由于部分案例字体较小，图片压缩后显示不全，如需要pdf版本请通过邮箱admin@ 与我联系索要～放射科诊疗工作中的医疗损害赔偿法律规定与具体案例郴州市第一人民医院（集团）影像医学中心 强璐 最近四个月走马观花看完了下面这两本书，汇报一下科里同事们感兴趣的部分：涉及放射科的医疗纠纷与损害赔偿（造影剂过敏死亡、CT室就地抢救不利、漏诊和误诊造成后果等）的法律规定与现行判例。 法律文本是枯燥的，但又是法律的唯一载体，本PPT文字内容较多，还请各位老师海涵。 本PPT中出现的所有数据、判例或其他引用证据，如无特殊说明，均列举于最后的参考来源列表。 一、理论部分（1）背景医疗纠纷是困扰在所有医务人员、患者群体心中的枷锁。一项调查统计显示，目前全国县级以上医院一年的医疗纠纷索赔金额年均值达42亿元，已经占医院医疗收入中位数的5.9%[1]。 2002年9月《医疗事故处理条例》正式施行，开启了“给患者一个说法，给医院一个准绳”的医患纠纷与医疗损害赔偿有法可依新时代。 随着法律法规的不断完善，现在已经有《中华人民共和国民法典》（包括原合同法、民法通则、侵权责任法、民法总则等适用医疗损害的法律）、《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等建立起的健全的医疗损害赔偿定责体系。 （2）概念在司法实践中，医疗纠纷案例涉及赔偿的，无论上庭诉讼或是私下调解，一般是存在医疗损害情况的医疗事故。 医疗事故是指医疗机构的主要医务工作人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，在接诊运输、登记检查、护理治疗诊疗等活动程序中，未尽到应有的措施和治疗水平或措施不当、治疗态度消极、延误时机，告知错误，误诊漏诊、弄虚作假错误干预等不良行为，以致病员智力、身体发生了不应有的损害或延误了治疗时机造成了病情加重或死亡所产生的生命财产有额外损失的情况。 构成医疗事故必须符合三个条件： 1、医务人员存在过失，包括失职和技术过失。（责任事故和技术事故） 2、病人产生损害。 3、二者有因果关系。 责任事故是由于医方的不负责任产后后果，例如值班医生在病人不舒服时不去诊查，病人未得到及时治疗病情加重造成损害的事故； 技术事故是技术上的失误，例如阑尾炎手术不慎将小肠弄破的事故。 医疗损害包括病人死亡、残废、组织器官损伤功能障碍等情形，这些损害发生后才能构成医疗事故，若医务人员的过失没有导致最终的损害，而仅导致病人病情暂时延误、暂时恶化、痛苦、财产损失，则不属于医疗事故。 当医务人员的过失行为与病人损害之间存在因果关系，则构成医疗事故，包括间接因果关系和直接因果关系； 当过失与损害不存在因果关系时，不构成医疗事故，例如糖尿病患者要输生理盐水时输注了不加胰岛素的葡萄糖液体造成血糖升高，但病人最终死于冠心病心衰，医务人员虽有过失，但两者无因果关系，则不构成医疗事故。 （3）适用法律《医疗事故处理条例》将医疗事故分为四级，其中根据《人体损伤程度鉴定标准》，四级医疗事故不构成伤残。 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 《条例》同时规定：对于造成医疗事故负有主要责任（定责是后文的重点）的医务人员，根据严重程度给予警告、严重警告、撤职、暂停6-12月执业活动、吊销执业证书等行政处罚。 同时《医疗纠纷预防与处理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》、《刑法》等分别规定了不同情况的医疗损害处罚原则。在司法实践中，构成医疗事故的情形非常多，但行政部门、司法部门往往对医务人员给予极大的同情，真正按上述众多法律法规处罚的情形非常少（46件/ 11734件，2015年全国医疗纠纷案件，来源：ALPHA大数据案例库）。 （4）责任主体医疗事故中，民事责任主体是医疗机构。 医疗事故赔偿义务主体是医疗单位，即医院，而不是具体的经治医生，受害人不能以医院的经治医生为被告起诉，而应以医院为被告。民事上的责任承担，是按照责任比例，即过错原则来判定的。但是，对患者的赔偿，首先由医院承担，因为医生不是对患者侵权的顺序责任人。对于该损失如何在医院和医生之间消化，首先有医师执业责任保险，其次根据医院与医生之间的劳动合同，再次就是根据过错原则来进行分担。 在医疗事故发生后，行政处罚和刑事责任的主体一般是由医疗人员与医疗机构共同承担。