妊娠期慢性高血压的孕前、孕中和产后问题及处理

引言 — 妊娠期慢性高血压(又称既存高血压)定义为已知孕前存在的高血压，或孕20周前首次发现的高血压。在既往妊娠并发高血压的女性中，若高血压持续至产后12周或更长时间，也视为慢性高血压。

慢性高血压孕妇存在多种母亲和胎儿/新生儿不良结局的风险(表 1)，其中一些可通过适当妊娠期管理降低。

本专题将讨论妊娠并发慢性高血压的风险和管理。妊娠期高血压的治疗详见其他专题。(参见 “妊娠期和产后高血压的治疗”)

定义/诊断标准 — 各种妊娠相关高血压疾病的诊断定义见附表(表 2)[1,2]。

妊娠期高血压的血压标准为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。重度高血压定义为收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg[3]。对于在中期妊娠首次就诊接受产前保健的孕妇，如果没有测量孕前血压值进行比较，则可能漏诊慢性高血压，因为正常妊娠12-19周时会出现血压生理性降低：此时的收缩压和舒张压比基线低5-10mmHg。(参见 “妊娠期心血管和血流动力学的适应性变化”，关于'血压和血管阻力’一节)

2017年，美国心脏病学会/美国心脏协会(American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA)修订了非妊娠成人高血压的传统诊断标准，以期更好地识别和纠正长期心血管风险；在此之前，孕妇和非妊娠患者的高血压诊断标准相同[4]。非妊娠成人的血压新标准如下[5]：

●血压升高–收缩压120-129mmHg，且舒张压<80mmHg。

●高血压1期–收缩压130-139mmHg，或舒张压80-89mmHg。

●高血压2期–收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg。

据估计，上述新标准使美国育龄女性诊断为慢性高血压的人数至少增至2倍[4,6,7]，但这对妊娠的意义仍不清楚。越来越多的证据表明，在早期妊娠就诊时，与血压正常者(收缩压<120mmHg，且舒张压<80mmHg)相比，1期高血压女性以下风险增加：子痫前期、妊娠期糖尿病、小于胎龄儿(small for gestational age, SGA)和治疗性早产[7-9]。在修订标准发布前开展的针对分娩的回顾性研究显示，应用较低的血压标准时，识别妊娠期有高血压疾病风险的概率增加20%[7,10]，识别新生儿不良结局[SGA、早产、收入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)]风险的概率增加3.8%[7]。

本专题所述“慢性高血压”是指符合现行ACC/AHA高血压2期标准的女性，除非另有说明。还需要更多证据来明确1期和2期高血压患者是否应采取不同的妊娠期管理。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)建议对1期高血压孕妇采取保守方法，例如妊娠期更密切的监测[2]。

流行病学 — 据估计，美国孕妇中慢性高血压的患病率为0.6%-1.5%[11,12]。但在最近数十年中，患病率已增长数倍，主要与母亲年龄较大和肥胖有关[12]。黑人孕妇的患病率是白人孕妇的2倍[12]。(参见 “成人超重和肥胖的健康危害”，关于'高血压’一节和 “高血压患者的超重、肥胖与减重”)

妊娠期慢性高血压的风险 — 慢性高血压和心血管疾病是母亲及胎儿/新生儿发生并发症和死亡的主要原因(表 1)[11,13]。13%-40%的慢性高血压孕妇并发子痫前期，其妊娠不良结局发生率更高[14,15]。(参见下文'并发子痫前期的女性’)

由于研究并未一致区分并发子痫前期的妊娠与单纯无并发症慢性高血压的妊娠，很难准确报道妊娠不良结局的发生率。我们尽可能回顾单纯慢性高血压孕妇的结局，但也了解大多数分析还纳入了并发子痫前期孕妇的结局。

孕产妇风险 — 人群研究以及系统评价/meta分析一致表明，妊娠期慢性高血压与孕产妇不良结局风险增加有关[11,12,16-19]。这种风险随高血压加重和终末器官损伤的存在而增加[20-23]。虽然这些并发症的相对风险(relative risk, RR)显著增加，但在没有并发子痫前期或未控制的高血压时，严重终末器官损伤(如心、肾、脑)的绝对风险仍较低。肥胖与高血压、糖尿病、胰岛素抵抗、慢性炎症和内皮功能障碍有关，因此可能是一个混杂因素[24]。

●急性肾衰竭–5.9/1000例分娩(OR 14.6，95%CI 12.1-17.7)[11]。

●肺水肿–1.5/1000例分娩(OR 9.3，95%CI 6.7-12.9)[11]。

●并发子痫前期–13%-40%[11,14,15,25](RR 7.7，95%CI 5.7-10.1)[26]。

●院内死亡–0.4/1000例分娩(OR 6.2，95%CI 3.3-11.5)[11]。

●脑卒中/脑血管并发症–2.7/1000例分娩(OR 5.4，95%CI 4.3-6.9)[11]。

●剖宫产–估计发生率为41.4%(95%CI 35.5-47.7)[17](OR 2.7，95%CI 2.4-3)[16]。

●胎盘早剥(校正OR 2.3，95%CI 1.5-3.5)[19]，并发子痫前期的患者风险最高[14,19,27]。

●产后出血(OR 2.2，95%CI 1.4-3.7)[16]。

●妊娠期糖尿病–8.1%(校正OR 1.6，95%CI 1.3-2.1)[16]，可能体现了两种疾病的共同危险因素(如肥胖)以及相似的发病机制(如胰岛素抵抗)[17,18,28]。

