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好多同学希望我讲一讲两张名方，一张方子叫清胃散，一张方子叫泻黄散。它们在临床的应用上，结合我们现在这个阶段当中比较有特色，因为使用的频率比较高。这两张方子其实是完全不一样的，清胃散这张方子其实最早是在《脾胃论》中出现。 我们每一次讲方子的时候，不管是我们从伤寒论开始讲方，还是讲到后世的经验，包括现在讲的金元时代、讲宋代医家的，等一下我们要讲的泻黄散是宋代《小儿药证直诀》钱乙的方子，有一点很重要，你学方，一定要理解定方人的意图，你学方剂，你不能只学药，这个方子有几个药，这个就不对了，你一定要把它方子的来龙去脉学好。 他定方当初时候所涉的原方的主次、症状、它的剂量、它的服用方法，你这个都要掌握，这样你这个方子在应用上你才会得心应手。就像我举个例子，清胃散这张方子，我们今天既然讲清胃散，我想你学过中医学，大二以上的学生，因为这张方子是作为必考的，很多同学说清胃散老师我知道。清胃散中升麻连，当归生地牡丹全，好了，他后面就不知道了，他说这张方子是叫清胃凉血。能够掌握到这样就很好了，很多同学在那继续往下呢？很多同学因为他只知道中医考试，那么在临床应用上他就很茫然。 那么所以我经常会问大家问问题，为什么明明叫清胃散或者说清胃凉血，胃中有积热。那为什么用升麻，在这里为什么还要用升麻呀？升麻不是一个升提药吗？这里这个方子中为什么用丹皮呢？这个原方书当中还写着，要放冷服之，要冷服的。 为什么要冷服啊？这个就是很重要，所以你不然，你在临床使用上你没有感觉。 为什么大家在处方的上面，借着这个机会，我今天就跟大家把这个讲一下，你在临床使用上就有感觉了，好吧？好，我们还是看清胃散。 这张方子，其实它主要是制定的时候是因为胃中有火，但是大家请注意，这个胃指的是什么，它这个胃其实指的是阳明经脉，阳明经脉当然也包括脾胃这个胃的本身，但是这个胃的本身并不是它的特点，那么这里讲的其实是讲的有这个热邪。除了足阳明经脉、足阳明胃经的一个上攻之象的这么一个状态，大家要注意。 第二，这个病例、这个病人当中他的特点是什么？你看，不信大家把书本，随便你翻的哪个版本都可以，它写的是什么？有些症状——牙痛牵引头脑，面颊发热、或牙龈溃烂、或牙宣出血、或唇舌颊腮肿痛。 大家有发现几个特点吗？ 第一个，它这里的症状的发病走的都是足阳明胃经，偏于头、面部的症状，你要掌握这么一个规律。 第二个，你要注意这个病人有没有发出来了？有了，就是说这个疾病病人的状态它不是简单的郁结了，它不是简单郁结于里。 它和我们以前大家学过的方子，例如治疗这个大头瘟，也有一些疾病，例如这个，升降散，这个是还只有郁结于里、就是说还没有发出来，我们要更多的要宣透为主的。 他这个病人的这个状态当中，其实已经很多都已经发出来了，而且它的发的状态是向上、向外发，所以清胃散里面它的主方它的主药、它的很重要的核心理念，他就不用石膏了。 当然我们到最后来讲，这个病人如果要用点石膏可不可以？可以的。所以这张方子当中，清胃散里面它不用石膏来泻其之胃火，因为在一旦涉及到头面、一旦涉及到疾病，整体已经已经发到向上、向外、已经有这个整一个状态发的时候，我们要考虑到用黄连会比用这个石膏要更猛、要更快。 大家要注意，古人里面认识到用黄连是泻火毒的，你不要一看见黄连叫清湿热，这是后世人的说法。 所以我们一定要知道，定方者啊有它的含义的。