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陈 烁 1 ，顾成娟 1 ，刘弘毅 2*，赵晓华 1 ，李 培 1 ，朴春丽 1 （1. 广州中医药大学深圳医院 < 福田 >，广东 深圳 518000；2. 云南省中医院，昆明 650000）  摘要：黄连、肉桂、酸枣仁，是临床常用治疗心火亢盛不寐的小方。仝小林院士认为，黄连入心经，长于清心火以安神，临床常用剂量为3～6g；肉桂性大热，味辛、甘，补火助阳，引火归原，与黄连配伍，能交通心肾以安神，使心火下降，肾水上升，水火既济，临床常用剂量为1-3g；酸枣仁，味酸，性敛，有助于“阳入阴”，且使已入之阳不轻易外出故亦能防治早醒。临床常用剂量为15-60g，可用至120g。仝小林院士认为，心火亢盛之失眠症辨证要点为心烦失眠、夜尿多，溲黄舌红。盗汗加煅龙牡，肾水不足加生地，舌红少津加瓜蒌牡蛎散，失眠重加夜交藤、远志。治睡眠之药需注意服法，晚饭后服半副，睡前服半副。三味药组成心火亢盛小方，既能针对“心火亢盛”，基础实验表明其又具有明确的镇静助眠作用，在临床上应用效如桴鼓。 关键词：黄连、肉桂、酸枣仁；心火亢盛型失眠；仝小林 失眠是睡眠的时间或深度不足并且影响日间社会 功能的一种主观体验，轻则表现为入睡困难，或寐而 不酣，时寐时醒，或醒后难以入寐，重则彻夜不眠 [1]。我国失眠的发病率高达 30%，极大影响患者的生活及 心理，并增加其他疾病的患病风险 [2]。依据临床表现 失眠主要分为肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、心肾 不交、心虚胆怯 5 个证型，有研究指出心肾不交证型 在该地区占总体比例的 11.7%[3]，在治疗上依据证型不 同，辨证论治，常选用朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、黄 连温胆汤、归脾汤、交泰丸、安神定志丸等。仝小林 则认为，临床上如生活节奏加快、工作压力大、情志 不遂、饮食不节等种种病因导致的失眠，总归影响到 心神，致令心火亢盛于上，是以失眠中心火亢盛，心 肾不交是临床上较为常见类型，治疗上应当以交通心 肾，平抑亢盛之心火为主，心火亢盛之失眠症辨证要 点为心烦失眠、夜尿多，溲黄舌红。盗汗加煅龙骨、 煅牡蛎，肾水不足加生地，舌红少津加瓜蒌牡蛎散， 失眠重加夜交藤、远志。治睡眠之药需注意服法，晚 饭后服半剂，睡前服半剂。方中黄连常用剂量为3～6 g， 肉桂常用剂量为1～3 g，酸枣仁常用剂量为15～60 g， 可用至 120 g[4]。 所谓失眠，既中医术语的“不寐”，早在《内经》时代，就有“卧不安” “目不瞑”“不得卧”等记载，关于“不寐”最早载于《难经》一书。《类证治裁·不寐》言:“不寐者，病在阳不交阴也。”《临证指南医案》亦曰:“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”中医认为不寐的病机在于“阳不交阴”，阴阳失调上。在人体五脏中，心在上属火，肾在下属水，心火宜降以温煦肾谁，肾水宜升以制心火，水火互济，循环往复，维持着人体阴阳平衡。然而，随着社会进步，节奏加快，越来越多人情绪焦躁、作息紊乱，导致水火不济，阴阳失调而出现失眠。 在临床上，仝小林教授临证之余，总结患者失眠病机，当以“心神不交，心火亢盛”为核心，概因长期作息不规律，起居无常，情志抑郁焦虑而致心火亢于上，心神躁扰，阳不交阴，失眠乃作。甚者耗伤阴液，则见盗汗，肾水不足，见五心烦热，火盛伤津，则见舌红少津。 仝小林教授总结多年临床经验，选用黄连、肉桂、酸枣仁三味药物，组成三味小方，在心火亢盛型失眠患者中，疗效确切。方中黄连、肉桂二味药，来自经典名方交泰丸，苦寒之黄连配合辛热之肉桂，寒热并行，相须为用，合酸枣仁敛心安神，既针对心肾不交，心火亢盛的“前因”，又能针对心火亢盛躁扰心神的“后果”，为仝小林教授治疗失眠的常用方之一。交泰丸治疗失眠疗效确切，安全性高[5-7]。 黄连为毛茛科植物黄连Coptis chinensis Franch.