●住院时间–单纯妊娠期慢性高血压患者的平均住院时长为5.4日[标准差(standard deviation, SD) 7日][25]，并发子痫前期者的平均住院时长为12.7日(SD 9.3日)；住院>6日的概率增加(OR 6.7，95%CI 6.2-7.3)[11,28]。

胎儿/新生儿风险 — 下列因素会增加围生期不良结局的发生率：母亲高血压的持续时间及严重程度较高、存在终末器官损伤以及并发子痫前期。

●围生期死亡–与一般产科人群相比，慢性高血压妊娠的围生期死亡率增至2-4倍，校正子痫前期和出生体重后仍然增加[16,26,29,30]。围生期死亡风险增加可能是因为治疗性早产和胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)发生率上升。

●早产儿、低出生体重儿、收入NICU–一篇meta分析比较了慢性高血压女性的妊娠结局和一般人群的数据(55项研究，近80万例妊娠)，发现慢性高血压女性以下结局的汇总发生率增至3倍[26]：

·孕37周前早产(33% vs 12%，RR 2.7，95%CI 1.9-3.6)。

·出生体重<2500g(22% vs 8%，RR 2.7，95%CI 1.9-3.8)。

·新生儿收入NICU(19% vs 6%，RR 3.2，95%CI 2.2-4.4)。

●小于胎龄儿–一项纳入英国孕妇的前瞻性队列研究比较了慢性高血压孕妇(n=1417)与无此疾病者(n=108,515)的结局，发现前者分娩SGA的几率是后者的2倍(19.2 vs 10.9%，校正OR 2.06，95%CI 1.79-2.39)[16]。慢性高血压患者分娩SGA的风险升高与子痫前期无关；针对无子痫前期女性的分层分析显示，单纯慢性高血压女性分娩SGA的几率仍然较高(OR 1.66，95%CI 1.41-1.95)。其他报告显示，慢性高血压女性分娩SGA的风险甚至更高(>30%)[31,32]。

●先天畸形–妊娠期慢性高血压(无论是否治疗)会增加胎儿先天畸形的风险，在未治疗高血压的妊娠和治疗妊娠中，先天性心脏畸形的相对风险估计值分别为1.4-1.5和1.6-2[33,34]。小型研究显示，食道闭锁和尿道下裂等其他异常的风险也增加[35]。需要进一步研究来了解这些关联的病理生理机制。这些结果表明，应在妊娠18-20周时行标准的胎儿解剖结构检查，但无需常规行胎儿超声心动图检查，可根据标准指征选择性安排。(参见 “先天性心脏病的产前筛查、诊断及管理”)

远期预后

●孕产妇–慢性高血压和子痫前期均可导致日后心血管风险增加[36-40]。(参见 “成人高血压概述”，关于'高血压并发症’一节和 “子痫前期的处理与预后”，关于'妊娠相关高血压的远期母体风险’一节和 “女性动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素概述”，关于'妊娠期高血压疾病’一节)

●后代–关于慢性高血压妊娠后代远期结局的现有数据主要来自人群研究，并未一致校正子痫前期、用药、疾病严重程度和出生时胎龄的影响。因此，赫尔辛基出生队列(Helsinki Birth Cohort)研究对高血压疾病合并妊娠的后代进行了长期随访，发现此类疾病与自述认知能力下降以及精神和心境障碍有弱关联[41-43]。

孕前管理 — 除了常规孕前评估，慢性高血压女性最好在孕前就诊评估以下问题，总结见附表(表 3)(参见 “孕前保健”)。孕前和孕中提供咨询和管理时，都应考虑安排母胎医学会诊。

●咨询–咨询内容应包括妊娠期慢性高血压的风险，以及尽量降低风险的潜在干预措施。应告知患者预期的妊娠过程，与低危妊娠相比，需要加强母胎监测，更频繁的产检就诊，以及可能还需住院治疗(例如，若并发子痫前期)。(参见上文'妊娠期慢性高血压的风险’和'并发子痫前期的女性’)

●考虑高血压的继发性病因–尽管大多数并发慢性高血压的育龄女性主要是原发性或特发性高血压，但如果尚未评估，也必须考虑高血压的继发性病因(总结见附表(表 4))，最好在孕前评估，因为这些病因可能需要特定检测和治疗。提示继发性高血压的一个表现是难治性高血压，尤其是在没有高血压家族史的年轻女性中(<30岁)。(参见 “成人高血压的初始评估”和 “继发性高血压的评估”)

●实验室检查

·肌酐

·尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白

关于慢性肾病孕妇检查结果异常的相关问题讨论，详见其他专题。(参见 “非透析慢性肾脏病患者的妊娠”)

●心脏评估–长期高血压(基于年龄)或高血压控制不良超过4年的女性更可能存在心脏肥大、心功能不全和缺血性心脏病，因此推荐行基线心脏评估[2]。我们使用经胸壁超声心动图进行基线心脏评估，因为左室肥厚和心功能不全的检出率较高。若不便行超声心动图检查，12导联心电图可作为替代一线检查。(参见 “成人高血压的初始评估”)

妊娠合并获得性心脏病的问题详见其他专题。(参见 “获得性心脏疾病与妊娠”)