目前地市级公立医院医务人员承担刑事责任的判例比较少（例2017年全国医疗损害责任纠纷案件总数量为12734件，涉及刑事责任的案件7件），一般多为违反核心制度如为患者输错血或输错药物、擅离职守等导致患者死亡的医疗事故。行政处罚多以责令改正、赔偿居多，当医务人员因医疗事故承担刑事责任时，行政处罚也会顶格处理，包括吊销医师资格证（两年后才允许重考）、暂停医疗机构执业活动等。 （5）赔偿规定医疗事故中医疗过失行为责任程度分为： 完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任。 需要注意的是，上述四种责任程度划分仅仅是定性，而没有完全解决定量的问题，即具体应承担多少比例的责任。根据现行判例的通行做法，主要责任医方应承担患方经济损失的60%～90%，次要责任承担20%～40%，轻微责任承担比例不超过10%。 赔偿金额的计算标准，包括： 误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。【误工时间×收入标准（患者因误工减少的固定收入）】 精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。【医疗事故发生地居民年平均生活费×年限（死亡最长不超过6年,残疾最长不超过3年）】 医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。【已发生医疗费用（不含原发病医疗费用）+预期医疗费用】 其他费用：住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费。 （6）关切问题其中，着重解释三个大家关切的问题： 1、如果医疗损害不构成伤残（即三级及以上医疗事故），不管医方的过错责任多大，赔偿都较少，争议金额往往少于诉讼花费。 2、恶性肿瘤误诊、漏诊的医疗纠纷很多，但患方诉讼难度较大。 目前并没有非常科学，能方便、无创、直接发现恶性肿瘤的检查手段，B超、CT、MRI、腔镜等常见检查都是间接手段，不能直接诊断恶性肿瘤，而且能发现的肿瘤都需达到一定的大小，所以漏诊、误诊恶性肿瘤是医疗上常见的事情； 同时，根据上述第一条的原则，引起恶性肿瘤损害结果主要原因还是疾病本身，医院过错再明显，也一般不会承担次要以上的责任；同时，损害后果难以确定，除非死亡，恶性肿瘤导致的损害没有伤残鉴定标准，导致患者死亡前，损害后果不能固定，即赔偿标准无法确定，导致无法顺利走完司法程序。 3、医院很多违法行为，现行医疗损害纠纷案件司法实践主要有下面三个特征： (a)民不告 官不究 (b)以鉴（司法鉴定意见）代审 (c)赔偿百分比没有法律细则详细规定，因此受法官自由裁量权影响较大 二、与放射科诊疗有关的实际判例（1）《陈恩农、王嘉香医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号(2020)云01民终4138号 一审法院认定事实（我简化了一下）：患者陈某因“咳嗽咳痰发热2月余加重1天”到云南某大学附属医院就诊，医生开具CT增强申请单，载明“外院示D二聚体增高排外肺轻量栓塞”，检查完成后出现肾功能受损症状，四个月里反复入院治疗最后临床死亡，死亡诊断：慢性肾衰竭尿毒症期，造影剂肾病。 一审法院审理认为（节选）：被告的过错主要为诊疗行为的过错：2017年7月21日医方行肺动脉造影前，ＣＴ扫描申请单无既往病史的记载，未行肝、肾功能以及血常规和出凝血时间的检查，存在术前（检查前）评估不足，检查不完善。第二，病历书写不规范的过错：1、未形成门诊病历；2、书写不规范，2017年7月21日行肺动脉造影前，ＣＴ扫描申请单中“碘过敏实验结果空白，患者及家属知情同意接受碘造影检查，执行护士（签字处）空白，患者（签字处）空白，亲属（关系）（签字处）空白”；2017年7月20日ＣＴ检查预约、告知及碘对比剂使用知情同意书中“特别医嘱临床医生签字（签字处）空白，日期（签字处）空白”，但ＣＴ检查预约、告知及碘对比剂使用知情同意书有“碘实验结果阴性，有执行护士签名，有患者本人及家属签字” （旁注：推定病历存在篡改或错误）。鉴定机构认为上述过错与陈沛中死亡的损害后果之间具有间接因果关系，建议承担次要责任。结合被告医院的等级、诊疗水平，一审法院确认被告应当对陈沛中的死亡承担40%的赔偿责任。 二审法院维持原判。 （2）《曲书英等与北京大学人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号(2018)京02民终5793号 一审法院认定事实（本人简化）：患者张某入北京某医院门诊就诊，病历记载体检B超发现双肾多发囊肿伴小结石，人民医院于2017年3月21日给予患者张某行泌尿系CT检查，予碘比乐造影剂后突发恶心呕吐，呼吸困难，意识障碍，于当日抢救无效死亡。 鉴定意见（节选）： 4.依据送检病历材料记载,2017-03-21患者在CT室内行泌尿系CT（增强CT），在造影剂打完后患者突发躁动、恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍,予以送急诊抢救室抢救,但最终抢救无效死亡,对此本次鉴定分析说明如下： ……医方提供的检材从形式上未能体现医方主动询问，从内容上未能体现本案关键高危病史等因素，为患者后来使用造影剂发生过敏性休克带来安全隐患……鉴定人不了解人民医院CT室是否依法配置抢救设备及药品，即使配备设备但是没有用药也存在问题。……患者自打完造影剂后出现过敏症状至其被推入抢救室，CT记录单中没有抢救行文，该情况与上述医方在CT室未实施抢救用药相同，是否在CT室原地实施用药和抢救行为是鉴定人评价的重点，在CT室没有给用药抢救是医方过错表现形式的一种。鉴定意见书已指出，该过错和患者病情发展致抢救不及时具有因果关系。……关于司法鉴定意见认为，医方在抢救过程中未见应用解痉药物，对抢救具有不利影响。 二审法院意见（节选）： “对于本案CT检查室内基本抢救配备是否符合要求需由法庭调查明确。”二审审理中，人民医院称其对在放射科检查过程中患者发生过敏性休克，如果情况严重，生命体征不稳定，立即送抢救室抢救。CT室与抢救室距离很近，CT室没有整套的抢救设备。本案鉴定机构在司法鉴定意见书中已明确分析指出：根据《急诊与灾难医学》教科书及《碘对比剂造影应用相关不良反应-中国专家共识》相关要求判断，本案患者到达抢救室前未见予以吸氧、就地注射肾上腺素等抢救治疗措施,医方抢救行为存在不足。另根据鉴定人二审接受质询意见，本案司法鉴定检材未显示医方CT室内具有抢救器材和药物。 裁定：维持原判（医方负同等责任，参与度50%）。 （3）医疗事故的责任程度：法医鉴定30例分析 之 案例20《法律与医学杂志》2004年第11卷 p161 ，作者单位西安交通大学医学院法学系、陕西省公安厅刑侦局 案例 20 ,某女,59 岁。因荨麻疹入住某市中心医院皮肤科 ,给予治疗量的地塞米松静脉点滴, 5 个月后,以双髋痛, 行走困难半月之主诉入住该院康复科 。期间, 又使用了地塞米松静脉点滴, 并曾两次拍摄骨盆片, 均报告股骨头未见异常。该女于当年底 ,即首次在皮肤科住院 9 个月后 ,在另一家医院拍片, 报告双股骨头无菌性坏死, 复习以前在康复科所拍两张 X线片 ,两张 X 线片都显示股骨头坏死已很明显。 法庭认为：本例是一起明显的误诊误治, 第一次使用地塞米松就已经造成了骨质损害, 但考虑到病人体质问题及医生无法预见等因素, 医生不应负责;但第二次使用激素的情况则不同 ,此时 X 线片已经显示骨质破坏 , 放射科医生没有发现 ,康复科的医生竟也未对 X 线片仔细检查 ,继续使用地塞米松, 造成病人双股骨头骨质严重破坏 , 理应负责。本例过失明显, 但考虑到曾经两次使用地塞米松 , 定为主要责任 ,本例二审法院裁定参与度为 80%。 （4）医院漏诊的法律责任探讨《 肿瘤医学》2005年第14卷第12期，作者单位：复旦大学附属肿瘤医院、上海康正律师事务所 案例 4：男性患者，56 岁，因咳嗽至 A 医院就诊，摄胸部 X光片，胸片报告为两肺正常。 患者咳嗽无缓解，1 月后携该 X 片至另一家医院就诊，医生阅片后认为右上肺有阴影，行 CT检查，显示为肺癌并两肺转移，患者无手术机会，保守治疗。 区医学会医疗事故鉴定认为医院存在漏诊，但不排除患者第一次摄胸部 X 片时已属于肿瘤晚期，故患者晚期肿瘤与漏诊不存在因果关系，不构成医疗事故。 患者不服，申请市医学会进行鉴定，市医学会鉴定专家认为，医院漏诊存在医疗过失，患者虽然属于肿瘤晚期，但漏诊一定程度上延误了患者的治疗。 鉴定结论：构成四级医疗事故，医院承担次要责任。 法律分析：市医学会鉴定意见一审法院予以采纳，参与度酌定30%。辅助检查漏诊属于医疗过失，在法律和医学上并无争议，但该医疗过失与患者疾病后果的因果关系常常是医患双方争议的焦点，在鉴定实践中也存在较大的差异。 摘录北京第三中级人民法院案例评析：司法实践中，并非所有的漏诊都会造成损害后果，如果病情停滞或者好转，漏诊并不存在损害后果。但是，对于大多数情形而言，漏诊意味着病情的发展和延续，意味着错过了最好的治疗时机，意味着部分损害后果从可能发生变成必然发生。