在古人当中，第一疾病就是说这个病邪核心部位在阳明胃经，足阳明胃经。 第二、有实热，所以叫舌红苔黄，不一定要腻苔、舌红、苔黄。舌红一旦只要知道他有热或者火已经郁结，有火毒之象，有毒，或散或不散。好，其实这里已经很多已经是已经有那个了，热积了，积热可能已经成毒了，这种状态当中必用黄连。 这一点上大家如果还没有明白，大家可以去看我在黄连这个章节中，我就《伤寒论》当中我还着重写过黄连，这是古人的认识，苦泻黄连在这一个状态当中是有它的独特的认识的，大家要注意到。 所以在这个方子当中用了黄连，但是黄连不多，但是这张方子当中，脾胃论里面给了我们一个提醒，大家看它后面怎么写呢？——黄连六分，夏月倍之，大抵黄连临时增减无定。 其实大家注意，这张方子是散剂。 第二，黄连的剂量没有规定的，你轻则六分，大则一钱两分，就是说这张方子当中的黄连你是可以变化的，但这个方子中的黄连非常的重要。而且这个病人在这个状态当中大家要注意，阳明经的特点就是多气多血，往往气血同病，有气分之热象，也有血分之热。 所以这个人的状态当中，你去看他整个人是不是已经有犯到血分了？牙龈的溃烂、牙宣的出血、人体的肿痛、口气、热、臭，这个里面就是整个状态都是一种热象，而且是上冲，而且已经犯到了气分，有血分的，这个病人的状态当中是有血分犯到的。 所以呢我们要看到，在这个里面用了这么一个状态。 好，第二个，你要知道这里为什么要用到升麻，我先把这个讲清楚，升麻在这里走的理由也是这样，叫做火郁发之，火一旦郁结，一定要放，郁火了一定要发出来。 但是大家要知道郁火的发之，就说火毒要拔清，你不能单纯的只使用苦寒药，尤其是还是肿痛阶段，你不能单纯的去只用苦寒，因为苦寒容易使它过寒，使它容易凝结、容易血郁，犯到血分，容易使血凝，因为血喜温不喜寒，所以会用到升麻。 当然原方当中最大量的剂量，升麻，清胃散这样方子中升麻的剂量是最大，用到了一钱。但是这张方子当中也提醒了我们一点，火郁发之，一般情况下在使用上必须升麻和黄连相配，就是说升发升提之药与清泻之药要合用，这样的话两个药整一个作用它就到层面了。 第二，你要知道升麻它能入阳明胃经，因为它本身就属于头面病，所以你这里的升麻的剂量要大，但是你整体上、你在使用上你可以跟黄连相配，那这样的话他就整一个治疗的药物比较稳了。 肯定有同学问出来，你在临床上碰到的时候，假如我这一个病人我也用清胃散的方子，但是这个病人当中现在情况他其实肿痛的程度已经不是特别重了，那么我这个时候是不是升麻的剂量，就是说一定要比黄连大呢？其实不然，有一些的时候你要根据临床的实际的，就说这两个药物当中是一个药对，我们不要被书本或者以前学习方子当中君、臣、佐、使过度的拘束的。 大家要注意这一对药物当中主要发的是什么，发挥的是什么意识，你要你要理解清楚，就是说这一个药物药对上，它主要的起的是什么作用。 升麻跟黄连，它可以动态变化，你要根据你所遇到的病人当中的核心他是怎么样？假如这个病人根本没有发透，他已经有这个迹象，但他根本就没有发透，有郁结之象。你记得升麻的量一定要大，黄连剂量不要大。但是如果已经发透了，或者已经一发不可收拾了，你这个时候你可以用点升麻，你做个点缀就可以了。 好吧，这个大家一定要领会啊。 那么第二个搭对的药，就是说我刚才已经讲了，疾病一旦涉及阳明，它就是多气、多血，你就会犯到血分里去。这里面还有三个药，生地黄、当归、牡丹皮。这三个药是什么？ 