2022版ADA指南糖尿病肾病诊疗推荐更新要点解读

每年更新的《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准》是影响力最大的糖尿病诊治指南之一。与2021版指南相比，2022版指南对2型糖尿病（T2DM）“慢性肾脏疾病（CKD）和风险管理”单独成章并进行了重要更新，现就更新要点进行解读。

一、降糖药物选择

新版指南对于T2DM合并CKD患者推荐起始应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）进行降糖治疗，并根据控糖需求添加或不添加二甲双胍。首次将SGLT2i或GLP-1RA在T2DM合并CKD患者的起始降糖地位高于二甲双胍，尤其是SGLT2i。

多年来，二甲双胍一直是T2DM血糖管理的起始治疗推荐药物，近年来随着循证证据的不断丰富，显示SGLT2i或GLP-1RA治疗对于T2DM合并CKD患者具有减少蛋白尿、延缓肾功能进展、减少心血管事件的作用，和传统的降糖药物比较优势显著。因此，新版指南对于T2DM并CKD患者[尤其尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥300 mg/g或/和估算肾小球滤过率（eGFR）≤60 ml/min/1.73m²]，无论血糖控制情况，都应给予SGLT2i，可以延缓CKD进展，降低心衰风险。SGLT2i对CKD进展风险高的患者可能更有效。而且，随机临床试验未发现使用SGLT2i后急性肾损伤风险增加。

若T2DM合并CKD患者以心血管风险为主时，建议使用GLP-1RA，可降低心血管事件和低血糖的风险，并可减少蛋白尿，可能减缓CKD进展。部分GLP-1RA在eGFR降低时需要调整剂量（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽除外）。

二、放宽T2DM合并CKD患者使用SGLT2i的eGFR范围

对T2DM合并CKD或糖尿病肾病（DKD）患者，新版指南推荐UACR≥300 mg/g且eGFR≥25 ml/min/1.73 m²时使用SGLT2i，以延缓CKD进展、减少心血管事件；而旧版指南eGFR应用范围是>30 ml/min/1.73m²。这一更新基于新的临床研究DAPA-CKD研究结果。既往CREDENCE研究纳入的研究对象是30≤eGFR≤90 ml/min/1.73m²且UACR≥300 mg/g的T2DM患者，显示SGLT2i可以减少蛋白尿、延缓CKD进展、降低心血管事件；而DAPA-CKD研究对象为25≤eGFR≤75 ml/min/1.73m²且UACR≥300 mg/g的T2DM患者，同样得到延缓CKD进展、降低心血管事件的效果。鉴于此，ADA进一步放宽了SGLT2i治疗糖尿病合并CKD或DKD患者eGFR范围。

SGLT2i是一类增加葡萄糖从肾脏排泄的降糖药物，随着eGFR降低，该类药物的降糖效能下降。降糖治疗时，各种SGLT2i的药物说明书中一般建议SGLT2i应用人群是eGFR≥45 ml/min/1.73m²的T2DM患者。但在T2DM合并CKD或DKD的研究中发现，eGFR<45 ml/min/1.73m²的糖尿病患者应用SGLT2i，其减少蛋白尿、延缓CKD进展、降低心血管事件作用和eGFR≥45 ml/min/1.73m²人群相同，说明其减少蛋白尿、延缓肾功能进展等作用独立于降糖作用。

三、推荐T2DM合并CKD患者应用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮

非奈利酮（finerenone）是一种新型的非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。FIDELIO-DKD研究显示，与安慰剂相比，非奈利酮显著降低T2DM合并CKD患者蛋白尿水平，降低肾脏复合终点（HR 0.82，95%CI：0.73~0.93，P=0.001）及心血管复合终点（HR 0.86，95%CI：0.75~0.99，P=0.03）。

因此，对于T2DM合并CKD患者，若发生心血管事件或CKD进展风险增加或不能使用SGLT2i时，为延缓CKD进展和降低心血管事件，ADA推荐使用非奈利酮。

四、优化血压控制、降低血压变异性，有助于降低CKD风险或减缓肾病进展

2022版指南强调实现平稳控制血压、降低血压变异性，可以降低DKD风险，并可减缓糖尿病并发CKD的进展。继续推荐使用ACEI或ARB，同时建议监测血钾水平，降低高钾血症发生风险。需要注意，ACEI和ARB应在最大耐受剂量下使用，低剂量并不能提供肾脏临床获益。最大耐受剂量ACEI和ARB具有有效降低死亡率和减缓CKD进展的作用。应用ACEI和ARB不必过度受限于血清肌酐升高，当血清肌酐升高30%以内且无相关高血钾时，应继续进行RAS阻断治疗。

现有ACEI或ARB临床研究中入选的糖尿病患者eGFR均≥30 ml/min/1.73m²；但近期研究显示，eGFR≤30 ml/min/1.73m²的患者继续使用ACEI/ARB相比停用者的死亡率更低，提示eGFR≤30 ml/min/1.73m²的患者继续使用ACEI和ARB可以使之获益。

五、为延缓CKD进展，推荐UACR≥300 mg/g的T2DM患者降低UACR≥30%

长期以来，评估某一治疗策略是否有肾脏获益的临床终点是终末期肾衰，血肌酐水平倍增、eGFR降低40%以上被认为是临床终点的有效替代终点。近年来许多研究表明，UACR≥300 mg/g的CKD患者，如蛋白尿降低大于30%，可以有效延缓CKD进展，减少终末期肾衰。来自美国食品药品监督管理局（FDA）及欧洲药品管理局（EMA）共同支持的科学工作组讨论后，认可尿白蛋白较基线降低>30%可作为肾脏获益的有效替代指标。因此，新版ADA指南推荐为延缓CKD进展，减少UACR≥30%。

综上所述，2022版ADA指南更强调临床实用性和可操作性，根据CKD分期决定临床措施，便于临床实施。尤其是推荐SGLT2i、非奈利酮及最大耐受剂量的RAS阻断治疗，可能实现CKD更大的临床获益。

通讯作者：李全民，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。研究方向：糖尿病发病机制及慢性并发症诊治研究。

作者：谢建军，苏州大学研究生院在读博士。研究方向：糖尿病神经病变的临床及基础研究。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）