如何确定漏诊也就是病情的延误与最终损害后果的关系是司法实践中漏诊案件的难点。法院通常依赖鉴定机构的分析意见来予以确定。癌症特别是晚期癌症具有不可逆性，如果能够根据现有医疗资料确定患者被漏诊时患有晚期癌症，那么无论漏诊与否都不影响患者最终损害后果的确定。 （5）影像学检查判断失误构成医疗事故案例摘录《上海医学》2005年第28卷第5期，作者单位：上海市医学会医疗事故技术鉴定办公室 案例3：患者女, 86 岁。于 3 月 12 日因左股骨、左大腿外伤后疼痛不适至某二级甲等医院就诊, X 线检查报告为左侧股骨及左膝关节未见明显骨折 X 线征象, 所见诸骨均见骨质疏松征象, 必要时随访。 诊断为左膝、左股骨外伤, 肌肉损伤。 给予镇痛等治疗。 此后患者常感左髋关节疼痛不适, 次年 12 月 11 日患者因左髋关节疼痛 1 年余至另一家二级医院就诊。 X 线检查报告示左股骨头下骨折、股骨外旋上移 、对位不良, 诊断为左股骨颈骨折。 鉴定组专家意见:高龄女性, 因外伤至医院就诊, 首诊 X 线片已示左股骨颈骨折, 放射科未发现并作出相应报告。 由于患者高龄, 对外伤的疼痛反应比较迟钝, 在以后的 1 年多时间内未主动复诊。 临床医师在患者首诊时未能明确诊断, 在放射科建议必要时随访的情况下, 未告知患者应及时来院复查。 虽然患者左股骨颈骨折、骨质疏松是造成其左髋关节功能不全的主要原因, 但医院在患者诊疗过程中存在过错, 与患者目前病情也存在一定因果关系。 问题分析:患者为老年女性, 根据外伤病史, 首诊医院虽及时行 X 线摄片检查,但放射科仅做出“ 左侧股骨及左膝关节未见明显骨折 X 线征象, 所见诸骨均见骨质疏松征象,必要时随访”的 X 线检查报告, 未能发现当时就已存在的左股骨头下骨折。 临床医师又忽视“必要时随访”的建议及报告单上“本报告仅供本院各科医师参考, 不能作最终诊断结论证明之用”的注释。根据以往病史及此次鉴定时体检所见,患者对疼痛反应较迟钝。 医方未能考虑个人体质不同,对骨折后疼痛的反应可能存在的差异。因此,患者在此后 1 年多未至医院就诊,与医方未尽到必要随访告知义务有一定相关,故应承担相应责任（次要责任）。 （6）《薛珊与宝鸡高新开发区医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号：(2018)陕03民终1535号 一审法院认定事实（本人简化）：薛某2017年6月因为外伤到宝鸡A医院就诊，医院同日出具X线报告“踝未见骨、关节未见异常 ” 。审核医师没有签名，报告页脚注（本报告仅供临床参考，不作法律依据），医院门诊没有出具诊断证明，也未采取其他诊疗措施；同年11月薛某到宝鸡B医院骨科就诊，做CT三维检查，结论为“右侧外踝陈旧性骨折”，同日出具的诊断证明书载明；临床臆断：右踝关节陈旧性损伤，踝关节游离体？薛某以误诊向被告宝鸡市高新开发区医院索赔。 一审法院意见（节选）： 本案需要解决的首要问题就是，能不能仅据依照医学影像检查，就确定患者的病情。如果能够，则当然能够确定被告宝鸡市高新开发区医院的责任，如果不能，则应当依据临床医学诊断判断被告宝鸡市高新开发区医院的责任。医疗诊断是一个复杂过程，必须结合症状，由医师作出临床诊断作为诊疗依据，医学影像检查不过是临床诊断的参考，不能成为独立诊断，未经临床医师认可，不具有效力，这也就是被告宝鸡市高新开发区医院及宝鸡市中心医院医学影像报告单均载明仅供临床参考的原因，如果有症状，医学影像检查没有病情，则需要其他诊断予以确诊，如果没有症状，医学影像检查有病情，则需要其他诊断予以确诊。这是医学的复杂性和不确定的必然要求，医学影像检查诊断不过是临床诊断的一个环节，不能单独成为独立诊断，并据此诊疗，患者疾患应当由负责治疗的医师，在检查的基础上，结合症状，依据医疗规范综合判断后，给出诊断。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，判决：一、被告宝鸡市高新开发区医院向原告薛珊退还挂号检查费83元，赔偿166元，共计249元。二、驳回原告薛珊的其他诉讼请求。 二审法院意见（节选）： 本案被告医院出具的X线报告审核医师没有签名，的确存在一定的违反诊疗操作规范的行为，但被上诉人诊疗过程中的上述过错或瑕疵，并不足以推定诊疗的结果就必然构成漏诊错诊，更无法证实上述过错行为与上诉人主张的损害后果存在因果关系。