目前，KOA临床上治疗主要有保守治疗（包括中西医理疗、康复功能锻炼、非药物治疗、健康教育、物理疗法、药物治疗）和手术治疗两大治疗方法[5-8]。西医治疗上主要以延缓病程发展和缓解患者临床症状为治疗目的；且少数严重患者甚至需要手术置换关节，术后并发症会给患者造成极大痛苦，并导致生活质量的下降[1-2]。因此，被纳入现代主流治疗的中药熏洗联合手法治疗在中医治疗KOA方面积累了丰富的医学经验，并针对不同患者的KOA早期软骨退变情况进行量化和分析，制定出个体化中医治疗方案，能有效减少不良反应，减轻关节疼痛，尽量减少身体残疾，从而最大限度减少并发症，尚且中药治疗安全性高，预后理想，患者更容易接受，这无疑对探索和总结中药熏蒸联合手法治疗对治疗KOA具有重要的临床疗效和社会意义[5,8-9]。 中药熏洗辨证治疗KOA是以骨痹汤[10]（熟地黄、枸杞子、山萸肉、牛膝、独活、威灵仙、川芍、归尾、红花、川乌、草乌）或用自拟中药熏洗方药（诸如肉桂、制川乌、乌梢蛇、当归、制草乌、乳香、独活、木瓜、没药、红花、赤芍、羌活、牛膝、威灵仙、杜仲、伸筋草①[11]）为基础。辨证加用其他中药治之（诸如寒湿阻络型KOA患者应加减麻黄、桂枝、细辛、草乌等温热散寒中药联合配伍）。与手法联合治疗可有效改善KOA患者的临床症状，加速膝关节功能恢复，缓解患者焦虑情绪；有利于骨关节疾病的整复、理筋和恢复肢体功能，从而提高患者依从性。经参阅了近几年中药熏洗联合手法治疗KOA研究进展的相关文献和临床资料，笔者介绍中药熏洗联合手法治疗在膝关节骨性关节炎中的妙用，与读者分享。 注释：①上述自拟中药熏洗方例中各类药物配伍功效：川乌、肉桂以及草乌等具有温通经络以及温里散寒之功效；威灵仙、独活以及伸筋草等则能够舒筋活络、解表除湿；同时配合乌梢蛇发挥其剔络搜风之效果；加用红花、乳香、赤芍以及没药则能够促使消肿止痛及活血祛瘀的药效得到充分发挥；部分补血强筋的中药同时也具有增强机体免疫力效果，例如杜仲、当归等。
1 中药熏洗疗法 （1） 中药熏洗的概念与机制：是指中药方剂煎煮后，去渣留液，借助热力和药力的作用下，先用蒸气熏疗，待药液降到适宜温度，再将患处浸于药液中浴疗，同时辅以波动药液或按摩局部等以增强其功效的中医治疗方法[12]；中药熏洗疗法作为中医外治法之一，临床上多以活血化瘀、通络开窍之品为选用药物；借助药力、蒸汽热力通过呼吸及皮肤等吸收作用从而引起患处皮肤血管扩张，同时促进血液及淋巴循环，改善周围组织的状态，通过血交气换，布至全身，促进机体新陈代谢，以整体发挥药效；从而达到疏通活络、活血化瘀之功效[2]。 （2）中药熏洗的发展史：中药熏蒸疗法历史悠久、源远流长。在古代，人们最初是用水洗浴身体，用树叶、柴草等点燃熏烤身体某一部位，发现可以起到减轻或消除病痛的作用；至今，我国民间疗法尚有记载中药熏洗疗法；均以中医整体观念和辨证论治为指导思想，达到气血调和、扶正祛邪、解毒化瘀的疗效。古籍《黄帝内经》中有记载：“其有邪者，渍形以为汗”“寒者热之，热者寒之……摩之浴之”，此处的“渍形”、“浴之”就是熏洗法，为今后的中医药理疗技术发展奠定了理论基础。 （3）中药熏洗的特点：中药熏洗疗法成本低廉、疗效显著、毒副作用小、适用范围广、不良反应少、简便易行、无创痛，对于服药不方便者尤为适宜；既可防病又可治病，既可单独治病，则药专力宏，凑效迅捷。 （4）中药熏洗的禁忌症与操作注意事项：孕妇、妇女月经期、严重心脏病、高血压者慎用或禁用；熏洗时注意汤剂温度不宜过高，应持续温热熏洗，以免造成患处皮肤损害；熏洗时注意相应部位皮肤变化，如有过敏反应，应立即停止熏洗并积极就医诊治；冬天熏洗时应注意保暖，夏天熏洗时要避风（当日煎药当日使用，避免发霉变质，影响治疗效果和发生不良反应）；在治疗过程中发生头晕不适应立即停止熏洗。 2 手法治疗 手法治疗是指直接徒手力量作用于患者体表特定的病变部位，并对其软组织和关节进行治疗，从而达到治疗疾病的一种操作技术，统称为理筋手法[13]。中药熏洗与手法治疗联用，能相互协同作用，使治疗KOA效果有显著的提高。