、三角叶黄连Coptis deltoidea C. Y. Cheng et Hsiao或云连Coptis teeta Wall.的干燥根茎，是《神农本草经》中的上品药，味重苦寒，强于清热燥湿泻火，功用颇广，《珍珠囊》所言“泻心脏火一也，去中焦湿热二也，诸疮必用三也，去风湿四也，治赤眼暴发五也，止中部见血六也。”针对不寐一病，独取“泻心脏火”功效，正如“阳有余，以苦除之”，黄连苦寒，入心经，长于清心火以安神，能泻在上亢盛之心火，故为君药。现代药理研究表明，“心肾不交”失眠病理状态可使阳离子转运体(OCTs)活性发生激活样的改变，黄连所含的黄连生物碱对对机阳离子转运体(OCTs)活性及表达存在抑制作用，提示黄连可能是通过这一通路达到镇静安眠作用[8]。 肉桂为樟科植物肉桂Cinnamomum cassia Presl 的干燥树皮，性大热，味辛、甘，补火助阳，引火归原，散寒止痛，活血通经。肉桂中富含桂皮醛，有着明显的镇静作用[9]。《格致余论》记载：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”味辛甘，大热之肉桂，补命门之火，引上亢之心火下降，温煦肾水，与黄连合用，起到交通心肾以安神。药理研究交泰丸可调节多种与失眠相关的神经递质和激素水平，达到镇静催眠作用，可能通过抑制失眠大鼠的 HPA 轴，增加其机体内 5-羟色胺(5-HT)的含量，使去甲肾上腺素(NE)的水平下降，从而发挥治疗失眠的药效作用[10-12]。 酸枣仁为鼠李科植物酸枣Ziziphus jujuba Mill. var. spinosa （Bunge）Hu ex H.F.Chou的干燥成熟种子。首载于《神农本草经》，被列为上品，味甘、酸，归肝、胆、心经，有补肝，宁心，敛汗，生津之功。《名医别录》：'主烦心不得眠……补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。'《本草汇言》：'敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾。'现代药理研究亦显示，酸枣仁有安神、镇静、催眠作用[13]。仝小林教授认为酸枣仁不仅仅是安神作用，更有有助于“阳入阴”，使已入之阳不轻易外出故亦能防治早醒[14]。关于酸枣仁剂量使用方面，仝小林教授指出，一般性失眠使用30g，再根据病程长短、病势轻重，因病施量，可给予60、90、120、150、180、200g等不同剂量[5]。 仝小林教授指出，人与天地相参，“天人相应”的思想应当应用到临床实践中。《黄帝内经》亦指出“夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加，夜甚”，人体的病理与生理因时间变化正是这一思想的体现。仝教授观察到临床上患者服药一般都是早晚分服，对于失眠患者，特地指出应当在晚饭后及睡前2次分服汤药，有利于发挥药物疗效[14]。其一考虑患者饭后服用汤药，因饭后胃肠道吸收缓慢，药物停留胃肠道时间较长，可以持久作用于机体；其二，睡前服用汤药，可以使药物纠正机体在夜间失眠这种病理状态。 患者胡某，男，78岁，2007-6-8初诊。现病史：患者于数年前开始出现失眠，入睡困难，夜间易醒，辗转外院诊治，时有反复，近期服药后未见好转，为进一步诊治，遂至仝小林院士门诊就诊。刻下症：失眠，入睡困难，咽干，不欲饮水，头晕，无天旋地转，耳聋耳鸣，无头痛，偶有下肢肌肉拘挛，无胸闷心悸，纳差，大便溏，小便可。舌暗红，苔薄黄，舌下络脉迂曲紫暗，左脉沉弱、右脉沉弦。查空腹血糖6.9mmol/L，餐后血糖10.3mmol/L。甘油三酯(血清):2.47mmol/L，胆固醇测量:3.78mmol/L。血压：148/85mmHg。身高172cm，体重75kg，BMI：25.35kg/m2。既往高血压、高脂血症病史。西医诊断：失眠，糖尿病，高血压，高脂血症。中医诊断：不寐，中医辨证：心肾不交。治法：交通心肾，安神定志。