其次，三周时间以上的骨折均属于陈旧性伤情，上诉人两次诊疗间隔5个多月时间，在无法排除该期间上诉人是否受到新的损伤的情况下，仅凭两家医院并非同一时期的两份不一致的诊断结论，亦尚不足以直接证明上诉人在被上诉人处就诊前已发生骨折，以及被上诉人诊疗存在漏诊的事实。 裁定驳回上诉，维持原判。 （7）《原告傅强与被告江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案的民事判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号：(2018)陕03民终1535号 法院认定事实（本人简化）：患者傅某2016年2月19日入住江苏省人民医院，入院初步诊断：发热伴皮疹待查，予完善相关检查、对症支持治疗，风湿科会诊考虑干燥综合症。住院期间于2月20日行胸部CT平扫检查，诊断印象：两肺肺气肿。3月28日患者傅某复查胸部CT示：右侧胸膜结节灶增厚，伴右肺多发结节，考虑为右侧肺癌（纵隔型）胸膜肺内转移可能；两肺肺气肿；附见肝内低密度结节。3月30日傅晓入住江苏省肿瘤医院，诊断为：右肺占位性病变，kps80分。右肺穿刺活检病理符合低分化鳞癌。期间多次化疗，2018年9月22日，傅某死亡。原告认为被告未尽到应有的医疗水平，漏诊纵隔明显肿大淋巴结及肿块影，导致患者错过了最佳治疗时间，最终因肺癌死亡，被告存在重大过错，遂向本院起诉。 法院意见（节选）： 患者傅晓于2016年2月20日进行胸部CT平扫检查，影像诊断报告单的台头为“江苏省人民医院集团南京市第二医院、江苏省人民医院南京市第二医院院区”，报告所载CT所见：两侧胸廓对称，气管、支气管开口通畅，两肺见小结节状低密度区，两肺未见实质性病灶影。纵隔及两侧肺门、腋窝未见明显肿大淋巴结或肿块影，心影不大，两侧胸膜未见肥厚，胸腔内未见积液，胸壁软组织未见异常。诊断印象：两肺肺气肿。“审核医生”处有孙晓东的签名。后原告从被告处调取资料中发现2016年2月20日的影像报告CT所见载明内容不同，其记载内容为:两侧胸廓对称，气管、支气管开口通畅。两肺见小结节状低密度区，两肺未见实质性病灶影。纵隔见明显肿大淋巴结或肿块影，心影不大，两侧胸膜未见肥厚，胸腔内未见积液，胸壁软组织未见异常。“审核医生”处未有医师签名。两份影像学报告单不相一致，院方存在篡改影像诊断报告单的行为。 在本案审理中，进行了相应的鉴定，南京医学会组织专家进行了分析，给出了鉴定意见。患者傅晓在被告处就医，被告对傅晓进行了CT检查，却未发现纵隔异常，可能延误了患者恶性肿瘤的医治，其间擅自更改患者的影像报告单，具有过错。 根据该鉴定意见，患者傅晓在2017年3月入院后确诊肺癌时已属恶性肿瘤晚期，2016年2月20日时，亦非恶性肿瘤早期，患者的自身疾病应为其死亡的主要因素，本院根据鉴定意见，结合本案具体情形，酌定被告承担48%的赔偿责任，原告自身承担52%。 （8）《范雅芬与上海市第八人民医院医疗损害责任纠纷案一审民事判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号：(2014)徐民初字第7258号 法院认定事实（本人简化）：患者范某直肠癌病史30年，因肠梗阻在当地医院住院，多次大便隐血阳性转院到上海某三甲医院，行肠镜检查，诊断：结肠息肉、结肠术后，予对症治疗后出院；3月后患者至中山医院PETCT、肠镜检查确诊升结肠癌。原告认为被告违反诊疗常规，未对原告进行仔细检查，肠镜未检出升结肠肿瘤，且在原告不适症状未缓解的情况下误导原告肠镜正常，导致原告肠道肿瘤的诊断和治疗延误了5个月，对疾病的预后产生影响，诉至法院。 鉴定意见（节选）： 2012年11月5日（结肠镜检查后第13天）医方曾医嘱行下腹部增强CT检查，但因患方拒绝而未实施，错过了影像学检查发现癌肿的机会。患者在中山医院结肠镜检查提示升结肠癌肿可见一圈，根据结肠恶性肿瘤生长规律，八院结肠镜检查之前癌肿已存在，对治疗方案影响有限。 法院意见（节选）： 对上述鉴定意见，原告认为，鉴定意见认定被告承担轻微责任是基于被告漏诊、原告拒绝行CT检查、原告自身疾病原因，但原告在鉴定会时提出被告并未告知原告需要行CT检查，原告也没有拒绝过该检查。 本院认为，根据被告提供的病史，11月5日临时医嘱单记载：下腹部增强CT（拒绝，取消，方德宁，11.7），其中括弧内系红色字迹，另按照其行文布局，“拒绝”两字系与其他红笔字迹形成后书写，故仅以该病史认定原告拒绝检查依据不足，对原告异议本院予以认同，对上海市医学会确认的被告责任程度本院酌情予以调整。本院根据被告的过错、原告疾病情况，酌情判令被告承担30%的赔偿比例。 （9）《刘国定、浙江省岱山县第一人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号：(2016)浙0921民初1571号 法院认定事实（本人简化）： 2014年12月原告刘某到浙江某医院进行例行体检，出具给患者A-1报告，为“纤维硬结灶、胸膜粘连”，患者未进行处理。2016年4月患者第二次体检复查，出具给患者B报告，载明“与2014年12月片比较，左肺结节增大，建议进一步检查”。患者随后在医院调阅其2014年12月的图像与报告单，此时的报告单为A-2报告，与患者取走的A-1报告不同，载明“左肺中野结节影，建议CT检查”。患者最终在上级医院手术、确诊，并多次化疗，诉至法院要求原告医院赔偿。 被告辩称（质证节选）： 2014年12月8日，原告在被告处进行常规体检，体检中心的医生就根据放射科未进行审核的初步报告录入了原告的体检报告当中。根据规定应由审核医生审核后并签名的报告才可以录入体检报告。审核医生审核后的报告是出具了患者左肺结节1.0×1.1CM，需进一步CT检查。造成此事件的原因，系医院内的流程及电脑设备的不完善所致，不属于隐瞒而应当属于漏诊。从医药医学角度上说，2014年体检时发现的1CM肺结节需多个指标判断良恶性，可选择随访或手术，即使选择手术，也可能在1年以后。2014年发现结节时为1.0×1.1CM，2016年手术时1.5×1.8CM。以目前国际最新的肺癌分期来说，都是属于TIB期，并未进一步加重病情。 鉴定意见（节选）： 绍文司鉴中心[2017]临鉴字第1140号鉴定意见书，鉴定意见为：如果医方2014年12月将正确的检查结果和随后需进一步的诊疗措施告知患方，……如采取手术治疗，根据现有资料，此时肿瘤TNM分期属于Ia期，需行肺叶切除术，不推荐行辅助化疗；2016年6月6日肿瘤TNM分期仍属于Ia期，治疗方法仍为肺叶切除术，不推荐行辅助化疗。医方虽然有明显的医疗过错，但是2014年与2016年时肿瘤均属于Ia期，手术治疗方法相同，故目前未造成其他后果。即被鉴定人肺叶切除系自身疾病的结果，与医方的医疗过错行为不存在因果关系。如今后有其他损害后果，可再次评定。 法院意见（节选）： 司法鉴定意见书载明被告过错行为与原告目前的损害后果（肺叶切除）不存在因果关系。但原告目前损害后果不仅仅是肺叶切除，还包括住院化疗。虽然司法鉴定意见书分析说明中载明“不推荐行辅助化疗”，不过根据常识，如果主治医生建议化疗，只要患者有经济能力，即使知道化疗对身体可能存在其他危害性，也不敢不听医生的话而坚持不化疗。在现有证据下，作为一个理性人，为了防止更大的损害发生而采取了导致较小损害发生的行为是合情合理的，故本院认为原告在医生建议下进行化疗具有合理性。 “相当因果关系说”要求判明原因事实与损害结果之间在通常情况下存在的可能性。这种判断非依法官个人主观臆断，而是要求法官依一般社会见解，按当时社会所达到的知识和经验。只要一般人认为在同样情形有发生同样结果之可能性即可。一般人都认为“早发现早治疗”，这也是体检的目的之一。更何况，原告第一次体检时发现的结节属于良性还是恶性现在已经无法判断，司法鉴定意见书中对如果结节属于良性，是否还需要进行肺叶切除术未作出明确说明。故原告进行化疗与被告过错行为之间具有紧密的联系，即“相当性”。司法鉴定意见书对被告医疗过错行为与原告目前的损害后果（住院化疗）是否存在因果关系没有结论，本院根据相当因果关系理论认为被告医疗过错行为与原告目前的损害后果（住院化疗）存在因果关系。 综上所述，原告刘国定目前存在的后果由其自身疾病引起，但与被告的医疗过错行为存在一定的因果关系，被告应承担相应责任。本院确认纳入赔偿范围的费用合计125448元，原告要求被告按70%赔偿，本院予以认可，故被告应承担赔偿费用87814元。 （10）《郭丽英等与北医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号：(2018)京02民终11643号 法院认定事实（本人简化）： 患者刘某咳嗽1月余入住北京某医院；病历记载：“结合患者两次胸部CT情况，双肺实变阴影，应用多种抗生素治疗效果欠佳，考虑不除外肺癌可能，拟行肺部穿刺活检明确诊断”；8月10日17:18抢救记录：“患者今日下午于CT室行局麻下CT引导下穿刺，穿刺过程顺利，穿刺后复查胸部CT见穿刺针道少许出血，局部少量气胸产生，轮椅返回病房，转运及穿刺过程中持续鼻导管吸氧，轮椅返回病房途中突然出现剧烈咳嗽、喘憋，咳鲜血一口，17:15行床旁支气管镜检查见：可见左侧主支气管内一软组织样肿块，并大量新鲜出血及血块，经气管镜吸引出大量鲜血及血块(大者约0.5*6cm)，反复在肿物局部及左主支气管开口处喷洒凝血酶、肾上腺素、去甲肾上腺素，并让患者左侧卧位并吸引出右侧支气管内积血，总量约1500ml，21:21患者浅昏迷状态。