静脉额外支持的成年患者的管理... ： ASAIO Journal

大漠xp 2022-02-04

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托纳，约瑟夫E.医学博士，MS^*，†;艾布拉姆斯，达里尔医学博士^‡;布罗迪，丹尼尔医学^博士‡;格林伍德，约翰 C. 医学^博士§;卢比奥·马特奥-西德龙，何塞·阿方索 ^{医学博士;;}乌斯曼，阿萨德医学博士，公共卫生^∥;范，艾迪医学博士，博士^#

作者信息

ASAIO期刊：2021年6月第67卷第6期 - 第601-610页

doi： 10.1097/MAT.0000000000001432

自由
断续器

抽象

免責聲明：静脉体外膜氧合（VV ECMO）在成人中的使用在全球范围内迅速增加。本 ELSO 指南旨在成为成人呼吸衰竭患者选择、启动、插管、管理和断奶 VV ECMO 的实用指南。这是一份共识文件，已从以前的版本进行了更新，为临床医生提供指导。

介绍

在全世界范围内，成人使用静脉体外膜肺氧合术（VV ECMO）的情况正在迅速增加。到2020年，体外生命支持组织（ELSO）登记处已在国际282个中心记录了>24，000例成人呼吸性ECMO使用病例。静脉体外膜肺氧合是多种指南中治疗呼吸衰竭的疗法。体外生命支持组织提供指南，为成年呼吸衰竭患者VV ECMO的启动、使用、管理和断奶提供信息和指导。

在本声明中，我们为VV ECMO支持的成年患者的临床管理提供了建议。虽然这些建议不是使用正式的、可重复的方法制定的，但我们在制定此处提供的指南时，已经审查了PubMed中的英语出版物（如果有的话）。由于这是这些成人呼吸VV ECMO指南的第五次修订，我们预计随着新信息，设备，治疗和技术的出现，它将定期修订。与所有指南一样，该声明不应取代医学判断和多学科决定，以建立和管理患者的ECMO支持策略。其他ELSO指南中提出了许多重要的管理原则和建议，包括：电路元件，患者选择，患者和电路管理，患者镇静和营养。本文档包含大量按主题组织的其他文献参考资料，见补充数字内容 1，https://links./ASAIO/A626。

患者选择

在评估成人急性重度呼吸衰竭的 ECMO 时，重要的是要确定呼吸衰竭的病因可能是可逆的，对常规治疗无效，并且没有正式的禁忌证来启动这种支持。在不可逆性疾病（例如终末期肺部疾病）的情况下，如果ECMO是肺移植的桥梁，则患者可能是ECMO的合适人选。

适应症和禁忌症

对于难以获得最佳药物治疗的严重、急性、可逆性呼吸衰竭患者，应考虑静脉体外膜肺氧合。使用VV ECMO的生理学原理包括：1）增加全身氧合和CO₂移除（通气）和2）避免需要有害的机械通气。根据最新数据和ECMO试验，我们现在至少推荐患有严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和难治性低氧血症（PaO）的患者。₂/菲奥₂< 80 毫米汞 [毫米汞柱]）或严重高碳酸血症性呼吸衰竭（paCO 时 pH 值< 7.25₂≥ 60 mm Hg）应在最佳常规治疗后考虑ECMO（包括在没有禁忌证的情况下，俯卧位试验）;更完整的适应症列表见表1。众所周知，体外生命支持（ECMO）前机械通气时间的增加与 ECMO 后死亡率的恶化有关，因此应迅速并最大限度地实施最佳药物治疗，在有指征时不要延迟 ECMO。

目前，开始ECMO的唯一绝对禁忌证是在没有可行解冻计划的情况下预计不恢复（表 1）。这种情况可能是由于疾病过程本身或多器官衰竭，在没有器官移植选择的情况下。有时在需要做出启动ECMO的决定时，患者是否是移植候选人是未知的;在这些情况下，ECMO可以在"决策桥梁"的指示下启动。重要的是，我们建议，只有在正在进行的关于"ECMO去磁化"选项的多学科讨论的背景下，并且对所提供的ECMO支持的持续时间进行明确的讨论时，才会发生这种情况。

表 1. - 成人VV ECMO的适应症/禁忌症

静脉体外膜肺氧合的常见指征

以下一项或多项：
1）低氧血症性呼吸衰竭（PaO₂/菲奥₂< 80 mm Hg），经过最佳药物治疗，包括在没有禁忌证的情况下，进行俯卧位试验。
2）高碳酸血症性呼吸衰竭（pH<7.25），尽管常规机械通气效果最佳（呼吸频率35 bpm和平台压[P^*_平台] ≤ 30 厘米高₂O).
3）通气支持作为肺移植或肺移植后原发性移植物功能障碍的桥梁。
特定临床疾病：
· 急性呼吸窘迫综合征（例如病毒性/细菌性肺炎和误吸）