●血压管理–如果患者已通过药物治疗稳定控制血压并且正考虑妊娠或尝试受孕，则必须权衡继续使用稳定的降压药方案或改用少数妊娠期首选药物(拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴)的利弊。我们建议由产科医生/母胎医学专家、初级保健医护人员和患者共同决策。需注意，孕前应停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，因其会引起胎儿畸形(包括肾脏发育不良、颅盖发育不全)、FGR和羊水过少[44-46]。(参见 “血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂对妊娠的不良影响”，关于'育龄期女性使用RAAS抑制剂的临床方法’一节)

对于尚未稳定控制血压的患者，选择药物优化血压时也应考虑上述注意事项。(参见 “妊娠期和产后高血压的治疗”)

●可调节的危险因素–鼓励通过非药物手段降血压：超重和肥胖患者减重、吸烟者戒烟、久坐者加强锻炼，以及酌情调整饮食[如，限钠、终止高血压膳食疗法(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)]，这些措施有可能改善妊娠结局和总体健康。(参见 “成人高血压概述”，关于'非药物治疗’一节和 “妊娠期和产后锻炼”和 “妊娠期肥胖的并发症与孕产妇管理”和 “妊娠期间使用烟草和尼古丁：戒烟策略和治疗选择”)

产前保健和分娩

慢性高血压孕妇 — 以下讨论适用于慢性高血压女性的产前保健和分娩。对这类女性进行产前保健时，监测重点在于明确是否并发子痫前期。子痫前期是一种进行性疾病且可能危及生命，因此发生时需要调整妊娠期管理。(参见下文'并发子痫前期的女性’)

基线临床评估、实验室检查和子痫前期预防

●临床评估时应测量基线血压和心率，并进行一般查体，包括心肺听诊和评估有无心脏功能不全征象(如，发绀、肝肿大、颈静脉扩张、肺水肿)。

●除了常规产前实验室检查，若孕前6个月内未进行下列检查，推荐完成：

·肌酐

·尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白

我们也会测定基线肝转氨酶(AST和ALT)和血小板计数，如果患者在妊娠后期出现子痫前期的体征/症状，这些数据很有用。对肾功能障碍患者检测电解质水平。

●长期高血压(基于年龄)或高血压控制不良超过4年的女性，若孕前1年内未接受评估，建议进行经胸壁超声心动图或12导联心电图检查[2]。由于妊娠期和分娩时的心输出量及心脏压力增加，心功能不全会导致并发症发生率升高。(参见上文'孕前管理’)

●慢性高血压孕妇的胎儿生长受限和治疗性早产风险增加，因此必须准确推算孕龄。选择在早期妊娠进行超声检查，还是在孕18-20周进行胎儿解剖结构检查，由医生根据月经推算孕龄的准确度而定。(参见 “孕龄、预产期及胎儿体重的产前评估”)

●推荐在妊娠12周后使用小剂量阿司匹林预防子痫前期，因为此类患者并发子痫前期的风险较高[47]。一些研究者提倡阿司匹林剂量≥100mg/d，一篇纳入8项试验的meta分析支持该推荐[48]。但这些试验存在显著异质性，且没有直接比较大剂量与81mg方案。根据现有证据和美国市售规格，我们使用81mg/d阿司匹林。(参见 “子痫前期：预防”，关于'低剂量阿司匹林’一节)

●降压治疗的启用和停用见下文。(参见下文'血压管理’)

饮食和妊娠期增重 — 应鼓励女性达到符合自身BMI的妊娠期增重目标(表 5)。尤其应避免妊娠期过度增重，因为脂肪过多与血压升高密切相关。妊娠期过度增重也会导致明显的产后体重滞留。(参见 “妊娠期体重增长”，关于'妊娠期体重增长的推荐’一节)

关于妊娠前开始低钠或DASH膳食的影响，或者在整个妊娠期坚持这类饮食的影响，现有报道很少[49-51]。但可以在整个妊娠期持续使用这些健康的饮食方法。

对孕产妇持续监测 — 产科保健就诊时，医生应评估血压和潜在的子痫前期症状。如果血压控制不良或需要持续调整药物，则可能需要比常规更频繁的血压监测，即，孕28-30周前每4周1次，此后到孕35周每2周1次，然后每周1次。

●测量血压时，患者应佩戴大小合适的袖带、采用恰当体位并得到充分休息；最好使用在孕妇中得到验证的血压袖带[52,53]。家庭血压自测可靠，有助于补充门诊测量并可能减少就诊次数和住院需要[54,55]，不过现有资料存在局限性[56]。我们在实践中使用这种方法。一篇meta分析显示，与门诊血压测量值相比，家中测量的收缩压低4mmHg(95%CI -6至-3)，舒张压低3mmHg(95%CI -4至-2)[56]。(参见 “妊娠期和产后高血压的治疗”，关于'准确测量血压的技术’一节)

血压情况恶化可见于中期妊娠晚期或更常见于晚期妊娠，尽管这可能提示妊娠后半期血压出现正常生理性升高，但必须排除并发子痫前期，应考虑发病时孕龄、症状和实验室检查结果、危险因素以及病程变化。我们推荐对疑似并发子痫前期患者放宽住院评估标准。(参见下文'临床表现与评估’)

●必须进行有关子痫前期症状和体征的患者教育，并明确告知何时联系医护人员。出现下列症状时需要进一步检查：持续和/或剧烈头痛、视力改变[暗点、畏光、视物模糊或短暂失明(罕见)]、右上腹或上腹疼痛、晚期妊娠新发恶心或呕吐、新发呼吸急促、神志改变或阴道出血。(参见 “子痫前期的临床特征和诊断”，关于'临床表现’一节)