8月10日～20日，患者呼吸衰竭逐渐进展，21日，出现感染性休克，抢救无效，临床死亡。 鉴定意见（节选）： 肺部穿刺活检术适用于以下几种情况：痰细胞学、支气管镜检查未能确诊的肺部疾病；肺部良性病变需进一步确诊；肺内实变，需做微生物学检查者等；禁忌症有：严重出血倾向，严重恶病质不能耐受检查，严重肺心疾病等。气胸、出血是其较常见的并发症，当出现上述并发症时原则上应采取卧床、积极止血等措施。本案，被鉴定人肺活检有一定的适应症，但不应作为首选的诊断手段，事实也证明了无创性检查-痰找癌细胞可以明确肺癌的诊断。在影像学检查提示存在手术并发症的情况下，医方未给予及时止血治疗，而是允许被鉴定人坐轮椅返回病房的做法不利于救治，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。 一审法院意见（节选）： 根据相关病历材料、鉴定意见以及鉴定回复函的内容，虽然北对患者穿刺前进行了相应的肺损伤、出血等风险的告知，且在患者穿刺后出现肺损伤、出血等并发症时及时给予了凝血治疗，但北在对一般情况差的本案患者未先采取简单、易行、安全、常用的方法如支气管镜、痰细胞学检查方法，而是选择了肺穿刺检查，并导致严重的并发症，不符合临床诊疗思路，未履行谨慎义务，存在过错，且与患者的损害后果之间存在因果关系，过错责任程度为次要责任，故法院根据实际案情酌情确定北承担20%的侵权赔偿责任。（共计115,455.32元） 二审法院驳回上诉，维持原判。 （11）《原告欧素娟、何某某、李月志与被告中南大学湘雅二医院、宁远骨科专科医院、宁远县红十字会博爱医院、郴州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号：(2014)芙民(未)初字第4号 法院查实（本人简化）：2013年11月22日20时何某入住人民医院，入院诊断：1.休克查因：低血容量性休克？过敏性休克？2.左侧胸腔积液查因：主动脉夹层破裂出血？结核性胸膜炎？肿瘤？……入院ICU陪护CT检查，CT检查（临时报告）未明显异常，11月23日9时35分，何少忠心跳骤停，经抢救于2013年11月23时10时20分宣布临床死亡。 鉴定意见（节选）：湘雅司鉴中心2014临鉴字第865号法医学鉴定意见书：何少忠死亡原因为主动脉夹层破裂致失血性休克死亡。……何少忠入院时考虑主动脉夹层破裂出血可能，入ICU时血压152／88mmHg，予以相关监测，但当天晚上的CT检查出具的临时报告载明“未见明确异常”，医方虽予下病危等处理，但未予以血压控制措施，体查中未提及双上肢及双下肢血压是否对称，没有及时请血管外科会诊确定是否主动脉夹层破裂。医方行胸腔穿刺引流可以降低肺组织压迫症状，但是同时也易降低主动脉破裂口的外在压力，导致出血量增加，穿刺引流或闭式引流在主动脉夹层修补术后进行更加合理。郴州市第一人民医院的医疗行为存在过错，与被鉴定人的死亡有一定因果关系，建议医疗过错参与度为10-20%。 法院意见（节选）：关于“主动脉夹层破裂失血性休克死亡”这一类型死亡案件参与度确定，主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，这给主动脉夹层及夹层破裂失血性休克带来了一定的治疗及抢救难度。我院在确定“主动脉夹层破裂失血性休克死亡”这一类型案件的参与度时，即使医疗机构存在明显过错及存在因果关系，一般确定医疗机构的过错为次要或轻微因素。郴州市第一人民医院承担18%的赔偿责任，赔偿103676.41元。 （12）《王丽梅与湛江市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案民事二审判决书》案由：医疗损害责任纠纷；案号：（2020）粤08民终1768号 法院查实（本人简化）：2018年7月11日王某入住湛江某医院，进行CT检查时在CT床推出移动过程中，王丽梅不慎从CT床上跌落。同日下午该院行MR检查显示胸12椎体新鲜压缩性骨折。 一审法院意见（节选）：因CT检查活动尚未结束，故应认定为王丽梅在诊疗活动中受到损害。该院作为专业医疗机构，在对患者进行检查、诊疗的过程中，应当对可能存在的危险因素采取相应的预防措施，并对患者进行指导，预防跌倒、坠床等。