· 急性嗜酸性粒细胞性肺炎

· 弥漫性肺泡出血或肺出血

· 严重哮喘

· 胸外伤（例如，创伤性肺损伤和严重肺挫伤）

· 严重吸入性损伤

· 大支气管胸膜瘘

· 肺周移植（例如原发性肺移植功能障碍和移植桥）

静脉体外膜肺氧合的相对禁忌证

· 中枢神经系统出血

· 严重的中枢神经系统损伤

· 不可逆和失能的中枢神经系统病理学

· 全身性出血

· 抗凝治疗禁忌症

· 免疫抑制

· 年龄较大（随着年龄的增长，死亡风险增加，但没有建立阈值）

· 使用P进行机械通气超过7天_平台> 30 厘米高₂O 和 F_我O₂> 90%

*临床试验已经利用几个临界点来适应VV ECMO：PaO的开始₂/菲奥₂< 80 mm 汞柱 [EOLIA 试验^¹^]，穆雷得分 >3 [CESAR 审判^²^]，没有强有力的数据表明任何一个的优越性。

转移用于体外膜氧合

在无法启动 ECMO 的中心，应针对提供者认为 ECMO 可能有益的患者进行有意的早期转移计划。在此评估中，RESP和Murray分数是有用的。RESP 评分提供一次 ECMO 的预测生存期。默里评分提供了没有的估计死亡率。如果要考虑ECMO，并且有必要进行转移，则应尽早进行。

支持模式

适应症/基本原理

氧气输送。

了解ECMO为身体提供可变量的氧气输送是至关重要的。该氧气量等于ECMO回路流量（以升/分钟[LPM]为单位）和出口减去血液入口氧含量（CaO）的乘积₂= [血红蛋白（以克/升为单位）] × 1.39 × [SaO₂] + （0.0034 × [PaO₂（单位：毫米汞柱）]）。在ECMO插管后，该量的氧气作为从回路供应的氧气添加到整个身体循环中。静止时总支撑所需的量为 120 ml/^m2/分钟。

全身供氧是动脉O2含量乘以流量。正常的全身供氧量为600毫升^/平方米/分钟。低至300ml/^m2/min的全身供氧足以维持静息时的新陈代谢。在VV ECMO中，回路应设计为提供至少240 ml / ^m2 /分钟的氧气供应和300 ml / ^m2 /分钟的全身供氧。根据这些方程，应管理血流速和血红蛋白以实现这些氧气输送目标。例如，血红蛋白水平为12 g / dl的80 kg成人需要约4 L / min的ECMO流量才能达到这些目标。当天然肺恢复时，ECMO流量向下调节，当代谢率在没有天然肺功能的情况下增加时，ECMO流量增加。

在VV ECMO中，只有一部分静脉回流被引导到回路，氧合到100%的饱和度并返回右心房。静脉回流的其余部分，典型饱和度为60-80%，继续通过RV而不进一步氧合。这些血流在右心房和心室混合，并通过肺部进入体循环。由此产生的患者动脉血饱和是混合这些流动和氧气含量的结果。^³鉴于此设置，动脉饱和度将始终小于 100%，通常为 80–90%。这种生理学原理在VV ECMO期间变得相关，因为ECMO流量必须相对于总静脉回流（心输出量）进行调整，以达到所需的动脉内容，从而达到全身供氧量。在临床实践中，小于总 CO 的 ECMO 流通常与 SaO 相关₂在急性呼吸窘迫综合征的背景下<90%。^⁴关于氧合作用的全面讨论见ELSO红皮书第五版第4章（"体外生命支持的生理学"）。

循环。

再循环是指氧合器后血液返回前部引流套管。再循环可减少输送给患者的含氧血液量，在股骨和 IJ 位的单腔双插管中更常见。通过增加静脉饱和度或增亮引流套管血的颜色来识别，表明氧合作用。如果发现再循环，应进行治疗，并且在全身供氧不足的情况下应排除再循环。还应怀疑再循环，随着 VV ECMO 血流的增加，全身饱和度会反常降低。在这种情况下，尽管总流量可能增加，但再循环分数也增加了，导致从ECMO回路返回体内的含氧血液量净减少。

