|
王淑敏 张春妤 正常妊娠过程，胎儿-胎盘循环为一个低阻力系统，脐动脉S/D值的增高、舒张期血流消失或反向是胎盘发生异常病理改变的重要指征。但是实际应用中多普勒的测量有很多潜在缺陷需要我们临床工作中注意。 1.胎盘显微结构 [1] 胎盘结构和功能其实有很多值得探索的问题。我们先看两张经典的胎盘显微结构图。 --绒毛包含有胎儿血管，血管周围为细胞滋养层，覆盖细胞滋养层为合体细胞滋养层。 
--固定绒毛与母体子宫底蜕膜直接相连(注意固定绒毛周围的细胞滋养层可以发展为具有侵袭性的细胞类型即绒毛外细胞滋养层，这部分特殊细胞如果裹陷如母体血管壁称之为血管内滋养层细胞)。 
--母体血管穿过底蜕膜，血液排入绒毛间隙，绒毛漂浮其中(注意母体和胎儿血管被滋养层、绒毛基质和胎儿血管内皮细胞分隔)。 
2.脐动脉S/D值测量的意义 --24w后脐动脉多普勒频谱的监测可以提高FGR或母亲患有妊娠子痫和高血压胎儿的妊娠结局。但是需要注意一个非常重要的问题，对于低危孕妇，我们并不建议利用脐动脉多普勒进行常规筛查[2]，因为这样的筛查并不能提高这些低危孕妇的妊娠结局。 --脐动脉舒张期血流消失胎儿受损可能性增加，如果出现舒张期血流反向， FGR胎儿一周内死亡风险达到50%[1，3]，一般建议无论孕龄是几周都需要进行分娩处理。 
3.脐动脉S/D值测量中需要注意的问题 S/D值28w前小于3.5，之后低于3.0[1，4]。脐动脉舒张期血流消失或血流反向超声评估准确性较高，但是对于S/D值增高的诊断其实存在很多临床疑惑的问题，而且测量误差较大。比较经典的研究是1985年Fleisher[5]等提出S/D作为妊娠晚期预测IUGR的指标，适用范围是28w后S/D>3.0,如持续增高，容易发生IUGR，该研究认为以S/D>3.0作为预测因子，诊断整体敏感性78%，特异性83%。如何保证测量的准确性需要注意以下问题： --取样门置于脐带中段，远离胎盘和胎儿脐带插入点，其原因是在病理情况下脐带血管产生大量的缩血管物质，这些物质在脐带的分布不同，胎儿附近分泌的前列腺素是潜在的缩血管物质，而在胎盘旁会产生更多血管紧张素I和II[6]。 --在胎儿非呼吸状态下取样，胎儿呼吸运动可以改变心率，继而导致脐静脉频谱波动，而这种由于呼吸导致的静脉的波动比由于胎儿运动产生的波动幅度更大[7]。所以测量中应该观察脐静脉频谱特征。如果难以避免胎儿运动或呼吸建议留存至少6个连续取样波。 --测量中注意更多研究提示测量角度要保持在30度甚至15度左右[4]。 4.脐动脉舒张期血流消失或反向的病理学意义[8] FGR患儿出现舒张期血流消失时，胎盘病理提示整体的绒毛和绒毛血管分支树枝样结构发育差。 脐动脉舒张期血流消失病理表现为胎儿绒毛干血管中层增生，管腔闭塞； 脐动脉舒张期血流反向病理表现为三级绒毛血管化差，绒毛基质出血，绒毛干管壁变薄。 参考文献： Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, andCharboneau, J. William. Diagnostic ultrasound【M】. ElsevierSt. Louis,2011. 2. Copel JA, Bahtiyar MO. A practical approachto fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2014 May;123(5):1057-1069. (Q1 7.661) Valcamonico A, Danti L, Frusca T, SoregaroliM, Zucca S, Abrami F, Tiberti A. Absent end-diastolic velocity in umbilicalartery: risk of neonatal morbidity and brain damage. Am J Obstet Gynecol. 1994Mar;170(3):796-801. (Q18.611) Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen GK, MaltauJM, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of umbilical arteryDoppler indices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2005Mar;192(3):937-44. (Q1 8.611) Fleischer A, Schulman H, Farmakides G,Bracero L, Blattner P, Randolph G. Umbilical artery velocity waveforms and intrauterinegrowth retardation. Am J Obstet Gynecol. 1985 Feb 15;151(4):502-5. (Q1 8.661) Forouzan I, Cohen AW, Arger P. Measurementof systolic-diastolic ratio in the umbilical artery by continuous-wave andpulsed-wave Doppler ultrasound: comparison at different sites. Obstet Gynecol.1991 Feb;77(2):209-12. (Q1 7.661) Spencer JA, Price J, Lee A. Influence offetal breathing and movements on variability of umbilical Doppler indices usingdifferent numbers of waveforms. J Ultrasound Med. 1991 Jan;10(1):37-41. (Q2 2.153) Salafia CM, Pezzullo JC, Minior VK, DivonMY. Placental pathology of absent and reversed end-diastolic flow ingrowth-restricted fetuses. Obstet Gynecol. 1997 Nov;90(5):830-6. (Q1 7.611)
|
