跟骨骨折的微创手术治疗

#2回复zhbwxy2016-06-08 15:26:11 跟骨骨折的微创治疗，跗骨窦切口-中篇

俗话说一个好汉三个帮，做出一道上品的菜肴也不能仅靠一己之力完成。本期大厨郭琰医师特邀上海六院的薛剑锋医师为本次的小灶掌勺，从“跗骨窦切口”方法入手，与上期内容进行对比讲解。个中精彩，请看下文：

对于移位明显的跟骨关节内骨折，切开复位内固定可有效的恢复跟骨的高度、长度、宽度，获得后关节面的解剖复位，有利于功能的康复，并且避免后期并发症的发生，仍然是跟骨骨折重要的治疗选择。

传统得外侧“L”形扩大切口的优势在于能完整显露跟骨外侧壁及距下关节面，并能保护腓肠神经，降低腓骨肌腱炎的发病率;但该切口创伤大，术后皮瓣坏死、伤口感染等软组织并发症发生率高，据文献报道伤口并发症发生率可能高达16%-25%。

另外对于存在外侧软组织损伤及肿胀的患者，需待肿胀消除皮肤出现皱纹征后方可安全的施行手术，一方面延长了治疗周期，并且延期手术亦会增加骨折复位的难度。

跗骨窦切口微创跟骨切复内固定可有效地降低软组织并发症，手术时机不受软组织肿胀的影响，术后患者功能恢复更快，距下关节的功能保留更好，适用于SandersII型及部分简单的SandersIII型骨折，是目前跟骨骨折的治疗热点。但该手术技术对术者有一定的要求，因此需要相应的学习曲线。另外需要强调的是术者必须对跟骨骨折的病理解剖具有完整的认识，并且熟练掌握传统切开复位内固定的手术技巧。

手术入路和相关技巧

▼35岁男性高处坠落伤

1.手术时患者取侧卧位，跗骨窦切口起自外踝尖下方一横指处，沿腓骨肌腱上缘，切口远端指向第4跖骨基，长4-5 cm。

2.逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜。切口下缘显露并切开腓骨肌腱鞘，游离腓骨肌腱并向后下方牵开，显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切开即可显露距下关节后关节面和相应骨折线。

3.清除关节内血肿后，显露骨折端，薄型骨膜剥离器沿原始骨折线插入松解解锁嵌压的内侧壁。自跟骨结节外侧横向钻入1枚4.0mm斯氏针，向后下方牵引复位，将跟骨结节骨块复位至内侧的载距突骨折块。纠正内翻畸形，恢复跟骨轴线和长度，分别沿跟骨结节内侧向载距突方向及跟骨结节外侧向跟骨前突方向各置人1枚2.0mm克氏针临时固定。

4.复位后关节面， 1～2枚2.0 mm克氏针临时固定至内侧载距突骨块。若骨折同时累及跟骨前部，可在切口前缘显露并予以复位，再用克氏针临时固定。然后手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁，恢复其正常宽度。透视确认复位满意。

5.将跗骨窦内的脂肪垫向上方分离，同时于跟骨前部剥离趾短伸肌，便可显露跟骨前突。透视确认复位后，使用2.7mm T形微型锁定板，根据跟骨外侧的形态进行适当预弯塑形，置于后关节面下方外侧部，“排钉”技术支撑固定后关节面，同时可利用此锁定板将后关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定。沿克氏针方向置入内侧柱螺钉完成固定。

6.内固定置入后跟骨侧轴位透视，有条件者术中3DCT检查关节面复位情况

7.术后留置引流，行加压包扎。使用石膏托或支具固定踝关介于中立位。术后两周拆除缝线后开始踝关节和距下关节活动练习。

8.随访资料

▼术后6周

▼术后18周

技术要点

1.首先须松解嵌插的原始骨折线，辅以跟骨结节牵引恢复跟骨的轴线、长度及宽度。

2.使用克氏针撑开器撑开距下关节有利于后关节面的复位观察。

3.内侧柱螺钉可有效地维持跟骨的轴线，避免内翻畸形。

4.2.7mm接骨板沿后关节面下打入排钉有效地支撑后关节面。

5.和传统手术-样，微创手术的目标是解剖复位后关节面，恢复跟骨的正常轴线、长度高度，消除膨隆的外侧壁，避免距下关节创伤性关节炎和跟腓撞击症状的出现。

#3回复zhbwxy2016-06-08 16:34:41

关节镜辅助复位技术已在胫骨平台及踝关节等骨折的治疗中得到应用，随着距下关节镜技术的发展，临床上也已采用关节镜辅助复位微创治疗跟骨关节内骨折，其优势在于可在镜下直观评估关节面复位效果。