低氧血症。

ECMO的低氧血症可能有许多原因。增加的代谢需求将增加氧气利用率并降低全身饱和度。氧气利用率升高（VO）的常见原因₂），包括脓毒症、发热、激越、运动和寒战。低氧血症也可能由再循环引起（ 再循环）。在尝试了所有其他低氧血症的原因及其疗法后，可以使用轻度低体温来降低氧气利用率;最后，β-阻断已被用于减少通过天然循环绕过ECMO回路的血流量，但也减少了氧气输送，总体效果难以预测个体患者（ 液体管理）。^⁵

结合再循环，身体的饱和度（由ECMO流量与身体心输出量的比率产生）计算为（[总ECMO流量] - [再循环流量]）/ CO。ECMO流量与患者心输出量的比率将影响整体全身饱和度。估计充分氧合的其他相关因素是氧气输送与氧气利用率的比率（DO₂/伏安₂).由于VV ECMO输送的氧气与返回身体的回路流量成正比，因此在组织氧气输送不足的情况下，可以增加VV ECMO流量以尝试实现正常的DO₂/伏安₂比率为5：1，但肯定高于供应依赖的临界阈值，该阈值发生在接近2：1的比率。

一氧化碳₂免职。

通过氧合器进行气体交换，实现一氧化碳₂从血液中取出，并由"扫扫气体"流入氧合器的速率控制，对于给定的氧合器膜尺寸;一氧化碳₂去除量随着扫描气体流量的增加而增加。扫描气体通常范围为 1 至 9+ LPM，对于 VV，通常为 100% O₂.扫地气体非常有效地降低磷_一个一氧化碳₂.启动ECMO后，以2 LPM开始扫描，在2 LPM开始血流是合理的，并经常滴定以确保P的受控慢调制_一个一氧化碳₂和 pH 值。一氧化碳快速下降₂与神经系统损伤相关。

插管

一般原则。

静脉体外膜肺氧合流量通常受套管尺寸限制为 5–6 LPM。在伴有高心输出量的患者中，ECMO引流将无法跟上天然心输出量。由于流量限制通常是由于静脉血对ECMO回路的摄取不足，因此使用多级（多孔）引流套管或放置额外的静脉引流套管可能会改善。^⁶

基本配置。

VV ECMO的插管涉及从患者的静脉系统中取出血液（称为引流套管），使血液通过离心泵，然后通过膜氧合器进行气体交换，然后将血液返回静脉系统（称为回流套管）。这种串联插管策略（与VA ECMO的并行策略相反）是VV ECMO与VA ECMO相比的一些基本特征的基础，应该理解。对于 VV ECMO：

1）可以完全关闭流向氧合器的气体流，而不会在患者中产生静脉到动脉的分流。
2）增加回路流量不会改善患者的血压。
3）增加回路流量会增加[血液进入回路：心输出总量]的比例，从而增加患者体内的总氧含量，假设没有再循环。

VV ECMO 虽然不常见，但还可以通过混合配置（如 VVA）来完成，这些配置将在别处讨论。

套管大小。

为了选择正确的插管尺寸，应优先考虑滴定以估计患者的心输出量需求。例如，在身高180厘米的男性中，25F的引流套管通常就足够了，尽管在严重呼吸衰竭的情况下，较大的（~29F）套管将提供更好的流量，从而实现氧合。在给定的套管内，增加泵速会导致流量增加，尽管压力较高。假设填充量充足，较大的插管在较低的泵速下具有更大的流量。对于给定的泵，适当尺寸的插管将允许在低于最大速度的情况下有足够的ECMO流量。静脉引流套管（或双腔双腔插管）应根据患者的潜在生理需求最大化，因为未来的患者生理将在整个ECMO运行过程中发生变化。重要的是，过大的插管可导致静脉淤血、血管损伤和深静脉血栓形成，后者即使使用适当大小的插管也会发生。套管峰值流量和流量曲线在制造商的使用说明中提供。机构/计划中的标准化套管尺寸允许在紧急临床场景中快速部署。

插管方法。

对于VV ECMO，有三种主要的插管策略决定了套管的选择（表2）。

表 2. - 决定静脉体外膜氧合套管选择的三种主要插管策略

类型	返回位置	排水位置	优势	弊
单腔双套管	右心房通过颈内静脉	通过股静脉的下腔静脉		患者行动不便
双腔双腔单套管	三尖瓣通过右颈内静脉。	上腔静脉;套管延伸到右心房，从下腔静脉内排出	潜在地促进患者移动性	插入更困难，插管运动，脑静脉淤血，移除时空气栓塞，可能更高的ICH与更大直径的导管，⁷可能更难实现更高的流量
双歧静脉插管	通过股静脉的右心房	通过股静脉的下腔静脉		患者行动不便