血压管理 — 关于妊娠期重度高血压和非重度慢性高血压的管理，推荐意见及支持性证据见下文。妊娠期慢性高血压(尤其是轻度血压升高)的最佳治疗仍存争议，专门研究这一问题的临床试验很少。许多研究将慢性高血压与妊娠期高血压合并分析，但两者的病理生理机制可能不同。由于研究设计各异和对比不一致，证据质量较低。主流妊娠机构根据现有证据的解读给出了不同推荐，以致于更难确定最佳方案。

尽管ACC/AHA已发布关于非妊娠者慢性高血压的管理推荐，但这些指南并不完全适用于孕妇，因为还需考虑胎儿安全问题和妊娠期生理变化，而且成人高血压终生治疗的长期目标不同于妊娠期的短期目标。

重度高血压 — 无论病因如何(慢性高血压、妊娠期高血压、子痫前期)，医学组织一致认为孕产妇重度高血压(收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg)应及时进行药物治疗，以减少孕产妇的脑血管、心脏和肾脏事件及死亡[2,57,58]。该推荐的证据参考非妊娠成人子痫前期和重度高血压管理的研究，以及少数专门针对慢性高血压孕妇的研究[4,5,59]。(参见 “足月前伴严重表现子痫前期的期待治疗”，关于'伴严重表现子痫前期的后果’一节和 “成人无症状性重度高血压(高血压亚急症)的治疗”和 “成人高血压急症的评估和治疗”)

一般原则是逐步将血压从重度升高的范围降至轻度升高的范围，从而避免突发低血压和子宫动脉血流减少。精确的血压目标值还不太清楚。

应根据血压需要短期治疗还是长期治疗以及安全性来选择降压药。用于妊娠期短期降压的药物包括静脉用拉贝洛尔和肼屈嗪或口服硝苯地平(表 6)。一篇纳入35项随机试验、共计3573例女性的meta分析比较了多种降压药，并未发现哪种明显更好[59]。因此，降压药的选择应取决于可及性、医生对特定药物的经验和熟悉程度以及不良反应。

非重度高血压

开始或维持治疗的方法

●未接受降压治疗且无终末器官疾病的患者–对于未接受降压治疗且无终末器官受累的非重度高血压(收缩压≥140mmHg且<160mmHg，或舒张压≥90mmHg且<110mmHg)孕妇，我们通常在血压接近重度高血压范围时开始治疗，以防孕产妇出现重度高血压，同时尽量减少胎儿的药物暴露。

治疗开始后应达到的目标血压值仍有争议。我们使用的目标血压范围是120-150mmHg/80-95mmHg；130-150mmHg/80-100mmHg也比较常见。我们使用可实现该目标的最少药物的最低有效剂量治疗。(参见下文'药物选择和用法用量’)

●正接受降压治疗且无终末器官疾病的患者–对于正在接受降压治疗且无终末器官受累的非重度高血压孕妇，我们采用个体化治疗方案。如果降压治疗能良好控制血压且药物安全性良好，可继续用药以减少重度高血压的风险。如上所述，我们使用的目标血压是120-150mmHg/80-95mmHg；130-150mmHg/80-100mmHg也较常见。但也可在早期妊娠停药以尽量减少胎儿药物暴露，血压接近重度高血压范围时重新开始药物治疗。使用此法时，必须密切监测血压并考虑血压的生理性变化，例如中期妊娠血压下降、晚期妊娠血压升高。(参见下文'药物选择和用法用量’)

●存在终末器官疾病的患者–对于终末器官受累(如，心脏病、肾病)的非重度高血压孕妇，开始或继续降压治疗的血压阈值较低：收缩压≥150mmHg或舒张压≥100mmHg。(参见下文'药物选择和用法用量’)

治疗开始后，最好维持血压在120-140mmHg/80-90mmHg，但将血压降至“正常”水平(即<120/80mmHg)是否对孕产妇有益尚不明确[21]。美国糖尿病协会建议对糖尿病合并高血压的孕妇进行治疗，将目标血压控制在110-135mmHg/85mmHg，以降低孕产妇发生急进型高血压的风险，并尽量减少胎儿生长受损[60]。(参见 “糖尿病患者的高血压治疗”)

药物选择和用法用量 — 对于非重度高血压的女性患者，我们初始治疗首选拉贝洛尔、长效钙通道阻滞剂(如缓释硝苯地平)或甲基多巴(表 7)。如果使用一种药物的最大剂量无法达到上述目标血压，则可加用第二种或第三种药物。对于降压治疗效果欠佳的孕产妇，必须进行密切监测，因为这可能是子痫前期的征象。(参见下文'临床表现与评估’)

治疗潜在益处的证据 — 大量数据表明，治疗妊娠期慢性高血压可减少重度高血压的发生。治疗似乎不能显著减少其他妊娠不良结局；但这些资料不一致。

●2022年一篇网状meta分析纳入72项随机试验、共计近7000例受试者，评估了哪些降压药在控制非重度妊娠期高血压方面优于安慰剂/不治疗或其他降压药，主要发现如下[61]：

·与安慰剂/不治疗相比，常用降压药使重度高血压的发生率降低了30%-70%。

·与安慰剂/不治疗相比，拉贝洛尔减少了蛋白尿/子痫前期(OR 0.73，95%CI 0.54–0.99)和胎儿/新生儿死亡风险(OR 0.54，95%CI 0.30-0.98)。

