子宫动脉监测与妊娠

作者：山东枣庄市立医院风湿免疫科   张永泉医师

保证胎儿宫内生长发育的最佳环境, 主要依靠胎儿与胎盘间的血循环、子宫与绒毛间隙间的血循环及胎盘中的物质交换。随着受精卵的植入，妊娠母体发生一系列适应性变化。研究资料表明某些妊娠合并症或并发症发生时，常常伴有子宫动脉或脐动脉血流动力学的变化。

子宫动脉的多普勒频谱特征常被应用于评估胎儿-胎盘循环。常用指标为双侧子宫动脉妊娠早、中、晚期及脐动脉妊娠中期、晚期血流收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值（S/D）、脉搏指数（PI）、阻力指数（RI），是临床常用的评估脏器血流灌注、判断器官功能状况的无创性辅助检查指标^[1]。

子宫动脉主干及其宫内分支血液循环对胚胎植入及胎儿生长发育非常重要。妊娠早期彩超可观察到子宫肌层内彩色血流信号增多的现象；随着妊娠的进展，子宫动脉由屈曲逐渐变直，频谱多普勒显示子宫动脉的高阻力血流逐步演变为低阻力并伴有丰富的舒张期成分的血流，提示子宫血流灌注量增加。正常妊娠时双侧子宫动脉灌注量相差不大，提示胎盘附着宫壁位置、子宫右旋程度一般不会影响子宫动脉血流。正常情况下，根据胎儿-胎盘循环的血流动力学原理，孕26周前由于绒毛血管床的增加，胎盘循环阻力降低，S/D 值随之下降，孕中期下降最快，孕26周后由于绒毛间质纤维化，S/D比值下降缓慢，趋于恒定（PI<0.7 ，=""><0.5><2.6）。随着妊娠进展子宫胎盘循环阻力不断降低，灌注量逐渐升高，有利于胎儿生长发育。有研究发现正常妊娠子宫动脉s 、pi="" 及="" ri="" 随着妊娠进展呈现下降趋势，而存在妊娠合并症，如妊娠期高血压、胎儿宫内生长受限及羊水过少时s/d="" 、pi="" 或="" ri="" 不一定呈现下降趋势，甚至有升高现象，且妊娠期高血压疾病时，s/d、pi="" 及="" ri="" 明显高于正常妊娠患者，而胎儿宫内生长受限及羊水过少时，这三项指标与正常妊娠比较并不都存在显著性差异。pi="">^[2]。

近年来，不少专家指出妊娠中期，子宫动脉 RI>0.58可预测不良妊娠结局，特别用于预测先兆子痫、胎儿生长迟缓、胎盘早剥时有较高的敏感性和特异性，而RI<0.58时，发生不良妊娠结局的风险较低。当妊娠中期子宫动脉s>3.55、PI>1.458及RI>0.728 能够有效预测妊娠期高血压疾病，随着病情的加重，有些还会出现子痫前期及子痫。

子痫前期作为妊娠期一种特有的疾病，其主要病理变化为患者血压升高、全身小动脉痉挛、血管通透性增加、血液高凝而导致身体各个脏器供血严重减少，各脏器功能随之减退，若并发脑、心、肝、肾等重要脏器损害时，孕妇及胎儿可合并严重并发症，严重者甚至危及生命，是我国孕产妇和围产儿第二大致死原因。早发型子痫前期指的是在妊娠34周之前发病的子痫前期，其病因尚未明确，有研究认为子痫前期的发生与滋养细胞异常浸润、机体氧化应激反应、免疫异常反应、遗传因素及患者饮食因素密切相关。除此之外，其发生还与糖尿病、高血压、过度肥胖及子痫前期发病史等因素有关。子痫前期是一种由多因素引起的综合征，子痫前期孕妇子宫动脉阻力增加是由于子痫前期患者滋养细胞的侵袭能力明显减弱，甚至仅限于蜕膜层，致使子宫动脉的血流阻力增加，再加上子痫前期患者全身小动脉痉挛使子宫动脉表现为管径狭窄，而造成循环阻力增加，频谱显示子痫前期患者为高阻低排。

除了以上指标，子宫动脉舒张早期切迹是孕早期子宫动脉的一个波形特征 ,正常妊娠时 ,孕24～26周舒张早期切迹即随子宫胎盘阻力降低而逐渐消失。若孕24～26周后切迹持续存在 ,可提示不良结局 ,如妊娠期高血压疾病及胎儿生长受限,因胎儿宫内窘迫行剖宫产的发生率也可增高，原因在于某些妊娠疾病 ,如妊娠期高血压疾病 ,胎盘绒毛血管痉挛、梗塞、水肿 ,使管腔狭窄 ,循环阻力升高,从而引起子宫动脉切迹持续存在。妊娠26周后 RI 异常结合舒张早期切迹能够有效提高妊娠期高血压疾病的检出率。因正常妊娠时，舒张早期切迹在24-26周即可消失，过早将舒张早期切迹纳入对妊娠期高血压疾病的筛选中容易出现假阳性，降低其敏感性^[3]。

参考文献：

[1].吴静,王萍,李海玲,等.胎儿脐动脉及大脑中动脉血流监测对胎儿预后的作用[J].中国医学影像技术,2000, 16（5）: 393-394.

[2].刘伟,林其德,夏建国.子宫动脉阻力评分法预测妊娠高血压综合征[J].现代妇产展 ,2004,13(4):266-269.

[3]. 苏丹,邹翠兰，刘兴会.子宫动脉的多普勒波形参数在妊娠期高血压病中的应用价值.中华妇幼临床医学杂志（电子版），2005,41（1）：55-58.