ICH，颅内出血。

在用于静脉ECMO支持的双腔单套管（DLSC）出现之前，传统的插管涉及放置两个单腔插管，通常在股骨（引流）和IJ（返回）位置。尽管DLSC具有下面讨论的明显优势，但单腔双插管保留了能够与表面血管超声放置的优势。

VV ECMO的DLSC策略的好处是有可能更容易地动员患者，这在这一人群中是可行的。^{^8–11}已经描述了股骨插管的移动性，尽管尚未被广泛采用。^¹²尽管结局数据有限，但在非ECMO患者中，危重疾病期间的活动能力与各种患者相关的改善结局不一致。^{^13–15}作为使用改良的Seldinger技术放置的插管，它们可以由经过适当培训的外科医生和非外科医生操作员放置。

成像。

插管放置的影像学检查通常涉及荧光透视或超声心动图（TEE）引导，或两者兼而有之，具体取决于套管。每种方法都有优点和缺点。对于单腔插管放置，首选用于血管通路的表面超声检查，并且已被证明与盲孔放置相比最安全。插管放置的深度可以在放置前估计，然后通过X线照相或超声心动图确认。对于双腔套管放置，DLSC穿过右心房进入下腔静脉（IVC）。因此，需要进行活体透视或超声心动图成像，以避免错位，这可能是致命的。^¹⁶^,^¹⁷

透视引导。

透视引导可以可视化穿过右心房并进入IVC的导线。这很重要，因为从颈内侧（IJ）的导线盲目推进通常会进入三尖瓣和右心室（RV）。未识别的心室导线位置以及扩张器和套管向房车的推进很容易导致穿孔，这通常是致命的。荧光镜指导的缺点包括需要转运到透视实验室，这在一些患者中可能不可行，或者需要便携式透视和训练有素的操作员。

超声心动图指导。

TTE 和 TEE 最常被描述为与透视引导结合使用，用于套管定位，^¹⁸^,^¹⁹虽然也有单独描述。^¹⁷^,^²⁰虽然DLSC的流出口通常可以在右心房的水平上单独使用荧光透视来观察，但超声心动图引导允许可视化指向三尖瓣的流出射流，并且已经描述过。^¹⁶仅超声心动图引导的好处是，熟练的操作员不需要转运患者。

VV ECMO期间的患者管理

血流动力学

在VV ECMO支持之前，低氧血症和高碳酸血症的后果是显着的。它们都可能导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，右心劳损或衰竭。这种情况的后果是双重的：

1）VV ECMO电路不提供直接的血流动力学支持;临床医生必须做好从医学上管理在 VV ECMO 患者开始和维持阶段可能出现的显著血流动力学变化的准备。
2）虽然不提供直接支持，但体外回路将通过优化pH，P来提供间接血流动力学支持_一个一氧化碳₂和 P_一个O₂.这通常可改善肺动脉压，从而改善房车功能障碍以及冠状动脉氧合和左心室功能。^²¹

随着静脉血栓形成 ECMO 的启动，伴随的通气环境减少将降低胸内压，从而可能增加心脏充盈和输出量。

建议进行中心静脉通路和侵入性动脉血压监测。超声心动图仍然是评估静脉血流动力学功能和指导静脉血流动力学ECMO期间管理的极好工具。对于复杂血流动力学受损或右心室衰竭的患者，可考虑肺动脉导管插入术，但 ECMO 期间热稀释心输出量测量并不可靠。通常需要支持正性肌力药物和血管加压药才能达到标准的循环目标（例如，平均动脉压≥ 65 mm Hg，心脏指数> 2.2 L/min/^m2，乳酸正常）。

VV ECMO的启动可导致许多突然的血流动力学变化。在启动期间 ECMO 流量逐渐增加有助于降低这种并发症的风险。低血压和回路流受损可能是由于暴露于体外回路后出现全身炎症反应而导致的严重血管麻痹或与插管期间并发症引起的未识别出血相关的低血容量。有关静脉注射晶体液、胶体或输血进行容量复苏的决定应因患者而异。

在 VV ECMO 上稳定后，血管活性支持通常可以显著降低。应每天检查血流动力学目标，并在必要时进行调整。一般而言，在危重疾病急性期后，应促进液体限制性容量复苏方法，以避免毛细血管过度渗漏并改善肺功能。也可以考虑限制性输血。一些从业者的目标是血红蛋白阈值>7 g/dl，而另一些从业者则建议血红蛋白为12 g/dl以优化氧气输送。

