2023 KDIGO指南重磅更新！SGLT2i成为CKD患者一线用药

*仅供医学专业人士阅读参考

2023 KDIGO指南发布，SGLT2i的强势登场正引起专家学者们的关注！

 

慢性肾脏病（CKD）正为全球卫生领域带来愈加沉重的负担，我国CKD患者人数已超1.3亿，高居全球首位。临床CKD常伴发糖尿病（DM）、心血管疾病（CVD）等疾病，其中CVD占CKD3-5期患者死亡原因首位，提示心血管危险因素可能在CKD管理中占据重要地位。CKD的治疗及管理正持续引起国际关注。

时隔11年，KDIGO公布了最新的《KDIGO 2023临床实践指南：CKD的评估与管理》征求意见稿（以下简称2023版指南），与2012年版本相比，专家学者们对疾病的理解深入、管理理念的更新以及新型药物的推出共同促进了2023版指南的发布。

最新CKD治疗管理理念，SGLT2i适用人群进一步扩大

本次指南基于《KDIGO 2021临床实践指南：CKD血压管理》^[1]和《KDIGO 2022临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》^[2]（以下简称2022版指南）进行更新，同意了既往版本指南中对于钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在2型糖尿病（T2DM）相关CKD患者中的使用推荐，并进一步扩大了药物适用人群：

• 推荐3.6.1：推荐使用SGLT2i治疗T2DM、CKD和肾小球滤过率（eGFR）≥20ml/min/1.73m²的患者(1A)。

• 推荐3.6.2：推荐使用SGLT2i治疗CKD合并心衰或eGFR≥20ml/min/1.73m²且尿白蛋白肌酐比（UACR）≥200mg/g的成人(1A)。

• 推荐3.6.3：推荐使用SGLT2i治疗eGFR≥20-45ml/min/1.73m²且UACR<200mg/g的成人(2B)。

• 实践要点3.6.1：一旦开始使用SGLT2i，即使eGFR低于20ml/min/1.73m²，也应继续使用SGLT2i，除非不能耐受或开始肾脏替代治疗。

• 实践要点3.6.2：在长时间禁食、手术或严重疾病期间（患者可能有更大酮症风险时），保留SGLT2i是合理的。

• 实践要点3.6.3：SGLT2i的开始或使用并不需要改变CKD监测频率，开始时eGFR的可逆性下降通常不是停止治疗指状。

SGLT2i已在多项研究中表现出优秀的心肾双重获益，对于SGLT2i治疗CKD患者带来的绝对获益，指南给出了高价值评定；对于其降低急性肾损伤（AKI）、心血管风险的效果也给出了中等价值评定；同时，SGLT2i也表现出降低血压、尿酸、体液超载、严重高钾血症风险的优势，并且其使用不增加低血糖风险。

自《KDIGO 2020临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》初次将SGLT2i纳入T2DM相关CKD治疗用药起，KDIGO对于SGLT2i的推荐始终维持在最高推荐强度和最高证据等级（1A），即分别为I级推荐水平和A级高质量证据。而随着近年来研究深入，越来越多的实验证实SGLT2i具有肾心双重获益，不单纯限制于糖尿病肾病患者的治疗。本次指南便明确指出SGLT2i完全适用于CKD患者，且人群应包括T2DM、CVD患者，SGLT2i正经历第二次“升职”。

而随着近年来对UACR指标的重视，越来越多专家指出早期临床UACR的监测能够帮助CKD患者早期筛查，2023版指南使用UACR替代白蛋白排泄率（AER）作为蛋白尿初检的首选指标。同时指出，相较AER，UACR对肾小球改变更具特异性和敏感性，能够更敏感地检测肾小球病理与其他一些全身性疾病。此外，尿白蛋白数量与肾脏和CVD风险强相关，即使低剂量白蛋白尿也会出现CVD，所以早期白蛋白尿监测和改善至关重要。SGLT2i的使用能够显著增加UACR缓解率，降低UACR进展风险，早期使用控制患者蛋白尿，延缓肾脏损伤进展。

