毒型 证见患肢局部红肿有灼热感，疡面渐大，味臭，脓多而黄稠，疼痛剧烈，夜间尤甚。此当急用清热解毒利湿的五味消毒饮（《医宗金鉴》），常加夏枯草、苍术、黄柏、大黄之类。 阴虚化热、湿热蕴毒二型，皆属“脉管炎”病的“变”证。此时病势较重，治疗时药量要大，病重时可日服二剂，必要时可以药代饮，否则“杯水车薪”药难胜病。 5、气血两虚型 证见体质消瘦，患肢肌肉萎缩，皮肤干燥，趾（指）甲厚脆，溃疡面暗红，脓液稀少，久不愈合，疼痛绵绵，脉多沉弱无力。 常以补养气血的人参养荣汤、炙甘草汤等治疗。 6、正虚邪陷型 证见面容憔悴，精神疲惫，患趾（指）暗灰或黑干枯萎，溃疡深陷，脓液淡灰稀薄，外露骨质变黑，久不愈合。 常以扶阳气、补精血的阳和汤加黄芪治疗。 临证除治疗虚损外，还宜结合治“本寒”、“标瘀”。 常以温经通脉、活血化瘀的方药与补养气血或扶阳填精的方药交替服用方可获效。 临床实践中，只要抓住“脉管炎”病的“本寒”、“标瘀”，部分患者变证和后期虚损的病机规律，掌握好兴阳温经为主，活血化瘀，补益精血为辅的治疗法则，采用“联合方组”的用药形式，突出重点，整体治疗，全面照顾，多可缩短疗程，早日痊愈。 三、案例 1、王某，男，31岁，农民。1984年4月8日初诊。1978年下肢受冻，始觉左足冷痛，1984年春冷疼加重，夜不能寐，间歇跛行。患者面色萎黄，精神疲惫，左下肢肌肉萎缩，左大趾干硬，趾端破溃，趾甲厚脆。局部颜色苍白，左趺阳脉极弱。举垂试验阳性。寸口脉沉弱，舌淡白。 辨为寒凝血滞、兼脾阳虚。 治以兴阳祛寒、温经活血兼补脾，运用方组如下： 一方：制川乌10克，桂枝9克，生白芍6克，炙甘草6克，蜂蜜20克，生姜9克，红枣4枚。 二方：厚朴12克，干姜9克，桂枝10克，附子10克，川军6克，炙甘草6克。 三方：当归20克，丹参20克，桃仁10克，红花10克，地龙12克，桂枝10克，䗪虫6克（研末冲服）。 四方：党参12克，白术12克，茯苓12克，炙甘草6克，陈皮10克，半夏9克，木香6克，砂仁6克，藿香6克，生姜9克，红枣4枚。 上方按顺序各服一剂，反复四轮。食欲增加，腹胀便秘已除，精神好转。大趾端处仍硬，溃疡未愈合。此虽阳气渐复，但气血尚衰。治宜温经通脉、补养气血。又补入人参养荣汤。三方反复十轮。 服药后，左大趾硬皮脱掉，趾端溃疡愈合，已能劳动。 2、刘某，男，36岁，民办教师。1982年4月28日初诊时左足患“脉管炎”已高位截肢，右足外侧及大趾、次趾、小趾皆溃烂，中趾呈干性坏死，无名趾骨已脱落。局部肿胀红紫，溃疡处脓多而黄稠，气味腥臭，疼痛剧烈。 辨为湿热蕴毒，活血胜湿。 拟方组如下： 一方：银花60克，公英60克，紫地丁30克，连翘9克，夏枯草30克，黄柏9克，苍术15克，川军8克。 二方：当归30克，丹参30克，桃仁10克，红花10克，地龙15克，薏仁30克，益母草30克，䗪虫9克（冲服）。 上两方交替服6轮后，溃疡明显缩小，在原方组上略事增损，击鼓再进。 又入人参养荣汤，三方隔日一剂，两月后中趾死骨脱落愈合。 后以当归四逆汤、生化场、人参养荣汤交替服用而告愈。 本文选自：《中医药研究杂志》1985 提示：本文仅作学术交流，禁私下套方，若有需要，请找当地医生辩证施治。 |
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