呼吸机管理

VV ECMO期间肺保护的一个关键原理是，气体交换主要由体外回路而不是天然肺支持，因此应选择呼吸机设置来限制呼吸机诱导的肺损伤。然而，接受 ECMO 的重度急性呼吸窘迫综合征患者的最佳通气策略尚不明确。^²²从历史上看，VV ECMO期间的典型呼吸机设置是压力控制通气（PCV）模式，具有FiO₂0.3，平台压力20 cm H₂O，呼气末正压（PEEP）为 10 cm H₂O，呼吸频率（RR）为每分钟10次呼吸，吸气与呼气比为1：1。在CESAR试验中，呼吸机设置逐渐减少以允许所谓的肺休息，使用PCV将吸气压限制在20-25cm H₂O，PEEP 为 10 cm H₂O，10 次呼吸/分钟的 RR 和 FiO₂0.3.^²在最近和迄今为止最大的ECMO试验（EOLIA）中，环境与≤24 cm H的平台压力相似₂O， PEEP 为 ≥10 cm H₂O，RR 为 10–30 次呼吸/分钟，以及 FiO₂0.3–0.5.^¹

呼吸机设置随条件变化而调整（速率随 CO 而降低）₂例如，由电路清除），但不应超过您选择的其余设置。休息呼吸机设置至少应针对这两项试验中确定的值^¹^,^² (即，平台压力≤ 25 cm H₂O）或吸气压 ≤15 cm，PEEP 为 ≥10 cm H₂O.^²³接受VV ECMO支持的患者的通气环境可能属于以下范围（表 3）。近期临床试验中采用的通气策略提供了一些例子（表4）。最后，尽管一些专家支持更高的PEEP策略（>10 cm H₂O）保持肺部开放并预防肺不张，^²⁸有些人支持不包括外部 PEEP（即拔管患者）的策略。^{^29–31}无论选择哪种特定的休息设置，在VV ECMO期间，当氧合和CO2目标未得到满足时，请回到我们的关键原则 - 管理应通过调整ECMO回路而不是通过增加呼吸机设置。

表 3. - 成人 VV ECMO 期间推荐的机械通气设置

参数	可接受的范围	建议	评论
吸气平台压（P_平台)	≤30 厘米高₂O	<25 厘米高₂O	进一步减少P_平台低于 20 厘米 H₂O 型可能与 VILI 减少和患者预后改善相关^24–26
窥视	10–24 厘米（高）₂O	≥10 厘米高₂O	磷的减少_平台和潮气量可能导致肺不张，而没有足够的PEEP;PEEP可以根据各种基于证据的方法（例如，ARDSNet PEEP-F）进行设置_我O₂表或快速试验策略），同时保持 P_平台限制²⁷
断续器	4–30 次呼吸/分钟	4-15次呼吸/分钟（设定RR）或自主呼吸	一氧化碳₂消除主要由VV ECMO提供，减少了对高分钟通气的需求（这可能与更多的VILI有关）
菲奥₂	30–50%	尽可能低以保持饱和度	氧合主要由VV ECMO提供，减少了对高F的需求_我O₂从呼吸机，除非需要保持足够的氧合

急性呼吸窘迫综合征，急性呼吸窘迫综合征;PEEP，呼气末压力阳性;RR，呼吸频率;VILI，呼吸机诱发的肺损伤。

表 4. - 成人VV ECMO近期临床试验的通气策略

	恺撒²	伊奥利亚¹
通气模式	断续器	V-交流	APRV
设置参数	10 厘米高₂O 以上 PEEP	V_T对于 P_平台≤ 24 厘米高₂O	P_高≤ 24 厘米高₂O
窥视（厘米高₂O)	10	≥10	≥10
呼吸频率（呼吸/分钟）	10	10–30	自发的
菲奥₂	0.30	0.30–0.50	0.30–0.50

APRV，气道压力释放通气;菲奥₂，吸入氧气的比例;PCV，压力控制通风;PEEP，呼气末压力阳性;V_T，潮汐量;V-AC，容积辅助控制通风。

一些精心挑选的患者可能耐受拔管，但其他患者可能有严重的呼吸急促，这本身可能具有伤害性。ECMO上的ARDS患者中防止呼吸机压力降低引起的损伤与呼吸急促引起的损伤之间的平衡尚不清楚，并且肺损伤期间自主呼吸对跨肺力量的影响是正在进行的研究领域。根据迄今为止发表的研究，建议将呼吸机设置可最大限度地降低RR和通气压力。^{^32–34}一般而言，任何模式（例如，容量/辅助控制、压力/辅助控制、气道压力释放通气）在 VV ECMO 期间均可实现这种肺保护性通气，这都代表了合理的通气策略。ELSO红皮书第五版第40章"体外生命支持（ECLS）上呼吸衰竭成人的医疗管理"，提供了关于休息呼吸机设置的选择，VV ECMO期间拔管以及ECMO期间呼吸支持管理的额外详细讨论。

初始流体管理。

ECMO回路提供气体交换的能力取决于通过氧合器的充分血流。暂时忽略再循环，在VV ECMO期间增加血流量以达到氧合器的额定流量可预见地增加全身供氧量。因此，ECMO治疗期间液体管理的目标最初是确保足够的血管体积，以使ECMO流量与所需的气体交换相称。实际上，这意味着许多患者在VV ECMO开始后需要液体复苏。

流体给药对潮气量的影响.

