【原】没有二代测序，我们如何提高肺炎的诊治水平

春节前，来自北方某四线城市一家医院的医生向我发出求助，因为他遇到了一个复杂的病例，情况如下：

影像如下：

具体化验结果如下：

• 血常规+CRP：白细胞6.12*10⁹/L,中性粒细胞96.7%，血红蛋白156g/L,C反应蛋白91.4g/L；

• 生化：谷丙转氨酶103U/L，谷草转氨酶195U/L，谷氨酰转肽酶144U/L，白蛋白25.3g/L，肌酸激酶1011U/L（参考范围24-195），乳酸脱氢酶695U/L（参考范围109-245），葡萄糖30.8mmol/L，肌红蛋白1317.9ng/ml(参考范围0-70)，钠129.3mmol/L，钾3.75mmol/L，钙1.68mmol/L；

• 尿常规：酮体+，葡萄糖+；

• 凝血功能：D二聚体4.14mg/L(参考范围0-0.5）

• 降钙素原11.86ng/ml（参考范围0-0.25）

• 病原学抗体检测：肺炎支原体、肺炎衣原体、柯萨齐病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒全阴性；

入院后给患者使用了哌拉西林他唑巴坦联合莫西沙星治疗，效果不理想，体温单如下：

不知道大家猜猜看，这位患者肺炎的可能病原体是什么？

遇到这种情况，我们很多医生只能求助于二代测序（NGS），我当时也是建议他们给病人做一个二代测序明确病原体，但是对方告诉我，他们本地还没有开展NGS。不过，我总结了一下病人的病情特点：

1. 老年男性，急性起病；

2. 以神经系统症状为首发表现；

3. 入院当天开始发热，最高体温超过39摄氏度；

4. 体温单上有明显的相对缓脉；

5. 实验检查中白细胞总数不高但中性比例明显增高，CRP和PCT明显增高，白蛋白明显下降，LDH和肌酸激酶异常增高；

6. 影像以单侧大叶性肺炎为主。

根据这些病史特点，我第一个反应就是鹦鹉热衣原体肺炎，于是我建议他们用多西环素治疗，并推荐他看看我写的公众号文章：

通过调整用药，将哌拉西林他唑巴坦停掉，改用多西环素联合莫西（我个人建议单用多西环素，但他们不放心还是联合用药），虽然体温在2天内仍有波动，但是在我们的坚持下，不用退热药，3天后患者体温恢复正常，各项指标也下降了。

另外，患者的D二聚体增高又让当地医生不太放心，同时患者氧饱和度不高，很容易让他们担心肺栓塞的问题。我进行解释，让他们不用担心，实在担心，可以预防使用低分子肝素治疗。

患者之后的治疗很顺利，终于在春节前出院回家，各项指标恢复或者基本恢复正常。

这几年，随着二代测序技术在各地普及，我们在诊治感染性疾病方面的进步迅速，但是也仍然有不少三四线城市的医院还没有条件开展，或者由于检测费用高，患者承受不起。难道我们就束手无策了吗？

不！我认为临床医生还是需要根据患者的临床表现，及时总结疾病规律和特点，来推测可能的病原体，并进行针对性的治疗。二代测序能帮助我们加深感染性疾病的认识，但它不能替代临床医生的专业分析。我们需要及时进行对二代测序结果的分析和总结，不断提升和优化对临床微生物学的认识，这样就能更好地利用我们优化的知识结构来指导临床实践，更好地为患者服务。

最后，感谢这位同道对我的关注和支持，稍微纠正一下，我的书名是《医生为什么会误诊》。有不少医生通过看我的书，对他们的临床思维有一些帮助，陆陆续续也交了一些没见面的朋友。看到我的一些观点能给他们带来一些有益的帮助，造福当地患者，我自己也倍感欣慰。

目前，这本书仍然有售，购买链接如下：