多面挺立｜强直性脊柱炎首诊最多的竟然是骨科？

来源：中山大学第一附属医院脊柱外科

作者：龙厚清 主任医师

我国研究显示AS的误诊率为82%，平均延误年限近6年。骨科是最常见的AS患者首次就诊科室，高于风湿免疫科，且68.3%的AS患者首诊为椎间盘突出症。

骨科医生在临床工作中应熟练掌握AS诊断标准，早期以药物治疗为主，联合手术、生活方式、物理治疗的综合治疗。

根据指南，常规方案治疗失败应启用生物制剂，司库奇尤单抗注射液是目前全球唯一的全人源IL-17A抑制剂，针对强直性脊柱炎的特异性靶向药物，具有多层面控制疾病的效果。

术前：围手术期生物制剂术前停用1个用药周期（司库奇尤单抗4周）。

术后：推荐伤口表现出愈合征象、已拆除所有缝线/皮钉，无明显水肿，红斑、渗出物，且无非手术部位感染的临床证据时即可重新开始生物制剂治疗。

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种常见的慢性炎症性全身性疾病，以骶髂关节的骨侵蚀、附着点炎及后期骨性强直为病理特征，好发于青壮年，并好发于青年男性^[1]，患病率约0.3%左右。其主要表现为腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限^[2]。现有研究表明AS与人类白细胞抗原(HLA)-B27基因密切相关，具有明显的家族聚集倾向^[2]。

AS通常发病隐匿，早期缺乏特异性、误诊率高的临床表现。国外有数据表明，68.3%的AS患者首诊为椎间盘突出症，误诊率较高^[3]。我国研究显示AS的误诊率为82%，平均延误年限为5.76年^[4]。有研究表明，骨科是最常见的AS患者首次就诊科室，高于风湿免疫科^[5]。这更要求骨科医生在临床工作中熟练掌握AS诊断标准，早期以药物治疗为主，联合手术、生活方式、物理治疗的综合治疗。

MCC号CXA22011978有效期2023-01-24，资料过期，视同作废。

我国现多采用国际脊柱关节炎（SpA）评价工作组(ASAS)发布了中轴型SpA分类标准，详见表1^[6]。AS早诊断要以炎性腰背痛为切入点，借助体格检查和实验室检查诊断意义，辅以影像学评估炎症状态^[7]。

炎性腰背痛（IBP）是AS早期最主要、最具有特征性的临床特点。当患者出现以下症状应警惕炎性腰背痛：（1）40岁以前发病；（2）慢性腰背痛持续3个月以上；（3）隐匿起病；（4）晨僵；（5）活动后改善，休息后不减轻；（6）夜间痛^[7]。下腰痛是骨科门诊最常见的临床症状之一，充分掌握IBP和机械性下腰痛的区别尤为重要^[8]。

体格检查能够帮助骨科医生对患者脊柱、关节及各器官受累情况进行初步了解和评估。常用的体格检查方法有如下几项^[2]：

（1） 4字试验，通过4字试验可以判断患者的骶髂关节是否有受累的表现，如果4字试验有明显的阳性，提示患者骶髂关节间隙有变窄或者有关节的融合。如果在做4字试验时患者有明显的疼痛，提示患者骶髂关节有炎症病变。

（2）骨盆挤压试验，可以判断骶髂关节炎症病变的情况，有局部炎症明显的患者，正压试验是阳性的，而且疼痛明显。

（3）指地距，用来判断患者的腰椎活动度。

（4）胸廓活动度，判断胸椎的椎体是否有受累，以及活动情况。

（5）枕墙距，判断颈椎出现了受累的表现。

实验性检查中HLA-B27，阳性可以帮助疾病的诊断，但阴性也不能排除该病。炎症指标（CRP、ESR）评估疾病的活动状态，一般指标越高认为病情活动度越高^[2]。

AS诊断标准中骶髂关节X线符合纽约改良标准：双侧2-4级或单侧3-4级骶髂关节炎，或者骶髂关节MRI显示骶髂关节活动性炎性病变。MRI较CT、X线能够较早发现炎症的存在（图1）^[6,7]。

图1 MRI能观察到早期炎症症状

AS治疗短期治疗重点在于改善患者症状，长期治疗目标则应该抑制影像学进展和改善患者生活质量^[2]。

（1）以中轴型表现为主的AS患者治疗目标：快速控制炎症缓解症状、抑制结构进展^[6]。

（2）有结核/乙肝等安全性顾虑的AS患者治疗目标：快速控制炎症、抑制结构进展，同时选择不良事件发生率低的药物确保用药安全^[6]。

AS的治疗主要有强直性脊柱炎药物联合非药物治疗综合治疗方案。早期以药物治疗为主，晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时以外科手术治疗为主^[9]。

药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、皮质类固醇、改善病情抗风湿类药物（DMARDs）以及生物制剂^[6]。非手术治疗方案如下图2^[10]。

图2 AS患者的治疗流程

目前，司库奇尤单抗是唯一的全人源IL-17A抑制剂，司库奇尤单抗不仅能降低炎症水平、快速改善患者症状。在延缓疾病进展的长期疗效方面，司库奇尤单抗可稳定改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（mSASSS）评分进展，抑制新骨形成^[11-14]。

◆ 有效降低炎症水平：司库奇尤单抗特异性阻断IL-17A，多层面调控AS的病理进程，抑制炎症，治疗1周缓解背痛、4周缓解晨僵和疲劳状态^[11,12]。

◆ 预防骨结构破坏：司库奇尤单抗用药2年97%基线无骨赘的患者未出现新生骨赘^[13]。

◆ 良好安全性：司库奇尤单抗三期临床研究证实其安全性，用药5年结核/乙肝再激活率为0^[14]。

AS非药物治疗患者教育包括适当的体育锻炼、正确的站姿及睡硬板床、物理治疗、戒烟、戒酒、手术治疗等。手术治疗AS导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍，矫正畸形，改善功能，缓解疼痛^[9]。

皮肤病学和风湿病学协会指南建议对于低风险手术如消化道、泌尿道、整形手术或关节置换手术等，生物制剂的使用不受影响^[18-20]。美国风湿病学会和髋/膝关节外科医师协会发表指南推荐围手术期生物制剂术前停用1个用药周期（司库奇尤单抗4周）^[21]。

目前没有报告司库奇尤单抗影响术后伤口愈合的个案^[18]。中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识（2019年版）推荐伤口表现出愈合征象、已拆除所有缝线/皮钉，无明显水肿，红斑、渗出物，且无非手术部位感染的临床证据时即可重新开始生物制剂治疗^[6]。

强直性脊柱炎临床常见，多见于青壮年，起病隐匿，早期以腰骶部疼痛、晨僵、功能障碍为主要临床表现，如果没有及时正确诊治，后期可出现腰背部后凸畸形、髋关节屈曲骨性强直等严重影响生活的畸形，所以早期诊断非常重要。目前，早期诊断主要依据典型临床表现、影像学特别是骶髂关节核磁共振、血液学指标等。治疗的主要目标就是避免骨性畸形发生、控制炎症、改善症状、提高生活质量。

司库奇尤单抗注射液是针对强直性脊柱炎的特异性靶向药物，具有多层面控制疾病的效果。

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