重要的是要认识到，这种液体给药的初始需求，加上伴随通气休息环境而来的平均气道压力的任何降低，都可能共同导致肺水肿的增加。在这个复苏阶段，肺顺应性降低;在稳定的吸气压力下，潮汐量迅速且可预测地下降。迄今为止的证据表明，假设有足够的全身供氧量，则不应进行更改以增加潮气量。^²⁴^,^³⁵

喋喋不休和吸吮。

在ECMO运行过程中，患者的病情和治疗将影响血管内容量。此外，重要的是要记住，IVC在呼吸，咳嗽或valsalva期间经常会出现节律性塌陷。除非存在静脉充血使得插管不接触静脉壁，否则许多患者沿着套管的侧开窗将存在部分动态套管闭塞的一些因素。虽然应通过仔细管理液体或减少流量来防止颤动，但如果可能，必须避免过度的液体管理。血管内容量不足或插管错位可导致吸气，其中ECMO流量从基线急剧下降超过1-2 LPM。这可能导致全泵速下<1 LPM的流动，并且是危险的，因为它可能导致溶血，更糟糕的是，泵内的空气气蚀和空气栓塞。吸吮应通过快速降低运动速度，根据需要调整呼吸机以进行氧合，然后在改变患者位置以增加静脉充盈的同时缓慢地爬升，并根据需要给予液体来治疗吸吮。

随后的液体管理和利尿。

开始ECMO后，血流量和氧气输送的增加通常会导致器官功能的改善，并且在肾功能保留的情况下，自体利尿症。保守的液体管理策略已显示对无 ECMO 的急性呼吸窘迫综合征患者有益^³⁶,37;在没有其他数据的情况下，我们假设对于初始液体复苏后使用ECMO治疗的危重患者也是如此。多项研究现在表明，负体液平衡与改善结局有关（补充数字内容1，https://links./ASAIO/A626）。因此，目前的最佳可用数据表明，在VV ECMO的初始复苏阶段之后，患者应尽可能在血流动力学上达到负的液体平衡，直到达到其干重。

关于ECMO的程序。

从静脉穿刺到肝移植的手术可以在ECMO期间成功完成。当需要手术时，应如前所述优化凝血（尽量减少抗凝治疗）。即使是像胸管放置这样的小手术也是通过广泛使用电烙术来完成的。

ECMO 患者通常进行气管造口术，但该技术与标准气管切开术不同。气管通过一个小切口暴露，全部通过广泛的电烙术。气管中最小的开口是在环之间形成的，最好是用针，线和扩张技术。不要切开戒指或形成皮瓣。由于患者正在接受ECMO支持，因此没有紧迫感需要从气管插管进入或转换为气管。手术部位（和气管）在手术后应该是无血的。随后的出血（常见于几天后）应通过完全重探进行管理，直到出血停止。

抗凝。

ECMO 的抗凝治疗在另一份指南中有所介绍。

支持期限。

VV ECMO 支持的预期持续时间取决于多种因素，但在已发表的研究中，大多数患者接受 ECMO 治疗 9-14 天，但有些患者可能需要 4 周或更长时间。

徒劳。

根据当地法律和实践，如果通过与患者的代孕者/家人共同决策，对有意义的生存或与器官置换（例如移植、耐用的左心室辅助装置等）没有合理的希望，则应考虑停用 ECMO。在ECMO开始之前，应向家人解释因徒劳而停止的可能性。不可逆性心脏或肺损伤的定义取决于患者、机构资源和地区/国家。一般来说，在ECMO课程的早期明确设定期望是很重要的。

断奶 VV ECMO

在考虑从VV ECMO断奶之前评估足够的气体交换储备以及随后准备脱碳的步骤，如下所述。重要的是要注意，根据患者的临床状况，断奶可能发生在几个小时到几天内。根据临床指征，在进行重大调整时，应在整个过程中获得动脉血气。关于这一主题的详细讨论包含在ELSO红皮书第五版的第42章"ECLS上呼吸衰竭成人的断奶和脱肛"中。