本文以徐蕴清教授手法配合中药熏洗对治疗KOA临床研究成果为例进行相关说明。 1 中药熏洗方药组成[14] 桃仁、红花、当归、川芎、木瓜、牛膝、杜仲、独活、桑寄生、苏木、鸡血藤、海风藤、艾叶等中药适量配方。 2 治则与方解[14] （1）治则：补益肝肾、益气活血、通经活络、活血化瘀、祛湿除痹[14-15] （2）方解：桃仁：性味苦甘平；归心肝大肠经，有活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘之功；治经闭痛经，跌扑损伤之能。古籍《用药心法》曰：“苦以泄滞血……凝血须用，又去血中之热”。其苦泄散而平，善破血，祛瘀通经。川芎：性味辛温，归肝胆心包经。有活血行气，祛风止痛之功；治跌扑肿痛、癥瘕腹痛，风湿痹痛之能。故有“血中之气药”之称。古籍《日华子本草》曰：治一切风，一切气，一切劳损，……补五劳，壮筋骨。善活血行散、祛瘀止痛。当归：性味甘辛温；归肝心脾经，有补血活血，调经止痛之功；治风湿痹痛，跌扑损伤之能。古籍《本草正》曰：“……补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”故能利筋骨，治拘挛、瘫痪。红花：性味辛温；归心肝经，有活血通经，散瘀止痛之功；治经闭痛经，跌扑损伤，疮疡肿痛之能。《开宝本草》载其有活血化瘀、通络止痛之效。木瓜：性味酸温；归肝脾经；有舒筋活络，和胃化湿之功；治湿痹拘挛，腰膝关节酸重疼痛，暑湿吐泻，转筋挛痛之能。古籍《得配本草》记载能发诸气为湿滞，治筋转而痛，筋缓而软。牛膝：性味苦甘酸平，归肝肾经。有逐瘀通经，补肝肾，强筋骨之功；治腰膝酸痛，筋骨无力，淋证水肿之能。《本经》《别录》《药性论》《日华子本草》《滇南本草》《本草备要》分别记载其能寒湿痿痹、四肢拘挛、腰膝酸麻、强筋舒筋，治腰膝骨痛，足痿筋挛、心腹诸痛。杜仲：性味甘温，归肝肾经。有补肝肾、强筋骨之功；治腰膝酸痛、筋骨无力、肝肾不足之能。古医药藉中，《圣济总录》中：“杜仲（去粗皮，炙，锉）一两半，芎一两，附子（炮裂，去皮。脐）半两……煎至一盏，去滓，空心温服；主治筋脉挛急，腰膝无力。独活：性味辛、苦、微温；归肾、膀胱经。有祛风除湿，通痹止痛之效，治风寒湿痹，腰膝疼痛之能。古医典籍《本草正》中记载：“两足痛痹，湿痒拘挛”；《药性论》：“治中诸风湿冷……手足挛痛，劳损”。桑寄生：性味苦甘平，归肝肾经。有祛风湿，补肝肾，强筋骨之效，治风湿痹痛，腰膝酸软，筋骨无力之效。古籍对本品记载：《本草求真》：“桑寄生……发主血，苦入肾，肾得补则筋骨有力(筋骨笃疾)；《本草蒙筌》：“凡风湿作痛之症”；《日华子本草》：“助筋骨，益血脉。”苏木：性味甘咸平，归心肝脾经。有活血祛瘀，消肿止痛之效。治跌打损伤，骨折筋伤，瘀滞肿痛之效；《日华子》：“主消痈肿，扑损瘀血。”《本草求原》：“治一切腰腹胁痛、痹痛。”鸡血藤：性味苦甘温，归肝、肾经。有活血补血、调经止痛、舒筋活络之效，治风湿痹痛，麻木瘫痪之能。《纲目拾遗》：“活血、暖腰膝，已风瘫。”《现代实用中药》：“为强壮性之补血药，适用于肢体及腰膝酸痛，麻木不仁”。海风藤：性味辛、苦，性微温，归肝经；有祛风湿，通经络，止痹痛之效；治风寒湿痹，肢节疼痛，筋脉拘挛，屈伸不利之能。《浙江中药手册》：“宣痹，化湿，通络舒筋。治腿膝痿痹，关节疼痛。”艾叶：性味辛苦温；有小毒。归肝脾肾经。有温经止血，散寒止痛之效；治祛风除湿之能。 3 治疗方法与疗效诊断[14] （1）中药熏洗疗法：取上述组方各类中药适量，将上述中药煎煮30 min，将患膝先熏后洗，每次30 min，以熏洗后皮肤潮红为度，注意洗后局部勿受风寒，7 d为一疗程，日1剂，每日2次。 （2）手法理筋：熏洗后患者坐位，患膝下垫一薄枕，使其处于放松位置。术者立于患膝侧，先采用按摩法，用大鱼际在膝关节周围做环形按摩，力度由轻及重，部位由浅入深，使膝关节周围软组织得以放松，重点按揉血海、足三里，阴陵泉，三阴交等穴。之后再用双手拇、食指上下左右轻柔推动髌骨，以松懈粘连，用拇指依次弹拨股四头肌肌腱，髌韧带，腓肠肌、腘绳肌。最后，术者一手固定换膝，一手握住患肢踝部，使膝关节屈曲，范围由小至大。每日1次，7 d为1疗程。 （3）疗效标准：参照国家中医药管理局颁布实施的《中医病症诊断疗效标准》[16]，临床治愈：症状体征消失，膝关节功能恢复正常；显效：临床症状消失，关节功能基本恢复正常；有效：患膝疼痛减轻，关节功能有明显改善；无效：治疗前后临床症状及关节功能无改善。 （4）疗效结果：治疗效果总有效率为91.3%，疗效确切。 病例[14]：患者于某，女，51岁。临床证见：右侧膝关节疼痛3个月，病情加重一周就诊，自觉右膝关节疼痛，以上下楼梯为明显，沉降，屈伸活动受限，无明显外伤史。就诊诊断：右膝关节肿胀，髌骨内下缘有明显压痛，髌骨研磨实验（+），挺髌实验（+），浮髌实验（+）；X射线检查：髌骨内侧面欠光滑，关节间隙略变窄。诊疗疗法：采用上述徐蕴清教授自拟中药熏洗方+理筋手法综合方法治疗2个疗程，患者临床症状、体征消失，膝关节功能恢复正常，嘱其避风寒，避免劳累。随访半年无复发。 KOA是中老年人常见病，本病早期以关节软骨退变为主，后期则出现骨质的破坏，导致膝关节严重变形，严重时甚至致残，故早期治疗尤为重要[14,16]。对此，笔者针对此病以及综合疗法做了以下3点总结，以供临床参考和借鉴： 1 根据中医辨病依据，KOA归属于中医学中“骨痹”的范畴，其由于中老年以后肝血肾精渐亏筋骨失养，复感风寒湿邪，或因跌扑损伤，致使气血运行不畅，经络闭阻不通而致，属本虚标实之证[14]；按中医理论基础来分析，其病机有以下5个方面[2]：（1）肝，肾亏虚；（2）营卫失调，气血亏虚；（3）夹杂风寒湿邪侵袭致气血瘀滞；（4）瘀血痰浊痹阻经络；（5）筋骨失荣，关节阻痹，而发为骨痹。其治则为补益肝肾、散寒通络、活血化瘀为主。 2 历代医家临床实践证明中药熏洗疗法是行之有效的防病治病、强身健体的中医疗法，其有活血化瘀、散寒止痛之效，其借助药力和热力促进药物充分渗透到病变部位，直达病灶，其疗效具有双重作用。使患者气血旺盛、经络通畅，发挥其祛风除湿、活血通络、舒筋止痛之能，同时可改善局部组织营养、代谢，从而加速炎性因子吸收；改善骨内微循环，有利于缓解膝关节疼痛；联合理筋手法减轻肌肉痉挛、肌腱、促进肌力平衡；松解周围关节组织粘连，增大肌肉的伸展性，滑利关节，从而改善局部血液循环，促进机体新陈代谢，从而使变性的组织得以改善和恢复。该综合疗法操作简单，疗效确切，能起到舒松关节筋络和腠理，促进局部供血改善和膝关节功能改善，使病变的软骨组织得以修复，不失为一种有效的现代中医药临床治疗KOA的方法[14,16]。 3临床上辨证治疗KOA的中药分类如下：（1）根据病变部位不同选用祛风散寒除湿中药：① 上肢及颈肩疾病：羌活、葛根、防风、秦艽、伸筋草、透骨草、白芷等。② 下肢疾病：独活、桑寄生、五加皮、牛膝、海桐皮、木瓜、苡仁等。③ 腰部疾病：千年健、鹿含草、杜仲、续断、牛膝、桑寄生、狗脊；（2）寒湿痹症型患者：川乌、草乌、附子、桂枝、细辛、麻黄等；（3）各种痹症患者：川芎、红花、丹参、延胡索、刘寄奴、苏木、姜黄等；（4）辛味中药：羌活、独活、防风、五加皮、透骨草、徐长卿、冰片等；（5）善用藤类中药：青风藤、海风藤、络石藤、雷公藤、鸡血藤等；（6）久病疼痛明显患者配伍虫类中药：全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、乌梢蛇、白花蛇、蝉蜕等。
