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2021年上半年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了《2021年慢性肾脏病（CKD）患者血压管理临床实践指南》，推荐CKD患者严控血压，将收缩压降到120 mm Hg以下，引发争议。 2022年1月，英国、美国和意大利学者发表在《Hypertension》的一项综述，对这一推荐甚不赞同。 高血压是心血管疾病（CVD）和CKD的重要风险因素，也是CKD进展的主要因素。此外，CKD又与CVD高风险相关，因此对于3期CKD患者，CVD导致的死亡风险远远超过终末期肾病。因此，为了降低CKD患者的CVD风险、死亡率和减缓CKD进展，精细控制高血压至关重要。 KDIGO是一个全球性非营利性组织，旨在制定并帮助实施循证临床实践指南，以改善全球肾病患者的治疗和结局。2021年3月，该组织发布了CKD血压管理临床实践指南，该指南是对2012年指南的更新。 该指南评估了当前关于测量CKD患者血压和高血压管理最佳方法的证据，包括糖尿病和非糖尿病CKD、肾移植和儿童CKD，也强调了CKD的血压管理中，标准化测量血压和严格控制血压的重要性。 这是一份92页的文件，深入考察了上述领域的证据。该指南建议“高血压合并CKD的成人，使用标准化诊室血压测量值，在耐受时血压控制的目标收缩压＜120 mm Hg”。 这一建议引起全球肾病学家的争论——该目标血压在日常临床实践中是否适用？ 在发表在《Hypertension》的这篇综述中，作者梳理了现有证据，认为KDIGO推荐的血压目标是基于薄弱的证据，可引发重大安全性问题，不能外推到大多数CKD患者。 KDIGO血压指南中推荐目标收缩压＜120 mm Hg，仅基于1项RCT（SPRINT）及其CKD亚组分析，难言证据基础强大。 SPRINT研究排除了一些原发性肾病患者。因此，严格来说，这一目标不适用于大多数CKD患者，包括构成世界上最大CKD患者群体的糖尿病患者。 正如指南工作组所承认，在血压测量没有标准化的情况下，应用该血压目标是危险的。CKD患者中有很大一部分是老年人、体弱多病，可能会发生跌倒、骨折、急性肾损伤（AKI）和卒中，导致住院和死亡增加。此外，在专科高血压门诊之外实施标准化血压测量，具有挑战，尤其是在基层医疗和资源匮乏的情况下。 为使收缩压＜120 mm Hg，存在舒张压过低的风险，这反过来可能会进一步增加CKD患者发生心血管事件的风险，而CKD患者本就处于发生CVD的高风险中。这一目标血压可能导致多药治疗，增加药物不依从性（降压药耐药性的最常见原因）、药物不良反应、药物相互作用、跌倒、失禁和认知障碍的风险。 最后，KDIGO指南与其他有影响力的国际协会和指南机构的高血压指南建议的目标血压值不同，这容易让治疗CKD患者的临床医生产生困惑。 因此，综上所述，CKD患者收缩压＜120 mm Hg没有确凿的获益证据，在真实世界临床实践中应用这一目标甚至可能是有害的。 （选题审校：吴紫阳 编辑：丁好奇） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Hypertension. 2022 Jan;79(1):4-11. Is the KDIGO Systolic Blood Pressure Target <120 mm Hg for Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? https://pubmed.ncbi.nlm./34784720/ |
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