·相比甲基多巴(OR 0.66，95%CI 0.44-0.99)和钙通道阻滞剂(OR 0.63，95%CI 0.41-0.96)，拉贝洛尔减少了蛋白尿/子痫前期风险。

该分析未发现其他差异。鉴于可信区间较宽，应谨慎解读拉贝洛尔相较其他抗压药的优势。

一些研究者认为，减少发生重度高血压的几率本身并不是一个重要结局，因为在出现并发症之前就可识别和治疗重度高血压，但专家警告不要轻易做出这种假设。他们在回顾了孕产妇死亡病例后指出，未能识别和治疗孕产妇重度高血压是对妊娠高血压女性诊疗的唯一最重大失误[62]。

治疗潜在危害的证据 — 其他数据表明，降低血压可能带来危害。

●一篇网状meta分析纳入14项随机试验和8项队列研究，比较了口服降压药在慢性高血压孕妇中的疗效和安全性，发现阿替洛尔与SGA风险增加相关(OR 26，95%CI 2.6-259.3)[63]。

●一项meta回归分析纳入2300余例孕妇(部分并发慢性高血压、大多伴有晚发型高血压)，发现平均动脉压每降低10mmHg，婴儿出生体重减轻176g[64]。

●在随后一项国际多中心随机试验[妊娠期高血压控制研究(Control of Hypertension in Pregnancy Study, CHIPS)]中，研究者专门评估了宽松控制血压(目标舒张压100mmHg)与严格控制(目标舒张压85mmHg)对妊娠并发症的影响[62,65]。需注意，在试验纳入的987例女性中，75%有慢性高血压。治疗后收缩压低于160mmHg的重度高血压女性也纳入试验。主要发现如下：

·针对慢性高血压女性的亚组分析显示，宽松控制组的SGA发生率较低(校正OR 0.66，95%CI 0.44-1.00)；但整体研究显示，宽松控制组与严格控制组的SGA发生率相近(出生体重<第10百分位数：16% vs 20%，OR 0.78，95%CI 0.56-1.08)。

·宽松控制组与严格控制组达到的血压分别为139/90mmHg和133/85mmHg；与以往研究相似，宽松组明显更常发生重度高血压(≥160/110mmHg，40.6% vs 27.5%)。

·两组的主要结局发生率相近(围生期死亡或高级别新生儿监护超过48小时：均为31%)，次要结局发生率也相近(孕产妇严重并发症：3.7% vs 2%，OR 1.74，95%CI 0.79-3.84)。

尽管CHIPS是设计良好的随机试验，但能否将其结果外推至轻度和中度慢性高血压女性尚有争议。样本量较小，不足以评估关键围生期结局，如SGA和治疗性早产。另外，仅少数轻至中度高血压患者在妊娠20周前入组，而且超过半数的女性在随机分组时继续接受降压治疗，因此降压治疗与不治疗未得到充分比较。

部分医学组织的推荐 — 主要医学组织根据对现有数据(特别是CHIPS试验)的解读以及孕产妇重度高血压相关并发症发生率的降低，就慢性高血压孕妇的血压管理做出了不同推荐。

●ACOG–ACOG推荐不对妊娠期轻度慢性高血压(>140/90mmHg且<160/110mmHg)启用药物治疗，因为明确治疗益处和安全性的证据有限[2]。ACOG还推荐，对于妊娠期轻度高血压女性，应考虑停止用药并改变生活方式(饮食、锻炼)。

对于妊娠期重度高血压(收缩压≥160mmHg或舒张压≥105-110mmHg)，推荐进行药物治疗，因为已明确对母胎有短期益处。对于终末器官受累(如，心脏病、肾病)的女性，推荐降低启用药物治疗的血压阈值(≥150/100mmHg)。

大多数女性的血压目标值为收缩压≥120mmHg且<160mmHg，以及舒张压≥80mmHg且<110mmHg。ACOG没有对终末器官受累的女性作出具体推荐。

●NICE–英国国家卫生与保健评价研究院(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)的指南推荐对收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg的患者提供治疗，使目标血压<135/85mmHg[58]。

●ISSHP–国际妊娠期高血压研究学会(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP)推荐妊娠期使用药物治疗将血压维持在110-140mmHg/80-85mmHg[57]。

胎儿生长受限筛查 — 我们对慢性高血压女性进行FGR筛查，一般每3-4周进行1次超声检查以连续监测胎儿生长。我们在妊娠28-32周开始FGR超声筛查，但如果临床怀疑FGR(如估计胎儿体重<对应孕龄体重)，则会更早进行检查。

尽管meta分析一致发现慢性高血压与SGA存在关联，但FGR筛查的最佳时机和频率尚未明确。此外，虽然人们普遍认为识别FGR和进行干预(密切监测、早期分娩)将改善围生期结局，但一些观察性研究并未显示围生期死亡率降低[66-68]。(参见 “胎儿生长受限的筛查与诊断”和 “胎儿生长受限的评估与处理”)

监测胎儿健康状况的检查 — 我们采取以下方法对慢性高血压孕妇进行胎儿监测，同时应意识到优化围生期结局的首选方案存在高度不确定性：

●我们建议从妊娠28周开始每日1次的胎动计数；若2小时内胎动<10次，则应进一步评估胎儿健康状况。母亲评估胎动或进行胎动计数是一种成本低、易实施的胎儿健康状况评估方法，胎动正常通常会使母亲感到安心；但此法在降低围生期死亡率方面的价值尚未得到证实。(参见 “胎动减少的诊断、评估和处理”)

