【摘要】 糖尿病泌汗异常是糖尿病自主神经病变常见的临床表现之一，高思华教授根据多年临证经验认为本病病机为热郁于内、瘀阻于络、气机升降失调。升降散虽药味简单，然组方精妙，可宣泄郁热、升清降浊、气血同调并举。高思华教授在临床上灵活运用该方治疗糖尿病泌汗异常收效显著。糖尿病患者长期血糖偏高易伴发糖尿病自主神经病变，皮肤的交感神经受累，其支配的汗腺功能失常，同时长期高血糖水平致微血管发生病变，失去了对外界环境变化的反应，最终出现汗液排泄的异常，表现为汗出不均，部位不一且多样，临床多见双下肢出汗减少，甚至无汗，伴体表皮肤发凉、干燥；而上半身尤其是头面部、颈部及前胸部代偿性大量汗出；严重者安静状态下亦可表现全身大汗淋漓，部分患者睡眠时也容易出汗，醒来自止。研究指出糖尿病自主神经病变为糖尿病慢性并发症，其中约60%的患者终将出现泌汗异常，对患者的生活及工作造成不良影响。目前现代医学尚无特异性疗法，主要为在控制血糖的基础上配合营养神经、改善微循环、抗氧化应激等治疗手段。糖尿病泌汗异常在中医古籍中并无相应病名，可归属于消渴、汗证范畴。
高思华教授为首届岐黄学者、国家973计划中医药专项首席科学家、国家中医药管理局第五批名老中医经验传承指导老师，多年来致力于内分泌代谢性疾病的临床、科研和教学工作，对中医药防治糖尿病及其并发症等代谢性疾病的诊疗积累了丰富的临证经验。在糖尿病泌汗异常的诊疗思路及用药经验上独具见解，提出火郁于内、瘀阻于络是主要发病病机，临床灵活运用升降散治疗此病，收效显著。笔者有幸跟师学习，获益良多，将体会整理如下，供同道参考。升降散为杨栗山所著《伤寒温疫条辨》中治疗温病之名方，其组方为：白僵蚕（酒炒）二钱，全蝉蜕（去土）一钱，广姜黄（去皮）三钱，川大黄（生）四钱，合研匀，黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。后世医家多去掉黄酒、蜂蜜二药，因黄酒辛热，易引郁热上逆；蜂蜜味甘，易致中满，且易升高血糖，并将剂型改为汤剂。升降散用药虽仅4味，但其组方精简，配伍微妙，诸药相合，具有辛凉透达、升清降浊、活血化瘀等功效。围绕升降散多个治疗功效，基于异病同治的治疗理念，升降散已不拘泥于温病的治疗，临床所治病证种类繁多。如陈进川等认为此方为“开窗散热”的要方，主治三焦表里热证，可作为基础方用于痤疮的治疗；龙俊瑶等运用升降散治疗火郁型乳腺疾病；黄亚华等运用此方治疗糖尿病胃轻瘫；亦有医家用其治疗慢性肾炎、慢性肾功能不全、哮喘发作急性期以及脓毒症的凝血紊乱等。升降散虽然在内、外科诸多疾病中应用广泛，然却鲜见其治疗糖尿病泌汗异常的文献报道。中医理论认为汗证与消渴是两种不同的疾病，但临床发现消渴后期常易并发汗出异常，消渴汗证为一般汗证中的特殊类型，但需在辨明消渴的基础上再进行辨治，分析如下。
2.1 病因病机
《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴，谓之汗。”《素问玄机原病式》中谓：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙”，可见阳气蒸化阴液再经玄府排出体外即为汗。气血津液等物质在体内的输布及代谢运动取决于玄府通畅无阻，而玄府亦需络脉渗灌精血得以濡养方能保证其正常开阖，经脉是人体运行气血、转运营养的主干，络脉作为经脉的分支，逐层别出，纵横交错，无处不至，这亦与西医所指毛细血管的走形相吻合，故玄府是门户，络脉是通路。由此可见阴阳协调，无所偏颇，经络顺畅，玄府通利，方能泌汗有度。《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”自《黄帝内经》以来，历代医家大都认为消渴属本虚标实之证，阴虚为本，燥热为标，并以滋阴清热为治疗大法，众多学者在此基础上探讨其并发症的发病机制，并各抒己见。高老总结前人经验并结合多年临床实践认为消渴大多与先天禀赋不足、情志失调及后天饮食不节损伤脾胃关系密切。