这三个药它都是入血分的，生地偏于凉血滋津液、丹皮偏于凉血散瘀的，这个当归偏于和血的，就是说这三个药物当中，它因为疾病的状态当中已经犯到了血分，所以才会去用。 整一个方子是以治热为主，就是说整一个清胃散治疗的状态当中是有热的，没有湿象，大家要注意它治疗就是一个纯热证，他没有湿象的，它只是说犯及了血，所以清胃散当中往往的是牙龈的痛、是牙龈、牙肉的肿、痛、溃烂等等，腮面的肿等等，这些疾病上当中就是它会用到。 你今天假如是整一个动血之象不大，你就可以酌量使用。这个就是你把它定方的意义当中你理解了，那我们也是这样，你要知道人要让一个邪有出路，你今天要让火郁发之，它上面的整个状态还没有发出来，假如已发了还未发透，那你就要让他发透嘛，你就要把升麻剂量稍微大一些，你要让它发出来，它已经在发了，你就你就要让它发，只是说发的同时当中要清一下。 假如已经发的差不多了，已经发出来了，已经发的差不多了，要以清为主了，那你升麻的剂量要减啦，你黄连的剂量要增加了。那也有人是这样啊，那这个病人当中他整一个状态当中还合并了，例如有也是阳明的，阳明大肠的腑实了，那你这个时候跟我讲，我能不能用点这个芒硝，用点大黄？可以呀，假如已经有合并腑实之象，例如我刚才说了火毒之象，它火热之象更甚。我黄连我再配石膏，可不可以？也可以呀。 你去看，我每一个加药、减药、加这个药的剂量的多少，以及在这个方子中的变化，一定要遵循你临床你这一个病人的一个临床的实际，它一直是在动态变化的，所以在原来方子中清胃散，它一定要给你写黄连。为什么要六分，夏月要倍之，明白了吗？ 为什么要冷服啊？这个问题我也再提一下，因为整个方子它就是一个治疗热证的嘛，热者寒之嘛，所以要冷服嘛。这张方子啊大家理解了啊，所以整个方子当中这个病人又不是虚象，这病人就是一个实象，而且真的是一个实证。 这个你不要弄错了。 那好，我们再有点时间，我们讲一讲泻黄散。 泻黄散这个方子啊可能大家不太熟悉了。嗯为什么不太熟悉呢？因为这个方字啊好像不太考试啊，所以大家可能不太知道，他出自《小儿药证直诀》，只是说我特别喜欢，或者说临床用得多，很多同学可能不太熟悉，一样，你学方子学任何一个方子你一定要理解它原方是怎么弄的，这张方子也是散剂，还有他的药物的搭对。 你了解了药物的组成和搭配，以及它原方组成，远远要比你单纯会背君、臣、佐、使要重得多得多啊。 好，泻黄散当中，它的核心其实是两对药，你要理解，第一对是防风加藿香，这张方子当中用量最大的是防风。 为什么要用大剂量的防风呢？因为也是取其防风者，风中之润药。 首先它防风是风药，风药的特征，它有升提作用的，也是来升散。 它这个方子治脾中伏火。这个病人当中你去看他的症状当中，也有口疮，也有烦渴易饥，但他有个很特殊的东西，大家要注意，叫口燥唇干。 口是燥的，唇是干的。因为什么？ 大家从开这个苗窍的角度，你自己去理解，你就理解了。 脾热弄舌是小儿的一个特殊见到的，成人相对是比较少见的。 有没有？有。 包括其实脾热弄舌少，有些小孩喜欢什么呢？喜欢不停地去舔口舌。 舔口周，大家明白了吗？结果整一个冬天到了，把整个口周，这个唾液碰了我们的口周，结果舔得厚厚的，越舔越厚越舔越厚，因为它有热，它里面有脾中的伏火，有脾中的伏火。 那么所以在这个时候，我们会用泻黄散这张方子，那么这个方子当中它重用的防风也是取它的升提的作用的。 这里为什么要防风大家自己就知道了，防风跟他的走经络有关系。 好，那么这里有一个特别就是用到了藿香叶、藿香叶的剂量，用的其实是比较大的，用来七钱，大家要注意。