临证心法丨阳气郁遏脾胃中焦，当升阳散火

古代医案选编 第15期

导读：本期继续介绍谢映庐对另一首东垣方“升阳散火汤”的运用经验。本方同出《内外伤辨惑论》，由羌活、防风、独活、升麻、柴胡、葛根、白芍、人参、炙甘草、生甘草组成，主治肌表筋骨发热：“男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手。”李东垣认为，脾主四肢，此症多因血虚热伏脾胃，或胃虚过食冷物，阳气郁遏中焦而化为火热所致。

一、独热无寒案

杨有成，患疟两月，遍用诸药不效。其疟独热无寒，自觉热从骨髓发透肌表，四肢如焚，扪之烙手，间日一发。口不渴，身无汗，舌润，脉沉迟。

窃思，若果属瘅疟（编者按：瘅疟表现为但热无寒，病因多是阳热内盛），安得脉不弦数、口不作渴，且神采面色不为病衰？必因过食生冷，抑遏阳气于脾土中，阳既被郁，郁极不通，而脾主信，故至期发热如疟。

治之之法，必使清阳出上窍，浊阴归下窍，则中焦之抑遏可解。

与升阳散火汤，果汗出便利而安。

二、独寒无热案

陈友生病疟，脉象、形色与上案杨有成皆同（编者按：即疟间日一发，口不渴，身无汗，舌润，脉沉迟），不同之处在于陈友生是独寒无热，医治三月不愈。

察其溺短无汗，知为外寒内热，伏火畏寒之症。盖火郁土中，而脾土主信，故至期如疟。惟有火郁发之一法，亦与升阳散火汤而愈。

谢映庐之子谢甘澍按：“此二症一寒一热，俱用升阳散火汤，无非升发脾阳，与古人以肾气汤，治消渴溺多，又治水肿溺少，一开一阖，无非蒸动肾气，非深造微妙者，难与语也。”

三、风热内蕴案

张怀久之子，年方及冠，忽然遍身发疮疹，形如麻疹。疡科诊治，内以凉血托里之剂，外以药汤沐浴，疮疹虽尽伏，而见恶寒发热，头痛身疼。又延请医者，诊为疟疾，投清脾饮，致寒不成寒，热不成热，人事昏惑，绝谷不食，求治于谢映庐。

脉颇浮数，问之不应，扪之身热，视之唇舌俱淡。

诊为风热内蕴，抑遏于中。若不外达，势必内攻脏腑，机窍尽闭而毙。当与升阳之药，提出肌表，与升阳散火汤二剂。

药后遍身发热，躁扰不安，其家惊惶，促谢映庐再为诊视。

其身虽热，而问之能答，神识将清，且粥饮亦进，则胃气有权，是为吉兆。而躁扰不安，是正邪气外达之征，明日毒气外出，则内可安。

更与辛凉解表之法，与人参败毒散二剂。药后果然疮疹尽皆发出，形如绿豆粒。

再与前法，疮皆灌脓结痂而安，仍与清散药而健。

编者按：结合谢映庐治疗“风热内蕴”的5则医案分析，本案患者或因内生风火而发疮疹，原当辛凉清热，疏风解表，使邪热透散。而疡科诊治不当，疮疹虽伏，却是邪不得外发而内攻的表现。因患者恶寒发热、头身痛，并且脉颇浮数，是邪仍有外出之机，不可妄用苦寒清热。升阳散火汤、人参败毒散透达其邪，领邪外出，故药后遍身发热、躁扰、疮疹再发且灌脓结痂。但火热仍为疮疹主要病因，故终以清散药收功，不可久用温燥风药。