喜食膏粱厚味或情绪刺激，皆可伤及脾胃，脾失健运，水谷精微不能正常输布全身，反聚湿生浊，湿浊之邪黏腻阻滞于血脉，难以排出，日久生瘀，与湿浊胶结为痰瘀，堆积体内，阻滞气机。与现代医学糖尿病常易伴发高脂血症、高尿酸血症等疾病的认识相吻合。“痰瘀”厚浊黏滞，聚而不散，迁延难愈，日久郁积化热，加之消渴本燥热偏甚，两热相合，燔灼向上，煎熬脏腑阴液，上溢于肌肤发为头汗，日久耗气伤阴，气虚无力摄汗，阴虚内热蒸汗，则见汗出加重；同时随着病情进展，痰瘀加重，浊毒内积，行窜于表里之间，玄府诸窍之内，阻碍气机升降，累及全身络脉致经络瘀滞不通、腠理不固、玄府失养、开阖失司、精微外泄。而气血运行紊乱，更加重代谢废物（糖毒）堆积，形成恶性循环，“病汗”愈演愈烈。由此可见热郁于内、瘀阻于络是导致消渴泌汗异常的重要发病机制，必须谨守病机，对证下药，方能从根本上解决泌汗异常的问题，切不可一味采用敛汗治疗。消渴汗证与温病虽为不同疾病，然两者均存在火热伏郁的病理变化，此外升降散还具有升清降浊、活血化瘀之效，故高老常用升降散治疗消渴汗证，且临床多年实践屡获良效。
2.2 升降散的效用分析
升降散主要由僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄四味药组成。僵蚕辛咸性平，为幼虫时感染白僵菌而致死的干燥体，“得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳”，所以能够祛风除湿、清热解郁，治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰；《本草备要》指出：“蝉乃土木余气所化，饮风露而不食。”故其性甘寒，其体轻浮，其质清虚，能入于浊阴邪热之中发散清阳外出，使得散中有清，清中有散，宣透解表，邪热外达。如张景岳云：“如开其窗，如揭其被，皆谓之发”，两药为伍，宣者散其郁，清者清其热，共奏宣郁清热之功，使郁得解、火得散；同时，姜黄味辛苦，性温，入肝、脾二经，可散郁行气、破血通经，助蝉蜕、僵蚕透火郁外出；大黄苦寒，既能攻下热结，使郁火得降，又可深入血分，两药配合下行浊阴，化瘀导滞。可见升降散在宣泄郁热为主的基础上，兼升清降浊、活血化瘀，诸药合用，因势利导，透热外出，化瘀通络，气血得荣，阴阳平和，则汗出自止。现代药理研究发现，升降散能够抑制大鼠炎症反应状态，减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素利用率，从而改善糖尿病。就单味药物药理作用而言，僵蚕中的多糖成分具有降血糖的效果。姜黄素可以显著改善代谢综合征患者的糖、脂代谢，延缓病情发展。蝉蜕含有大量的甲壳质等成分，对交感神经节的传导有阻断作用。同时蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄均具有改善凝血紊乱、促进微循环的作用。
2.3 高思华教授应用升降散经验
2.3.1 把握核心药对 笔者从高老用方经验中体会到“天人合一”的理念，人与万物（包括动物、植物）是相应相通的。消渴汗证因燥热偏盛，热结于内，不断蒸腾津液致汗出不止，欲治此证，需顺应病势，因势利导。透达郁热为首要任务，采用僵蚕、蝉蜕，旨在取其清轻上浮之性，以透达气机、发散火邪。同时方中僵蚕、蝉蜕均为虫类药物，虫类药乃血肉有情之品，性喜飞灵走窜，可通达经络，搜剔络中瘀血，无所不及，推陈致新，效用佳良而可靠，可广泛用于络脉瘀滞类疾病，是草木、矿石之类所不可比拟的。正如叶天士在《临证指南医案·积聚》所言：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”。另一方面僵蚕、蝉蜕善升阳中之清阳，升已而降，降已而升，清自升则浊自降，气机顺畅不仅可宣散卫气，又可推动血行，共同调节腠理开阖。高老把握升降散中核心药对僵蚕、蝉蜕，临证常常运用此药对治疗火郁于内、瘀阻于络所致消渴汗证，亦每获良效。