从以上看出中药熏洗联合手法治疗KOA疗效是确切的因其具有其他疗法所不具备的优点值得临床上的推广和应用。但值得注意的是中药熏蒸与一般中医理疗不同应根据患者自身特点（年龄、性别、病程、有无其它病史等）；理筋手法操作时要耐心、细心，手法宜轻柔避免造成患者的膝关节损伤。KOA患者在中药熏洗联合手法治疗期间应严密观察KOA患者是否有头晕不适、局部不良反应以及其他并发症发生注意调节熏洗温度（40~50℃为宜）；患者做完熏洗注意保暖，并饮用足量温开水，以防止受寒着凉和提高整体药效发挥，增强膝关节功能巩固疗效促进机体新陈代谢。 [1] 詹楚宁,李翔,张鸿升,等.膝关节骨性关节炎的中医理疗临床治疗进展[J].中西医结合研究,2013,5(6):322-324. [2] 郑朝柱.膝关节骨性关节炎临床研究进展概述[J].按摩与康复医学,2021,12(13):74-77+81 [3] 黄明辉, 宋进良, 陈彦军,等. 膝关节骨性关节炎的治疗[J]. 医学综述, 2017, 23(16):3250-3255,3260. [4] 钱敏,李宁,谢兴文,等. 膝关节骨性关节炎的中西医结合治疗进展[J]. 中医临床研究,2021,13(15):54-56. [5] 郭帅成,黄健.膝关节骨性关节炎治疗研究进展[J]. 内蒙古医科大学学报,2021,43(3):320-323+327 [6] 王度,张文明.膝关节骨性关节炎的分型进展及临床意义[J]. 中国矫形外科杂志,2020,28(1):53-57. [7] 杨天翔,张晋宁,张博文,等.膝关节骨性关节炎的致病因素及基因表达研究进展[J]. 宁夏医科大学学报,2021,43(9):975-979. [8] 廖集海.膝关节骨性关节炎的病因和治疗进展分析[J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(70):34-35. [9] 陈财宝.中药治疗膝关节骨性关节炎的疗效分析[J]. 北方药学,2020,17(9):118-119. [10] 高云刚, 刘峰, 王静,等. 骨痹汤治疗膝关节骨性关节炎126例疗效观察[J]. 甘肃中医学院学报, 2014(3):56-58. [11] 李树明.中药熏蒸治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J]. 光明中医,2021,36(6):875-878. [12] 祁雯雯,李玉霞.中药熏洗在临床中的应用现状[J]. 中华现代护理杂志，2013,19(29):3687-3689. [13] 邹文苑, 陈蕾, 谢鹏. 中药熏洗治疗膝关节骨性关节的研究进展[J]. 智慧健康，2021,7(16):48-50. [14] 徐蕴清.手法配合中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎46例[J]. 江西中医药,2014,45(2):42-43. [15] 王象鹏,毕荣修.中药熏洗治疗膝关节骨性关节炎研究近况[J]. 山东中医药大学报,2016,40(5):486-488. [16] 刘海林.中药熏洗配合理筋手法治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J]. 实用中医药杂志,2016,32(4):307-308. 张济瑞 男，本科，主要从事中药检验的相关工作。 胡家楠 男，南方医科大学药学院硕士研究生。主要从事多肽与天然产物研究。 黄锦源，男，毕业于广东食品药品职业学院, 江苏豪森药业集团有限公司销售部，主要从事医药代表相关工作。 刘胜 男，本科，梧州学院制药工程专业。 |
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