【解读】《新英格兰医学杂志（NEJM）》“子痫前期”解读

背景

在全球范围内，有2%～4%的妊娠会并发子痫前期，这是一种不可预测的进行性严重疾病。子痫前期与每年约46,000名孕产妇死亡以及约500,000名胎儿和新生儿死亡相关。

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子痫前期的定义

慢性高血压或妊娠期高血压基础上，妊娠20周或之后出现蛋白尿、其他相关形式的孕妇终末器官受累和子宫胎盘功能障碍（图1）。

分组：

1、早发型子痫前期（妊娠<34+0周分娩）

2、早产型子痫前期（妊娠<37+0周分娩）

3、晚发型子痫前期（妊娠≥34+0周分娩）

4、足月型子痫前期（妊娠≥37+0周分娩）

图1 子痫前期临床表现

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发病机制

子宫胎盘血供减少、胎儿胎盘需求增加或这两者导致子宫胎盘不匹配。这导致胎盘合胞体滋养层应激衍生因子释放，以及循环系统内促血管生成的胎盘生长因子（PLGF）和抗血管生成的可溶性fms样酪氨酸激酶1(sFlt-1）发生失衡（图2）。这些因子的紊乱即使不太严重，也可导致具有易感性的孕妇患临床疾病。其结果是全身内皮细胞失调、全身过度炎症，以及最终孕妇和胎儿出现子痫前期的表现。

图2 子痫前期发病机制

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预测

预测方法1：单纯基于临床危险因素：早孕期进行评估，但对早产型子痫前期（40%）和足月型子痫前期(35%)检出率都较低，阳性筛查率10%。

预测方法2：对子宫胎盘灌注和功能进行临床、超声和实验室评估的多变量模型

FMF模型：联合孕妇的风险因素与其平均动脉压、PLGF、子宫动脉搏动指数（UTPI） 可在早孕期预测出90%的早发型子痫前期，及约75%的早产型子痫前期，阳性筛查率为10%。（www.fetalmedicine.org）

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预防

运动、阿司匹林、钙和适时终止妊娠是有效的预防策略（图3）。

鼓励孕妇参与运动（每周进行至少140分钟的中等强度运动，快走、水上有氧运动、固定自行车或阻力训练），以降低子痫前期风险，并促进身体健康。在妊娠16周之前，应确定子痫前期风险高的孕妇，并给予阿司匹林（≥100 mg/d）。钙摄入量低的孕妇应在妊娠后半程补钙，剂量至少500 mg/d。风险低的初产妇可从妊娠39周（妊娠39周0天至39周4天）引产中获益。 

图3 预防子痫前期

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治疗

治疗地点：对于未伴发重度高血压，也未发生孕产妇和胎儿严重受损的子痫前期孕妇，可考虑在门诊治疗。要达到门诊治疗的条件，孕妇必须知晓疾病进展的症状，有能力自行测量血压，与治疗团队保持顺畅沟通，并且住在距离医院30分钟路程范围内。

监测

孕妇监测： fullPIERS（子痫前期综合风险估计）模型预测孕产妇不良结局，每周至少评估两次。构成部分包括孕龄、胸痛或呼吸困难、脉搏血氧测定、血小板计数、血清肌酐水平以及天冬氨酸或丙氨酸转氨酶水平。可使用在线计算器进行计算（https://pre-empt.obgyn./home-page/past-projects/fullpiers/）。

胎儿监测：至少每2周一次监测胎儿生长情况和胎儿多普勒超声检查（脐动脉和胎儿大脑中动脉）；32周后，建议至少每周监测一次胎儿多普勒超声检查。

药物疗法

对于确诊的子痫前期，并无可缓解疾病的疗法，有多项试验正在进行中。一项纳入180名孕妇的临床二期试验提示，二甲双胍（每日3 g剂量）可以延长早发型子痫前期孕周约一周，减少新生儿住院时间。新方法包括旨在清除抗血管生成因子（即sFlt-1）的血浆置换、单克隆抗体（抗肿瘤坏死因子α或补体），以及靶向sFlt-1生成或血管紧张素原的基因沉默策略。

降血压治疗：

重度高血压与围产期不良结局相关，并且与子痫前期和不良结局的相关程度相似，因此需要抗高血压治疗。（图4）

图4 子痫前期的降压治疗

硫酸镁：

硫酸镁可有效预防和治疗子痫前期。目前正在评估替代方案（较小剂量或较短持续时间）、更具针对性地用于最有可能获益的孕妇以及可以良好控制血压的补充策略。

糖皮质激素：

产前糖皮质激素用药应遵循当地根据孕龄制定的指南，其目的是加速胎儿肺成熟，预防胎儿或新生儿死亡、脑室内出血和发育迟缓。

适时终止妊娠：

孕妇并发症和胎儿死亡的风险均较高，建议早期（孕龄＜24周0天）启动分娩；观察到孕产妇或胎儿严重并发症，建议任何孕龄启动分娩，如果无并发症，建议足月时（孕龄≥37周0天）启动分娩，目的是最大限度降低孕妇风险，同时不增加新生儿风险。

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产后管理

子痫前期有可能首发于产后，此时产妇并发症和死亡的风险最高，血压在分娩后大约3～6天达到峰值，而此时大多数产妇已经出院，应注意产后血压监测和抗高血压的药物治疗。

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未来妊娠时面临的风险

再次妊娠风险：15%的女性患妊娠高血压，15%患子痫前期。如果既往子痫前期属于早发型或伴有并发症，则复发率可能高达50%。妊娠间隔期采取的措施，例如减重和运动，有可能降低子痫前期复发风险。

远期风险：与女性远期心血管危险因素及代谢性疾病关联密切，包括：高血压、糖尿病、血脂异常、惊厥发作、痴呆、慢性肾疾病等。建议产后改善生活方式，如减重或运动。

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未来方向

通过对生物标志物（孕产妇、胎儿或胎盘）以及多变量动态模型所做的研究，在治疗方面取得进展，帮助我们获得关于子痫前期表型的新认识，改进子痫前期的预测和管理，以及将妊娠期和之后的治疗方案个体化。

来源：今日围产