●研究一致表明慢性高血压会增加死产的风险(参见上文'胎儿/新生儿风险’)，而且大多数研究并未区分重度与轻度高血压疾病，因此我们对所有并发慢性高血压的妊娠进行常规胎儿监测。我们在妊娠32周时开始每周进行2次胎儿监测，因为在妊娠较早期实施常规监测不太可能改善围生期结局[69]。有限证据表明频繁检测可减少胎儿死亡，因此我们每周进行2次胎儿检查，而不是每周1次[70]。对于早期死产风险较高的患者，可更早开始检查并增加检查频率。ACOG推荐：若慢性高血压孕妇需要药物治疗，或者合并FGR、子痫前期或可能影响胎儿结局的其他基础病，则需要进行产前胎儿监测，因为这类妊娠胎儿死亡的风险增加[71,72]。对于药物治疗实现血压良好控制的患者，ACOG建议从孕32周开始每周进行1次检查；对于高血压控制不良的患者，应个体化决定检查开始的时机与频率。

有研究比较了连续无应激试验与生物物理评分(biophysical profile, BPP)或改良BPP，发现胎儿监测方式对围生期死亡率的影响无显著差异[73]。应根据医护人员经验和当地因素选择具体的方法。

●对于存在FGR的妊娠，推荐根据胎儿脐动脉多普勒超声检查结果进行管理，此法经证实可降低围生期死亡率[74-76]。(参见 “胎儿生长受限的评估与处理”和 “胎儿生长受限的评估与处理”，关于'脐动脉’一节)

分娩

分娩时机

●若单纯慢性高血压女性的血压控制良好，且无提前分娩指征(如，未控制的高血压、并发子痫前期、既往死产、当前或既往妊娠胎盘早剥、FGR)，我们推荐在妊娠39+0-39+6周分娩。

一篇纳入170,000余例慢性高血压孕妇(包括有或无并发子痫前期)围生期结局数据的分析得出结论：在妊娠38+0-39+6周分娩似乎可实现胎儿与新生儿不良结局风险的最佳平衡[77]。我们倾向于妊娠39周时分娩，因为妊娠39+0周前医源性分娩有明确风险[78,79]，而且这对单纯慢性高血压女性的围生期结局更有利。

关于慢性高血压孕妇的分娩时机，ACOG建议采用以下方案[2]：

·不需要药物治疗：妊娠≥38+0-39+6周

·高血压使用药物可控：妊娠≥37+0-39+0周

·难以控制的重度高血压：妊娠34+0-36+6周

医生可根据上述范围个体化决定分娩时机，同时应考虑血压稳定状态的水平和趋势、胎儿生长情况、羊水量及宫颈状态等因素。加拿大妇产科医师协会也指出，对于其他各方面情况良好且没有并发症的既存高血压孕妇，应考虑在妊娠38+0-39+6周分娩[80]。

对于并发子痫前期或其他妊娠并发症的孕妇，应根据并发症的类型和严重程度个体化决定分娩时机。(参见下文'并发子痫前期的女性’和 “胎盘早剥的处理和远期预后”和 “Stillbirth: Incidence, risk factors, etiology, and prevention”和 “胎儿生长受限的评估与处理”，关于'分娩时机’一节)

产时保健

●应按一般产科人群的产时管理原则对慢性高血压孕妇进行产时管理。应仅在有标准产科指征时进行剖宫产。(参见 “正常产程与分娩的管理”)

●若未并发子痫前期，则无需使用硫酸镁预防子痫发作，因为发作风险小于0.1%[81]。对于使用硫酸镁进行胎儿/新生儿神经保护的慢性肾病孕妇，必须密切监测以预防和早期识别镁中毒。(参见下文'管理’和 “子痫前期的处理与预后”，关于'镁中毒的体征’一节)

●产时血压管理旨在防止孕产妇发生脑血管或冠状动脉事件，同时尽量减少血压的快速波动以免影响子宫血流灌注[59]。如果患者在临产前已开始使用降压药，则应在产时继续使用。对于收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg且持续时间≥15分钟的患者，应给予速效降压药，首选一线药物是静脉用拉贝洛尔或肼屈嗪(表 6)[3]。ACOG支持在紧急治疗妊娠期急性重度高血压时将速释口服硝苯地平用作一线方案，特别是在未建立静脉通道时。

●应记录容量状态(液体摄入量和输出量)，旨在维持血容量正常。对于有长期高血压病史、左室增大和/或舒张功能障碍的孕妇，产程中维持血容量正常尤为重要，因其在容量超负荷时容易发生肺水肿，而容量不足可导致心动过速和充盈时间缩短，进而加重先前存在的舒张功能障碍。

并发子痫前期的女性

定义/诊断标准 — 已有慢性高血压孕妇发生子痫前期时，则认为是并发子痫前期。在慢性高血压孕妇中，可能很难区分并发子痫前期与晚期妊娠血压生理性升高和蛋白尿。

出现下列任一情况时，可能是并发子痫前期：

●既往控制良好的血压突然升高，或者需要快速增加降压药来控制血压。

●已知孕前或妊娠早期有蛋白尿的女性新发蛋白尿或突然加重。各医学组织或现有文献并没有对蛋白尿突然加重作出明确定义。基于有限证据，既存肾病或蛋白尿女性的蛋白尿水平相比基线增加100%时，我们通常诊断为并发子痫前期[82]。