那么说明这个方子方藿香是个非常好的醒脾药。 我们原来讲过藿香的，大家可以去听我们讲过的课。 当这两个药物（防风与藿香）合用的时候，你要就知道他和这个清胃散不一样地方，它有湿，这个病人当中他是有湿的，泻黄散是有湿的，只是湿当中，它是有湿的，我先把这个组合讲。 说明第一，它是有郁结的，这个中火是郁结的伏火，它是伏的，所以叫伏火嘛，要把它升提开来。 第二个组合，就是要用到什么？叫清了。那么清的组合药是什么呢？一个是栀子，一个是石膏。 石膏清气分，栀子入血分嘛，对不对？ 好，但是这个药当中是栀子多还是石膏多？石膏多。石膏用五钱，栀子用一钱。山栀子仁了，用一钱，石膏用五钱。 说明整体上的方子当中，这张方子泻黄散当中入气分为主，或者说你可以等同认为它入气分，不入血分，这样你就要简单理解一下。 那么这两个药物当中的它起的作用是什么？石膏也好，栀子也好，它是清的，都是来，只是一个石膏的作用，它是辛寒，栀子是苦寒，它来解决那个里面的火热问题，这个当中的火热问题，一个是解决的是浮热问题、浮的问题，就是说药物当中要让它发挥怎么一个作用。 所以你要知道你目前的病人当中湿象多、结象多还是热象多，你要灵活机动了，就是说你在临床上上处理的时候，你这个里面一定要搞清楚，这三个节、三个点就是决定于你用防风、用藿香、用栀子、石膏的剂量问题，大家理解了吗？ 就说这个病人的核心关节当中，目前有三个节、有三个点是热象、结象还是湿象，它解决的是不同的状态，所以你在加减当中、用药之中你也要有所变化，它是一个动态的变化过程，好吧？ 那么整个方子当中它几乎没有怎么波及到血分的，不要说一看到栀子，当然如果他有波及血分了，栀子自己的剂量是可以加大的，因为栀子能入血分，直折的。 那么而且它整体上这个方子它是作用的趋势、作用上、作用的力上，大家要注意这张方子当中，整体上它能够帮助我们，因为你一旦这个脾热清，脾气舒展，热清，脾气伸展，脾的运化，脾气能够输精、归肺，对不对？ 稍微能运化水液，所以它就口、舌就不干了。不是说这个药本身去滋润，它只是通过泄他的脾之热、生他的脾之气，升脾的清阳来，恢复脾气升的功能。 所以是通过这么一个原理来起到这个解决它的这个燥的作用，干的这么一个问题。 好了，那么这个方子当中大家要注意，这个清热的药它会容易向下，升散的药容易向上，其实作用力很乱，看上去很乱。 所以这张方子制定的时候，他还用了一味甘草。本身生甘草也是要有点清心火，但在这里不是主要不是这个作用。 这张方子是甘草，主要是取其甘缓，而且大家要注意原方里面什么？同蜜酒、微炒香，原方里面它是用蜜和酒一起炒的，那么在这里就是取它那个芳香之气了，大家要注意一下，好吧。 这段方子当中对这个意思我们要领会，因为我们在临床应用过程当中是非常常用的东西，所以整个方子泻黄散偏的是入足太阴脾经的循经，刚才讲的清胃散是入主阳明胃经的，它们两张方子相应的变化是不一样的，大家要注意一下区别。 这个临床上变用方，最重要的我还是这句话。 两个点，学方剂学方剂两个点最重要。 第一，你要知道原方制定这张方子当中他想的是什么？他为什么要制定这么一张方子，这是比较重要的。 第二个，你要知道他制定这个方子当中设了A、B、C、D这四个路，它分别要解决什么问它分别要解决什么问题？ 我在临床上用药的时候，我可以取其四分之三，也可以取其二分之一。我今天的剂量和动量的变化，我得要掌握它的一个变化。 