处方：黄连12g，肉桂2g，黄柏15g，知母15g，炒枣仁30g，五味子9g，钩藤30g，怀牛膝30g，红曲15g，干姜3g。服药1周后复诊，睡眠好转，入睡困难较前改善，舌暗，苔薄黄，脉左沉弱、右偏弦。考虑患者不寐改善，予以加强酸敛安神之力，调整五味子为15g，加夜交藤30g，制首乌15g，天麻15g。1月后随访，患者失眠、头晕症状明显缓解。 按：患者年老体衰，肝肾不足，肾中所藏阴阳亏虚，此为本；基础疾病较多，病久痰、脂、浊、瘀等化热，耗伤气血，以至阴不敛阳，心火亢于上，肾水寒于下，心肾不交。方中以黄连清心火、肉桂暖下元、酸枣仁养心安神为君，黄连清心泻火以制偏亢之心阳，用肉桂温补下元以扶不足之肾阳，知母、黄柏合用，可滋肾水，清虚火，佐以酸敛之五味子，收上炎之虚火，配合肉桂可引火归元；钩藤以息风解痉，牛膝引药下行，二者合用，直达病所；少佐干姜，以加强温补之功。三味小方共奏交通心肾，安神定志之功。  陈烁,顾成娟,刘弘毅,赵晓华,李培,朴春丽.仝小林运用黄连、肉桂、酸枣仁治疗心火亢盛失眠经验[J].吉林中医药，2021,41（2）：176-178. DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2021.02.012 参考文献： [1] 诊断及药物治疗共识专家组失眠定义 . 失眠定义、诊断及 药物治疗专家共识 ( 草案 )[J]. 中华神经科杂志 , 2006(2): 141-143. [2] 苏亮 , 陆峥 . 2017 年中国失眠症诊断和治疗指南解读 [J]. 世界临床药物 , 2018, 39(4):217-222. [3] 黄彬青 . 失眠症中医证型分布规律及辨证论治的疗效分 析 [D]. 广州 : 广州中医药大学 , 2017. [4] 彭智平 , 刘文科 , 郭允 , 等 . 仝小林教授因病施量策略刍 议 [J]. 世界中西医结合杂志 , 2012, 7(5):377-379. [5]瞿彬,张蓉,杨云霜,等. 交泰丸加减方治疗失眠症50例[J]. 陕西中医 , 2016, 37(12):1632-1634. [6] 陆伟珍 , 张雯静 , 王余民 , 等 . 交泰丸治疗失眠症的疗效研 究 [J]. 世界睡眠医学杂志 , 2018, 5(9):1018-1021. [7] 支海鸯 . 交泰丸治疗心肾不交型失眠的效果研究 [J]. 当代 医药论丛 , 2020, 18(4):186-188. [8] 米佳 . 交泰丸活性成分配伍对 T2DM 大鼠 Orexin A/HPA 轴和骨骼肌 GLUT4 的影响 [D]. 广州 : 广州中医药大学 , 2019. [9] 郑芳昊 , 罗佳波 . 桂枝对大鼠中枢神经系统作用的研究 [J]. 中药药理与临床 , 2014, 30(4):76-79. [10]CHABORSKI K, BITTERLICH N, ALTEHELD B, et al. Placebo-controlled dietary intervention of stress-induced neurovegetative disorders with a specific amino acid composition: a pilot-study[J]. Nutrition Journal, 2015, 14(43):3-8. [11] 孙云龙 , 庞博 , 褚颖 . 交泰丸的镇静催眠及抗惊厥作用 [J]. 中国老年学杂志 , 2018, 38(18):4519-4521. [12] 全世建 , 何树茂 , 钱莉莉 . 交泰丸交通心肾治疗失眠作用 机理研究 [J]. 辽宁中医药大学学报 , 2011, 13(8):12-14. [13] 吴立明 . 酸枣仁本草及功用考证 [J]. 中药材 , 2005(5): 432-434. [14] 彭智平 , 赵锡艳 , 逄冰 , 等 . 仝小林教授辨治失眠经验 [J]. 吉林中医药 , 2013, 33(3):223-225. |
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