发生下列任一子痫前期的严重表现时，支持诊断为并发伴严重表现的子痫前期：

●增加降压治疗后，血压仍严重升高。

●血小板减少(血小板计数<100,000/μL)。

●转氨酶升高(为某实验室正常浓度上限的2倍)和/或药物治疗无效的持续重度右上腹或上腹疼痛且其他诊断无法解释。

●新发肾功能不全或加重。

●肺水肿。

●持续的脑部或视觉障碍。

没有严重表现时，诊断并发子痫前期可能有不确定性。鉴于疾病进展和不良结局的风险，推荐在疑诊时加强监测。

发病率和危险因素 — 慢性高血压孕妇并发子痫前期的发生率为13%-40%。并发子痫前期的高危因素包括：长期、重度或继发性高血压；肥胖；黑色人种；子痫前期病史；吸烟[25]。

临床表现与评估 — 并发子痫前期的临床表现与无慢性高血压的女性相似，对其进行的评估也应相同。(参见 “子痫前期的临床特征和诊断”，关于'临床表现’一节和 “子痫前期的临床特征和诊断”，关于'患者评估’一节)

实验室检查结果应与妊娠早期获得的基线信息相比较。如上所述，若新发蛋白尿或蛋白排泄量突然大幅增加，并伴有至少一个重度疾病特征，则强烈支持诊断为并发子痫前期。但对于有长期肾病或肾病持续时间不明的女性，在确诊并发子痫前期之前，应谨慎解读肌酐水平和蛋白尿的变化。(参见 “妊娠期高血压疾病的鉴别诊断方法”)

管理 — 诊断出并发子痫前期后，慢性高血压女性的管理一般与其他子痫前期女性相似。(参见 “子痫前期的处理与预后”)

对于并发子痫前期的女性，注意事项如下：

●并发子痫前期的女性首先应住院监测。如果患者病情稳定、没有子痫前期的严重表现，并且能遵医嘱自我监测和及时就诊，则可考虑门诊监测，但伴严重表现的并发子痫前期孕妇应留院直到分娩。

●与子痫前期一样，需要考虑对未足月妊娠应用倍他米松和使用降压药治疗重度高血压。(参见 “子痫前期的处理与预后”，关于'期待治疗的内容’一节)

●在确定并发子痫前期孕妇的分娩时机和指征时，需要结合孕龄、疾病严重程度、疾病进展以及母胎健康状况的持续评估结果。如果尝试延长妊娠，则必须权衡新生儿潜在获益与孕产妇受损风险。(参见 “子痫前期的处理与预后”)

一些小型回顾性研究纳入慢性高血压并发伴严重表现的子痫前期的早产孕妇，发现一般管理方法与期待治疗的结局相似[83,84]。尽管这些研究的规模较小且设计有局限性，但它们表明可对这些孕产妇采用类似的管理方法。(参见 “足月前伴严重表现子痫前期的期待治疗”)

●并发子痫前期孕妇的子痫发生率尚不明确，但观察性研究和回顾性研究显示可能高达2.4%[25,83]。对于并发伴严重表现的子痫前期孕妇，我们在围产期使用硫酸镁预防子痫发作。其他UpToDate作者对所有子痫前期孕妇进行子痫发作的预防性治疗。对于使用硫酸镁进行子痫发作预防或胎儿/新生儿神经保护的慢性肾病孕妇，必须密切监测以预防和早期识别镁中毒。(参见 “子痫前期的处理与预后”，关于'子痫发作的预防’一节和 “子痫前期的处理与预后”，关于'镁中毒的体征’一节)

●产时和产后容量状态和液体管理特别重要，因为子痫前期的第三间隙液增加可能容易导致肺水肿。(参见 “子痫前期的处理与预后”，关于'液体管理’一节)

复发风险 — 有关慢性高血压并发子痫前期的复发风险报道不一。一项基于某大型抗氧化剂试验的二次分析的研究显示，既往有子痫前期的慢性高血压女性并发子痫前期的风险增至1.95倍[25]。不过，一项针对美国抗氧化剂试验中慢性高血压女性的二次分析发现，既往有子痫前期者与既往无子痫前期者并发子痫前期的风险相近[85]。两组胎盘早剥、围生期死亡和SGA的发生率也相近，但既往存在子痫前期者有37周前早产风险升高的趋势(36.9% vs 27.1%)。在提供关于未来妊娠风险的咨询时，应基于这些数据和现存妊娠期慢性高血压的总体数据。

产后保健

镇痛 — 应个体化决定是否使用非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)镇痛，因为已知这些药物会导致非妊娠高血压患者的血压升高。(参见 “非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚对血压和高血压的影响”)

总体而言，大部分数据支持有血压问题的产后患者使用NSAID安全[86]，ACOG也支持高血压患者使用这类药物[87]。如果产后血压升高，我们使用对乙酰氨基酚作为疼痛治疗的一线药物。应尽可能首选NSAID，而不是阿片类镇痛药。但既存肾病和/或血清肌酐水平升高的患者应避免产后使用NSAID。(参见 “妊娠期和产后高血压的治疗”，关于'处理’一节)

血压管理 — 产后仍需重视血压控制，即使是对妊娠期无需降压治疗的慢性高血压女性亦如此。血压在产后早期通常下降，3-5日后再次升高，此时产妇可能已出院返家[88]。产后早期血压下降通常是由失血和镇痛作用引起，而随后的血压升高可能是由于血管外液流入血管内导致其容量增加以及疼痛等因素。