建议

评估断奶 VV ECMO 的准备情况。这包括评估通气和氧合储备。表 5 列出了接受撤机试验的 VVV ECMO 插管和非插管患者的标准，包括影像学标准。为了初步评估氧合能力，可以将ECMO流量降低到1-1.5 LPM，以确保患者保持足够的氧合。或者，可以保持ECMO流量和输送O的比例₂可以断奶。为了评估通气储备，患者应耐受低扫描气体流量（<2 LPM），且 P_一个一氧化碳₂和呼吸功/ RR。作为最后一步，患者可以100%FiO₂持续 15 分钟，并检查 ABG 以评估 P_一个O₂缓冲区。最后，对插管患者进行呼吸机激发试验（表6）。
表7列出了VV ECMO试验的步骤和标准。断奶可能在几小时到几天内发生，这取决于患者的临床状况。确保氧合器清除冷凝物，并将血流量维持在每套管>1升/分钟，以避免血栓形成。

表 5. - 氧合、通气和影像学条件足以启动断奶试验

	插管患者	非插管患者
氧合*	▪ 女_我O₂始终如一地≤ 60% PEEP ▪ ≤ 10 cm H₂奥 ▪ P_一个O₂≥ 70 毫米汞柱	▪ P_一个O₂≥ 70 mm Hg，不超过适量的补充 O₂（例如：≤6 LPM NC 或面罩，或带 F 的 ≤ 40 LPM_我O₂≤高流量鼻导管上为0.3）
通风	▪ 潮气量≤ 6 mL/kg PBW ▪ 平台压力≤ 28 cm H₂O ▪ 呼吸频率 ≤ 28 bpm ▪ ABG 显示可接受的 pH 值和 P 值_一个一氧化碳₂根据患者的临床状况，无需过度呼吸	▪ ABG根据患者的临床状况证明可接受的pH值，而不会过度呼吸
成像	胸部 X 线检查显示外观改善

动脉血气，动脉血气;LPM，升/分钟;PBW，预测体重;PEEP，呼气末压阳性。

表 6. - 断奶呼吸机在VV ECMO插管患者中的挑战

	容积调节通风模式	压力调节通风模式
呼吸顺应性	▪ 以 1 ml/kg 的增量释放潮汐量，最高可达 6 ml/kg ▪ 高原压力，每次增量保持在 28 cm H ≤₂O	▪ 将总压力释放到不超过 28 cm H₂O ▪ 确保潮气量增加到6毫升/千克
临床参数	▪ 监测呼吸频率和分钟通气 ▪量避免根据患者的生理状况和潜在合并症进行过度呼吸

表 7. - 通过减少气流并保留较高的血流量来断奶的方法

步	目的	过程
1	减少 FDO₂	▪ 逐步减少 FDO₂从1.0到0.21，递减约20%。 ▪ 保持可接受的 SpO₂> 92% 或 P_一个O₂至少≥ 70 mm Hg ▪ ABG 的临床指征
2	减少扫扫气体	▪ 将扫描气体流速逐步降低 0.5–1 L/min 至目标 1 L/min ▪ 在扫描气体流速 ▪每次下降时检查 ABG 根据患者的临床状况保持可接受的 pH 值，而不会过度呼吸
3	扫除气体挑战	▪ 如果患者能够耐受 ECMO 停药，可尝试使用清扫气体 2-3 小时或更长时间。 ▪ 监视器 SpO₂▪ 在分配时间后检查ABG是否扫描气体
4	准备解冻	▪ 通知外科医生或任何解剖者。 ▪ 确认扫频气体ABG显示PaO₂≥70 mm Hg和可接受的pH值，基于患者的临床状况，无需过度呼吸 ▪，口服状态 ▪为Nil per os/nothing，在明显失 ▪血的情况下进行活性血型（ABO）和抗体筛查根据患者的术前镇静状态准备给予镇静剂。 ▪ 在脱肛前保持肝素至少 1 小时。 ▪ 如果颈静脉套管 ▪，特伦德伦堡位置用缝合线封闭插管部位，应用轻微的按压敷料并仔细 ▪观察 24 小时后检查深静脉血栓形成

动脉血气，动脉血气;断续器₂，输送氧气的分数。

局限性

全球范围内，成人静脉血体外膜肺氧合的使用迅速增加。本文档旨在成为成人呼吸衰竭患者选择、启动、插管、管理和断奶的实用、基于共识的指南。本文档并不全面，不能单独作为所有成人呼吸性 ECMO 的唯一管理指南。作为示例，表 8 中提供了本文档中未涵盖的基本主题的附加指导。此外，随着新信息的出现，这些建议将得到更新，本文件的最新版本将在 https:///Resources/Guidelines.aspx 上提供。