2.3.2 灵活加减运用 针对病情变化，灵活运用升降散，或加、或减、或合方，不仅扩大了该方的应用范围，也提高了治疗不同病证的疗效。消渴患者脾胃损伤，运化失职，聚湿成痰，虽日久可郁积化热，但应避免单纯使用或过用寒凉之品酿生凉而不透、伤及脾阳之弊端。因此高老常因人而异，或以“熟大黄”代替“生大黄”，或减其用量来减缓其寒凉及攻下之性以防伤正。《医林改错》言：“竟有用补气固表、滋阴降火，服之下效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗。”高老临床治疗亦非常重视调畅气血，若表现血瘀较重者，保留升降散中大黄、姜黄，并配伍活血养血之品如牛膝、鸡血藤、当归、牡丹皮等，如此瘀去经通，气血调和，卫行于外，玄府开合有权，外泄之汗可止。若患者病情迁延日久，伴发糖尿病肾病，表现舌红苔厚腻、大便不畅、少尿等浊毒壅滞肾络之象，则重用大黄泄浊解毒，姜黄逐瘀通络，一升一降，内外通和，瘀浊之毒顿消。因此要善于守正中医辨证论治思维，师古不泥古，用方不泥方，在实践中能够举一反三，发皇古义，融会新知，胸有全局。
张某，女，65岁，2020年12月22日初诊。主诉：口干多饮4年余，伴多汗1个月。患者于4年前因出现口干多饮就诊于当地医院诊断为2型糖尿病，遂予药物治疗。目前口服二甲双胍0.5g，日3次，联合格列美脲2mg，日1次，控制血糖。平日自测血糖空腹波动在7～8mmol/L，餐后10～12mmol/L，近1个月出现泌汗异常，活动、进食后症状加重，静息状态亦出汗，平素心烦急躁，伴口干多饮，神疲乏力，食欲可，眠差易醒，小便正常，大便偏干，1～2日一行。察其舌质红，苔稍黄腻，舌下脉络迂曲，脉弦滑数。西医诊断：2型糖尿病自主神经病变；中医诊断：消渴汗证，痰瘀互结型。治疗上暂按照既往用药方案控制血糖，配合中药化瘀涤痰，宣散郁热。药用：僵蚕10g，蝉蜕10g，姜黄10g，生大黄6g，柴胡10g，白芍10g，当归15g，茯苓15g，麸炒白术30g，牡丹皮10g，栀子10g，麦冬15g，五味子10g，远志15g，酸枣仁30g，生甘草6g，中药免煎颗粒7剂，每日1剂，分早晚两次开水冲服。2020年12月29日二诊，疲乏汗出明显好转，口干渴略缓解，夜寐改善，纳食可，二便调。舌淡红苔白，脉弦细。自测血糖波动在正常范围。处方在初诊方基础上去姜黄、大黄、栀子，加入玄参15g，中药免煎颗粒14剂，用法同前。2021年1月12日三诊，汗出已基本改善，纳眠可，二便调，脉象平。处方以二诊方为基础去远志、加川芎10g、牛膝15g，中药免煎颗粒14剂，用法同前。嘱患者合理控制饮食、适当锻炼，保持心情愉悦，每日按要求监测血糖，定期复查糖化血红蛋白，随访半年未见复发。
按语：本例患者依据病史可推断，消渴病机主要在于阴津亏虚、燥热偏盛，询问患者知其平素饮食不节，脾失健运，蕴生痰湿，久病及络，瘀血阻滞，痰瘀互结，郁积化热，加之平素脾气急躁易怒，热与瘀更甚，蒸津液致汗出不止，并伴口干多饮。初诊处方按升降散原方和加味逍遥散加减，遵其法度，重“清透”之意。僵蚕、蝉蜕清透郁热，联合大黄、姜黄泄下逐瘀给郁热以出路；配合丹栀逍遥散疏肝健脾、养血清热；麦冬、五味子滋阴敛汗生津；酸枣仁、远志养心安神。二诊时汗出明显缓解，继用僵蚕、蝉蜕以透郁热、散瘀血，祛大黄，中病即止，以防凉遏伏邪，后期可酌情加活血药物化瘀通络，气血得荣，阴阳调和，则汗出自止。糖尿病泌汗异常多因血糖长时间控制不佳所诱发，血糖忽高忽低易致患者思虑过度，情志不舒，加重汗出；而汗出不止日久气阴两虚，则又不利于血糖的控制；可见两者互为因果，互相影响。高老言：“对于出现的每一个症状，我们不能仅局限于表面，要透过现象看本质，善于从多角度、深层次思考问题，反复琢磨，得其要而治之。”因此我们以消渴的病因病机为前提逐步推敲，进而辨证施治，控制血糖与汗证的治疗并举，注重整体调控方能从根本上改善泌汗异常，有效延缓病情进展。若单纯收敛止汗，虽疗效可立竿见影，然病情易反复，且预后一般较差。综上，通过全面分析抓住糖尿病泌汗异常郁热于内、瘀阻络脉、气机升降失调的病机，灵活化裁升降散将其运用于临床治疗，药证相符，可显著提高临床疗效，同时有诸多现代药理研究的支持，值得临床推广应用。
