   从对话中可看出扁鹊对“治未病”的理论十分看重。在影响人类健康的领域当中，以前认为是保健、预防、医疗、康复。 如今，新的观点把胚胎起源学说也放在一个很重要的位置，如果在怀孕期间有不良的并发症、合并症发生，可能对成年后影响很大。 我们先复习一下去年的一个真实病例：36岁的小马因多年未孕于2019年发现高血压，因迫切想要二胎但害怕药物毒性作用，于2021年在XX保健院行试管婴儿。 对高血压未重视，孕早期产检不规律，无自觉症状，也未监测血压情况。直至孕16周产检，监测血压发现血压高达230/140mmHg，因医院强烈要求后住院治疗。
入院后予以降压治疗，同时化验室检查发现多个脏器包括肝脏、肾脏、心脏功能均受损，入院诊断为“慢性高血压并发重度子痫前期”。 此时产妇面临生命危险，千辛万苦怀上的宝宝也无法挽留，才意识到高血压的危害，后悔不已。今天我们对病例中慢性高血压并发子痫前期进行讨论。 慢性高血压并发子痫前期是慢性高血压合并妊娠的最常见并发症之一。孕前慢性高血压叠加妊娠期高血压疾病，极易引发多脏器功能障碍、脑血管意外、围产儿死亡等母胎不良结局。 同时，20%～50%的妊娠合并慢性高血压孕妇将伴发子痫前期，且发生的时间较无慢性高血压的孕妇发生得更早，对母胎危害更大。 因此，医生应对慢性高血压孕妇孕前血压控制及孕期进行动态监测，对慢性高血压并发子痫前期早期识别、及时正确干预，保证良好母胎结局。 对于已知慢性高血压的育龄期妇女而言，孕前进行良好地管理及系统评估，内容包括以下几个方面：  ① 孕前高血压患者需明确高血压的分类。慢性高血压分为原发性高血压和继发性高血压，其中95%为原发性高血压，5%为继发性高血压，而继发性高血压中最常见的是肾性高血压，其次为继发于内分泌疾病的高血压。 ② 明确高血压的情况，包括高血压的程度、是否用药、药物的种类及剂量，血压控制是否稳定，对孕前常规服用药物的妇女应予降压药调整为胎儿安全类的降压药。血压控制良好后考虑怀孕。 ③ 对慢性高血压患者的主要脏器功能如肾脏、心脏应进行评估，完善相关检查：尿常规（尿常规异常、怀疑子痫前期行24小时尿蛋白定量检查）；肝肾功能、电解质、血脂、空腹血糖；24小时动态血压；凝血功能；眼底检查；重要脏器检查如：心电图、心脏超声；免疫血清学检查，与免疫系统疾病进行鉴别。 ④ 既往子痫前期相关不良妊娠史和子痫前期相关的高危因素如：年龄、体重、饮食等一般情况、吸烟史、是否为辅助生殖妊娠等。 孕期母体及胎儿评估 慢性高血压伴发子痫前期会致多脏器功能损害，甚至危及母胎生命。 ① 慢性高血压伴发子痫前期累及头颅时可致眼底出血，严重者可发生脑水肿或脑出血、抽搐昏迷、脑疝等，高度怀疑颅内并发症者要有头颅CT或者磁共振检查； ② 累及心脏时可伴超声心动图、心电图的异常改变，对于慢性高血压病史＞4年、血压控制不良或年龄＞30岁的慢性高血压的孕产妇心肌肥厚、心脏扩大及缺血性心脏病的发病率较高，因此产前检查定期行超声心动图、心电图及心功能动态评估心脏受累情况。另外，怀疑肺栓塞者行肺血管造影检查等；