表 8. - 基本主题的其他指南

主题	埃尔索准则	第五版红皮书章节
抗凝	ELSO 抗凝指南 2014	7—"抗凝血和止血障碍"
肺移植的桥梁		58—"ECMO作为肺移植的桥梁"
插管策略	ELSO 指南一般 v1.4—第 III 节，VV 型 ECMO 超声指南	38—"成人呼吸衰竭的 ECLS 插管"
电路设计	ELSO 指南一般 v1.4—第 II 节，ELSO 成人呼吸衰竭指南 v1.4 – 第 II 节	5—"电路"
并发症管理		第40、41、43章
ECMO团队设计	ELSO ECMO中心指南v1.8，ELSO ECMO专家培训和继续教育指南	65 — "实施 ECLS 程序"
ECMO期间拔管	接受VV ECMO的呼吸衰竭患者的气管插管	第40、41章
液体平衡/肾功能衰竭/营养的管理	ELSO 成人呼吸衰竭指南 v1.4—第 IV 节	40—"ECLS成人呼吸衰竭的医疗管理"
ECMO期间的程序	ELSO 成人呼吸衰竭指南 v1.4—第 VI 节	61—"ECLS期间的程序"
镇静	ELSO 成人呼吸衰竭指南 v1.4—第 IV 节	40—"ECLS成人呼吸衰竭的医疗管理"
选择性一氧化碳₂移除（ECCO₂R)	ELSO 成人呼吸衰竭指南 v1.4—第 VI 节	63—"体外二氧化碳去除"
输血管理	ELSO 成人呼吸衰竭指南 v1.4—第 IV 节	8—"体外支持期间的输血管理"
不寻常的患者群体（怀孕，免疫抑制等）)	ELSO 成人呼吸衰竭指南 v1.4—第 I 部分	第7节体外生命支持：特殊适应症第53、54、56、58、60章

ECLS，体外生命支持;ELSO，体外生命支持组织;VV ECMO，静脉体外膜氧合。

要记住的练习要点

在ECMO之前使用循证ARDS疗法，包括低潮气量通气（4-6 ml / kg PBW），以及在没有禁忌症的情况下俯卧位。就在2017年，有证据表明，美国中心只有11%的ECMO患者在病程中的任何时候都经历了俯卧位。^³⁸目前有的证据表明，急性呼吸窘迫综合征俯卧位对死亡率有明显而强烈的益处。ECMO不应该是支撑的替代品;proning是一种补充，应在ECMO之前进行。在ECMO上，继续坚持肺保护原则：降低机械通气强度，避免高气道/驱动压力（表3）。

提前计划潜在的静脉外膜氧合病例

确定谁具有罐装的技能和经验，团队是谁，以及需要哪些资源，例如超声心动图或透视。如果患者需要转诊进行静脉血栓塞性心电热组织（VV ECMO），请尽早转诊，以便在不发生极端情况下病情恶化。

根据组织灌注的客观测量而不是动脉血饱和百分比对充分氧合的地面评估

重要的是要注意血红蛋白，全身血管阻力和心输出量（简而言之，氧气输送）。虽然VV ECMO的饱和度和氧气输送可能不足，但至关重要的是不要混淆两者，因为它们通常是不同的。

需要避免的陷阱

对静脉体外膜氧合的低饱和度反应过度，并增加呼吸机设置以进行补偿

启动VV ECMO的基本原理包括增加氧合和通气，但也越来越多地实施超低设置和肺休息。一旦使用VV ECMO，未能减少通气环境，就会避免VV ECMO的主要潜在益处。

等待插管的时间太长

VV ECMO 的插管可能涉及转运到透视区域或可插管的中心，或者如果患者已经俯卧，则需将患者仰卧。这些运动中的任何一个通常都会导致暂时的饱和度下降，因为巩固会重新分布和肺部新募集。我们主张结合使用Murray评分（肺损伤评分）和RESP评分来指导有关VV ECMO启动的决策，利用前面在EOLIA试验中讨论的起始阈值标准。如果要考虑ECMO，并且有必要进行转移，则应尽早进行。

当静脉体外膜氧合就足够了时启动静脉动脉外膜氧合

虽然在低氧血症和高碳酸血症导致的急性呼吸衰竭的情况下，肺压升高和右心室功能障碍很常见，但不要将其与先前存在的心力衰竭相混淆。前者通常随着氧合和通气而改善，并且VA ECMO的启动将随着VV ECMO而改善的过程会导致额外的不必要和重大风险。一些在脓毒症情况下出现低氧血症的患者可同时发生严重心肌病，这可能受益于 VA ECMO。