图 CKD的治疗和风险调整

图 CKD治疗和风险调整整体方法

此外，CKD、CVD及其他CKD并发症的风险因素高度相关，所以其治疗管理也应综合进行。2023版指南以生活方式改变作为CKD治疗管理的起始点，鼓励CKD患者健康饮食、适量运动、戒烟、管理体重，全面、综合地改变生活方式。即使在进行药物治疗，也建议应综合考虑患者血压控制、血糖管理、心脏保护、肾脏保护。尤其是CKD患者CVD患病风险大大增加，且多数CKD患者的CVD死亡风险超过终末期肾病（ESRD）进展风险，CKD患者治疗中的肾心共护值得重视，指南也同样强调用药时应优先考虑使用具有肾心双重获益的药物。

关注心肾结局：SGLT2i临床研究

▌DAPA-CKD

DAPA-CKD研究^[3]是一项Ⅲ期、国际多中心研究，纳入伴/不伴T2DM的CKD、eGFR25-75ml/min/1.73m²、尿蛋白肌酐比（UACR）200-5000mg/g的患者4304例，中位随访2.4年。在标准治疗基础上加用达格列净10mg/d以评估其对心肾终点事件的影响。

结果显示，无论是否伴随T2DM，达格列净显著降低CKD患者复合终点（估计eGFR持续降低≥50%、ESRD或者肾脏或心血管原因死亡）39%、显著降低肾脏特异性复合终点风险44%、降低心血管死亡或心衰住院风险29%、降低全因死亡风险31%。长期治疗可降低患者UACR约30%，延缓患者eGFR下降。同时延缓患者进入终末期肾病时间近7年。

▌META分析

一项META分析^[4]纳入了四项心衰试验（n=15648）、四项针对高ASCVD风险的T2DM试验（n=42568）和三项CKD试验（n=19289），在这三组患者以及糖尿病患者或非糖尿病患者之间，所有心血管、肾脏和安全性结局的相对风险大致相似。总体而言，与安慰剂相比，SGLT2i组可将心衰或心血管死亡风险降低23%，心血管死亡降低14%，主要心血管不良事件降低11%，肾脏疾病进展36%，急性肾损伤降低30%。

▌真实世界研究

近期一项真实世界研究提示SGLT2i能够显著降低中、晚期CKD进展^[5]。该研究纳入了新加坡4446名T2DM伴/不伴CKD、年龄≥21岁、非ESRD患者，所有患者接受常规降糖、保肾治疗，其中1598名患者接受SGLT2i治疗，中位随访达1.4年。研究结果显示，SGLT2i组不同eGFR基线患者CKD进展均降低，尤其对于晚期CKD患者（eGFR15-44ml/min/1.73m²），CKD进展及ESRD发生风险均显著降低，eGFR下降速度减缓。

小结

越来越多的研究证据表明SGLT2i拥有肾心双重获益，从早期的糖尿病用药到如今最新指南指出的CKD、CVD适应症，SGLT2i正凭借其优秀的心肾保护能力跻身CKD一线用药。相信随着指南的更新发布，未来临床将有更多的患者从中受益！

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参考文献：

[1]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.

[2]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127.

[3]Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet. 2022;400(10365):1788-1801.

[4]Staplin N, Roddick AJ, Emberson J, et al. Net effects of sodium-glucose co-transporter-2 inhibition in different patient groups: a meta-analysis of large placebo-controlled randomized trials. EClinicalMedicine. 2021;41:101163. Published 2021 Oct 26.

[5]Liu AYL, Low S, Yeoh E, et al. A real-world study on SGLT2 inhibitors and diabetic kidney disease progression. Clin Kidney J. 2022;15(7):1403-1414. Published 2022 Feb 16

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