Rammelt等2010年发表于CORR的论著报告了采用距下关节镜辅助复位经皮螺钉固定治疗Sanders II型骨折，术后平均随访29个月，获随访患者平均AOFAS后足评分92.1分，术后平均 Böhler角为25°，认为在采用关节镜辅助复位经皮螺钉固定技术获得满意关节面复位和稳定固定的同时，还可减少软组织并发症及局部疤痕形成，是一种安全有效的微创技术。

作者于2011年在JTrauma报道采用距下关节镜经皮技术治疗22例SandersII型跟骨关节内骨折，术后2年随访平均 Böhler角为20.1°±8.2°，VAS评分平均为(1.2±1.5)分，AOFAS后足评分平均为(84.2±13.9)分，取得了良好的治疗效果。可以预见关节镜辅助复位技术在今后跟骨关节内骨折微创治疗方面将有很大的优势。

病例一

50岁男性患者，登山时因木桥坏了跌入河流里, Sanders IIA 型骨折手术步骤：

1. **：侧卧位，设备必须按照如图所示放置。

2. 距下关节镜的入路采用外侧及前外侧入路，有时也需要后外侧入路。在跟骨结节打入一根斯氏针以调整足跟的内翻和外翻。

3.图中置入2.7mm关节镜镜头，使用3.5mm刨刀来清除距下关节血肿，解放受嵌压的软骨。骨折线和关节面塌陷都能清楚显示。

4. 术中透视检查，找到关节面塌陷的位置。 放受嵌压的软骨。骨折线和关节面塌陷都能清楚显示。

5. 在该位置作一个小切口，插入骨膜剥离子。 受嵌压的软骨。骨折线和关节面塌陷都能清楚显示。

6. 塌陷的骨块被抬高，可直接通过关节镜下观察关节面是否解剖复位。 关节面塌陷都能清楚显示。

7. 在软骨下水平从外向内对着载距突钻入一枚克氏针。

8. 克氏针可留置至术后6周后取出，也可以用空心螺钉代替。骨折间隙的加压可以通过加压螺钉实现，或者用手指推压外侧骨块。

9. 现在检查后足有无内翻。

10. 然后从跟骨结节向骨折块的软骨下骨打入6或6.5mm的螺钉。这作为一个内部的支撑，可帮助撑起塌陷的骨折块，并维持正常力线。这不是一个加压螺钉，而是一个位置螺钉。

11. 然后从后侧朝跟骰关节打入一枚螺丝，帮助维持跟骨的长度，防止缩短。这也不是一个加压螺钉，而是一个位置螺钉。

12. 术后应用短腿石膏后托临时固定2周，然后去除石膏，进行距下关节主动的内、外翻功能锻炼。术后6-8周内免负重。

13. 术后6个月随访，距下关节活动范围、后足力线及足跟宽度与健侧无明显差异，体现出微创的优势。

病例二

25岁，男性，高处坠落伤，跟骨舌型骨折，Sanders IIB 型。

技术要点

1. 适应症：Sander’Ⅱ型或相对简单的Sanders III型跟骨关节内骨折，关节面塌陷不超过10mm。这是因为缺损部分无法植骨，以及任何关节面塌陷超过10mm的跟骨骨折经皮内固定都会导致再次塌陷。

2. 手术治疗跟骨骨折的原则不能改变。原则应该是解剖复位，关节面可直视化，牢固固定，维持跟骨正常的长度，宽度和高度，同时恢复Bohler角和Gissane角。

3. 患者**、C臂机和关节镜设备放置的位置较为重要，这样才有足够的操作空间。

4. 因为距下关节往往有很多血肿，距下关节的清理可能需要比较长的时间。

5. 术中采用了2.7毫米的关节镜镜头和3.5mm的刨刀。一旦骨折块复位，距下关节的间隙会很小，是不可能插入任何东西的。但是仍然可以使用关节镜通过前外侧入路观察距下关节，因为此时关节镜是在关节“外”的。