推荐产后尽早就诊测量血压(产后3-10日内[2])或在家监测血压，尤其是在产后最初2周内。鉴于产后就诊的依从性往往不佳，家庭血压监测策略可能有所帮助[89]。一项回顾性队列研究阐明了产后发生重度高血压的风险，该研究纳入235例慢性高血压女性，发现其中13%产后出现重度高血压[90]。出院时，这些产妇的平均收缩压和舒张压分别为141mmHg和78mmHg，其中87%出院时使用降压药。

产后所用降压药与妊娠期相同，或可恢复使用孕前所用的降压药，但需考虑母乳喂养的安全性。由于产后药物分布容积和肾小球滤过率减少，可能需调整产前降压方案的剂量[91]。如果怀疑或诊断为容量超负荷，应考虑利尿。

计划生育 — 应讨论避孕和将来适合妊娠的时机。即使血压控制良好，2期或以上高血压(收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg)女性一般也应避免使用含雌激素的避孕药，因为理论上或临床经验普遍证实弊大于利，而且有很好的替代方案。(参见 “复方雌-孕激素避孕药的副作用和健康影响”，关于'WHO和美国CDC医学资格标准’一节)

转诊至初级保健医生 — 已知存在慢性高血压的女性产后应继续安排初级保健医护人员进行管理。妊娠期或产后12周因血压持续升高而首次诊断为慢性高血压的女性，应转诊至初级保健医护人员进行持续的高血压管理，高血压可能持续存在或消退。(参见 “妊娠期和产后高血压的治疗”，关于'妊娠期首次出现高血压后非妊娠患者高血压的发展’一节)

可在妊娠期/产后告知孕妇高血压的长期风险和持续治疗的重要性，这可能有助于确保初级保健医护人员跟进，从而对慢性高血压和心血管风险进行长期管理。(参见 “成人高血压概述”)

学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “学会指南链接：妊娠期高血压疾病”)

总结与推荐

●诊断–妊娠期高血压定义为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。重度高血压定义为收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg。各种妊娠相关高血压疾病的诊断定义/标准见附表(表 2)。(参见上文'定义/诊断标准’)

在没有子痫前期的严重表现时，很难诊断并发子痫前期。鉴于疾病进展和不良结局的风险，推荐在疑诊时加强监测。管理方法与其他子痫前期女性相同。(参见上文'并发子痫前期的女性’)

●管理概述

·孕前–除了常规孕前评估，慢性高血压女性最好在孕前进行检查以处理附表(表 3)事宜。孕前和妊娠期提供咨询和管理时，都应考虑安排母胎医学会诊。(参见上文'孕前管理’)

·妊娠早期评估–若近期没有进行基线实验室检查和心脏评估(表 3)，则应在首次产检时完成。此外，必须准确推算孕龄，因为这类妊娠更可能出现胎儿生长受限(FGR)并需要治疗性早产。(参见上文'基线临床评估、实验室检查和子痫前期预防’)

·小剂量阿司匹林预防–推荐在妊娠12周后使用小剂量阿司匹林预防子痫前期，因为此类患者出现该病的风险较高。(参见 “子痫前期：预防”，关于'低剂量阿司匹林’一节)

·FGR监测–我们在妊娠28-32周开始监测FGR，并在妊娠32周时开始每周2次的无应激试验或生物物理评分(BPP)检查。

·分娩时机–对于慢性高血压控制良好且无提前分娩指征的女性，我们建议在妊娠39+0-39+6周分娩。(参见上文'分娩时机’)

·产时应用硫酸镁–没有并发子痫前期时，产时无需使用硫酸镁预防子痫发作。如果患者在临产前已开始使用降压药，则应在产时继续使用，重度高血压应立即治疗(表 6)。(参见上文'产时保健’)

·产后监测–推荐产后3-10日内就诊测量血压或在家监测血压，因为出院后可能出现重度高血压。(参见上文'血压管理’)

●高血压的治疗

·重度高血压–孕产妇重度高血压(收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg)应及时进行药物治疗，以降低脑卒中风险。药物治疗方案见附表(表 6)。(参见上文'重度高血压’)

·非重度高血压–非重度慢性高血压女性的治疗方案取决于有无终末器官受累。口服降压药的用法用量见附表(表 7)。(参见上文'非重度高血压’)

没有终末器官受累：

-对于未接受降压治疗且无终末器官受累的非重度高血压(收缩压≥140且<160mmHg，或舒张压≥90且<110mmHg)孕妇，我们通常在血压接近重度血压范围时开始治疗，以防孕产妇出现重度高血压，同时尽量减少胎儿的药物暴露。治疗开始后，目标血压是120-150mmHg/80-95mmHg。

-对于正在接受降压治疗且无终末器官受累的非重度高血压孕妇，我们采用个体化治疗方案。可以在早期妊娠停药，当血压接近重度高血压范围时，可重新开始用药。

存在终末器官受累：

-对于终末器官受累的非重度高血压孕妇，开始或继续降压治疗的血压阈值较低：收缩压≥150mmHg或舒张压≥100mmHg。治疗开始后，目标血压是120-140mmHg/80-90mmHg。

●妊娠结局–慢性高血压导致大量孕产妇和胎儿/新生儿并发症和死亡(表 1)。并发子痫前期可增加不良结局的风险。(参见上文'妊娠期慢性高血压的风险’)