王某住院期间护理等级为II级，当日是在临床护士的搀扶下躺上CT机床接受检查，放射科操作检查的医生明确知晓此情况，在检查过程中应当更加谨慎小心，该院虽已在CT室张贴安全告知，但不足以证明其完全尽到采取预防措施消除危险的义务。判决该医院承担70%的责任，赔付48339.64元。 二审法院意见（节选）：王某作为成年人，且在事故发生前也做过相关的CT检查项目，其对CT床的高度应有一般民众的判断及认知，其应在确保安全的情况下下床。因此王某对自身在CT床上跌落受伤存在过错，其对自身损害的后果也应承担相应的责任。一审判决认定湛江某医院承担70%的责任，王丽梅承担30%的责任并无不当，本院予以维持。一审法院审理医疗损害费用存在不当，故撤销一审判决，改判该医院承担70%的责任，赔付67889.34元。 三、总结部分（1）以上11个案例给我们的启示：放射科诊疗工作中需要注意的问题1、摒弃侥幸和偷懒心理，该签的字一定要签，介入、造影剂等知情同意书一定要患者本人或家属签字。有可疑过敏史的一定要添加已经尽到注意义务的文本记录。 2、多数医疗损害纠纷，都是由医患纠纷升级而来，要注意察言观色，必要的时候即使对方理亏也不要死鸭子嘴硬，避免矛盾升级招致诉讼或投诉。 3、临床开具的很多我们看来是过度诊断的检查申请，实际上不少是为了分担临床诊疗风险；因此诊断报告单中的“仅供临床医师参考、不做任何证明用”、“XX可能/XX不除外，请结合临床及相关检查综合考虑”等字样非常有用，写了就有用，在司法实践中常可作为关键证据免除放射科责任。 4、确保检查室内的急救车药品按照规定配齐且在有效期内。此外病情危重患者一定不要让其在检查室内久待，宁愿舍弃扫描检查质量，也要以最快速度送走；若患者不幸在检查室内发病，要立即予以抢救（哪怕是不规范或无效的抢救）并留下抢救文书，可最大限度免责。患者死于放射科的医疗事故，承担责任最大的一般是医院法人或科室责任人，但往往是当值的医生、技师承受最大的处罚。 5、对于有潜在纠纷风险的患者，如果确定其手上已经拿到了原始的报告单，在没有收回其手上的报告单的情况下，谨慎修改已经审核打出的报告。一旦发生纠纷，患者手上的报告单与电子病历里的报告单内容不相符，推定病历受到篡改，医方无责也会变有责。另外，还有一些判例，法院认为，检查的诊断报告，需要上级医生审核下级医生的初步诊断才能发出，而不能反过来，签字的报告医生是签字的审核医生的上级医生，最后推断医方诊疗不符和规范，负有责任。 6、晚班CT临时报告发出需带有复审签名，上级医生复审临时报告发现漏诊时，需要及时通知被检者和主管医生，收回原报告单并发给修改过后的报告单，留下书面证据，可作为免责依据。 7、CT介入诊疗的并发症控制，目前我科CT介入组在风险和适应症评估方面仍然保有谨慎的作风，应继续保持，并着重评估适应症不强的情况。 8、完善危急值报告制度，留下危急值报告证据（通话记录）；技师应尽量识别有急症的病人，对可能存在危急问题的病人片子做初步阅片，可看出包括脑出血、大片脑梗、内膜片（撕裂）等典型征象。 （2）尾言发生医疗损害纠纷的时候，确立一个原则：各位保护利益的优先级： 首先保护自己（包括生命安全和经济利益）；其次保护上下级和科室利益；最后保护医院利益（名誉和经济利益）。 1、不要随意Judge其他医务人员的“你认为的不合理操作”，尤其绝不要当着患者的面评论。 2、遇到纠纷以后，如果超出自己的处理能力，不要试图做任何遮掩，也不要推诿，或者说“这是某某的问题，不是我的，你去找他”这种转嫁责任给同事的话，应该立刻告知上级领导协助处理，这不仅符合医院诊疗流程，也可以避免事态扩大。 3、一线技师和一线值班医生遇到任何要求说法的强势患方，尤其是开着录像录音的，奉行沉默是金的原则，通知医务部和安保部。如若说了什么不符合医护身份的话，被患者记录，后期医务科处理会很难办。 4、大多数医患纠纷赔偿都是庭外和解，以医院医务科主导的私下和解居多，因此一定要确保及时跟进医务科的处理进度，避免医务科拿院领导授权完成赔偿后自己背上黑锅，受到医院追偿。关于放射科一线医技护与上级医技护的连带赔偿责任分摊，话题较为敏感，且需要具体问题具体分析，《执业医师法》《行政诉讼法》《劳动法》《医疗纠纷预防和处理条例》等对此有很多规定，有意的同事可与我私下沟通。 仓促制作，若有错误、遗漏，敬请海涵 谢谢！ 郴州市第一人民医院(集团)影像医学中心 强璐 DrPika.com 版权所有，转载请提前通过邮箱 admin@ 与本人取得联系 |