③ 累及肾脏时可有尿蛋白、血肌酐、血尿酸、尿素氮的异常升高，孕产妇每次检查均应行尿常规及肾功能检查，如尿常规有异常行24小时尿蛋白定量检查； ④ 肝功能异常会有肝酶、凝血功能异常等。对于慢性高血压伴发子痫前期的孕产妇也应检测血小板计数及血细胞比容。当血小板减少合并肝酶异常升高及溶血表现时，需警惕HELLP综合征（妊娠期高血压疾病严重并发症之一）。因此若出现严重的脏器功能损伤，除产科医生外还应有相关专科医师联合诊疗。 同时，慢性高血压孕妇血管长时间收缩痉挛易导致胎盘血流灌注不足引发胎盘功能不足，除外，孕期血压波动范围大会导致胎盘供血不足甚至胎盘早剥，进一步引发胎儿生长受限，严重时还将引发胎儿窘迫、死亡。 因此，慢性高血压伴发子痫前期患者孕期应定期行超声检查评估胎儿生长发育及脐动脉血流情况。孕晚期应行胎心电子监护检查判断胎儿窘迫是否发生。 妊娠合并慢性高血压的孕产妇，未发生脏器损害时妊娠期应控制收缩压≤155mmHg，舒张压≤105mmHg。若发生脏器损害时，妊娠期应控制收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg，降压治疗的同时应确保孕妇血压不低于130/80mmHg。 ① 应保证充足的睡眠，保证优质蛋白及适当的盐分摄入。睡觉时尽量保持侧卧位，必要时睡前可口服地西泮。 ② 降压药物治疗：口服降压药：拉贝洛尔、硝苯地平、硝苯地平控释片和静脉降压药：拉贝洛尔注射液、尼卡地平注射液等。重度子痫前期降压治疗的同时需预防子痫的发生，目前硫酸镁仍为防治子痫发作的首选用药。镇静剂也可预防子痫发作。 ③ 抗凝药物治疗：慢性高血压的孕产妇孕12～16周起每日小剂量口服阿司匹林可以降低子痫前期发生的风险。
孕妇本身处于血液高凝状态，慢性高血压伴发子痫前期尤其是重度子痫前期时加重血液高凝，易引发血栓形成，慢性高血压伴发子痫前期患者可预防性使用低分子肝素（无药物禁忌）改善母体循环，降低血栓形成风险，同时可改善胎盘血供，避免或治疗胎儿生长发育受限。 ④ 促胎肺成熟：孕晚期行促胎肺成熟治疗提高围产儿存活。 慢性高血压伴发子痫前期血压控制良好且无严重脏器功能损伤、胎儿生长发育受限、脐血流异常等重度子痫前期的表现，可期待至妊娠37周后终止妊娠；慢性高血压伴发子痫前期若有重度子痫前期表现时应以重度子痫前期的终止妊娠时间为准。 慢性高血压伴发子痫前期的孕产妇若无严重的母胎并发症及合并症可行阴道分娩，产时严密监测血压。 对于短时间内病情变化，严重母胎并发症及合并症的孕产妇应及时以剖宫产终止妊娠。 慢性高血压伴发子痫前期的孕产妇产后血压升高及子痫发生的风险仍在增加，首发的重度高血压或子痫前期也可能发生。 因此产后应控制收缩压＜150mmHg，舒张压＜100mmHg，使用降压药物时需考虑产妇是否需母乳喂养。产后仍需动态复查主要脏器如肾脏、心脏相关检查。 总之，慢性高血压伴发子痫前期为产科常见的并发症之一，严重者可以危及母胎生命。 孕前评估干预，孕期对母体血压、多脏器功能、胎儿生长发育情况动态监测评估，控制血压，及时对症处理，选择合理的终止妊娠时机和方法，可提高母胎安全性，改善妊娠结局。 
刘治春 安徽省妇幼保健院 妇产科 主任医师 简介：1989年毕业于安徽医科大学，妇产科主任医师，从事妇产科临床一线工作30多年，擅长各种高危妊娠，产科合并症及并发症的处理，以第一作者发表多篇学术论文。现担任安徽省妇幼保健院产科主任。为中华医学会安徽省分会围产医学分会常委，安徽省产科质控中心委员，合肥市医学会计划生育分会副主任委员，合肥市第二批名医工作室领衔人。 |
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