其实这个最佳的开始的思路绝对不是后世医家，其实从张仲景就开始，我也跟以前大家讲过真武汤，我印象当中我不知道有没有讲过跟大家在这里讲过当归芍药散等等等等的方剂，只要涉及方剂灵活当中，在病人的动态变化过程当中，你要根据病人的病机的演绎变化、出路、病机它有变，病势会有变化、病机会有变化、病位会有变化、病性会有转折啊、病因、病位，对吧？今天它会有一个演绎变化的，你要灵活机动，随着方剂，你也要跟着它的变化。 它会由阴入阳、也会由阳入阴，它会有变化的，你要知道你怎么去调整，所以为什么在这个是素问里面会给了我们很多的治疗方法，就是病机十九条里面，对吧，为什么会有一个更多的治法？为什么中医我们中医基础理论第一开始的时候就要学治的治则治法，你要知道什么叫因势利导啊？ 为什么有的时候用汗法，有的时候用清法，有的是用下法？这里结合我们方剂结合病例，大家就理解了嘛。 你要动态分析，掌握病人的发现规律，你要找到他的症结，你要分析他的症结所在，你要知道他的发展、预后变化。 你学方子当中，你也要知道这个定方的时候他是怎么弄，就是说你加一个药，你加一个减一个药，你必须要掌握病人的一个变化。 我用这个药，第一，它作用在哪个层次？例如我在这里我选了一味升麻，非常好，因为他本身就是入阳明胃经的的，对不对？ 你在这个时候你你跟我说，你跟我来讲，我能不能用柴胡，那就不合适了，明白了吗？所以你用药遣方上你要知道你用哪个药，你要给我讲出道理来，对不对？ 例如经常有人刚才我们已经讲过了，同学问问的这个问题，我目前的这个状态当中，我用清胃散，我用原方，我把它的这个生地删掉，我就用当归、丹皮，我当归用三克，丹皮用九克，血分是有路了，已经有这个迹象了，但是他的热象很深，又因为这个病人他稍微可能有点热、稍微有点湿嘛，但是以热为主，所以我黄连还是用的，我再加了很大剂量的石膏，我可不可以？我说是对的，你这个思路是非常非常对的。 你一定要知道你这样用，但是这张方子不可能用了十天还是这样吧，用了五天还是这个样子吧，它会变的，对吧？他下一步的善后是什么？你做中医的大夫，你开三天、五天方子，你一定要知道你三天、五天以后病人会怎么变。 第二个，你假如看走眼了，你要怎么收场，你有这个把握你就去开这个方子，你不管是用什么剂型，你都一定要知道，你以后下下一步发展他怎么怎么走？目前怎么走？走到哪里了？第二步要怎么走？第三步要怎么走？然后让他怎么去调护，你要这样子，你这个方子用下去，那你就自己心中也有底。 或者说这个病人当中举例子，像我们前段时间分析的这个病人，对吧？他表有外寒，他有表象，而且是以寒象是夹了点风，就是外有风寒，但是他里有郁热，他还有点气阴两亏，还有夹了点饮，水饮的饮。那你在治疗上你要分层次了，你就说我第一层次，我两天我要祛邪、治寒，因为其在表者，啊那表里同病，你先要解其表。 你下一步我该怎么去解决它的郁热，你也可以说我先解决他这个两个问题，接下来一旦这两者郁热清、表寒散，我再去解决它亏虚之象，同时顾及他有饮。 所以治疗上你要注意，你治疗上把它的层次分清楚，思维理清楚，你在层次、治疗分辨上，那你这样的整个就会提高了。 我在今天就以这两张方子跟大家讲一讲临床上怎么去辨证施方了。其实所有的方子啊大家都要这么学的，这样你心中才有底，你才有底气去解决临床上病人无穷的变化，好吧？ 今天啊我们讲了大概有半个小时了，大家希望能听进去，谢谢。 |
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