DIP“出道”，它与DRG有何异同？

在中国，DRG时代已经来临,DIP亦已“出道”！根据国家医保局的工作要求，2021年年底前，全国101个DRG、DIP付费试点城市要进入实际付费，并在总结经验的基础上，于明年进一步向全国推广。

1988年，中国便开始进行DRG研究。从2019年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，也就是DRGs付费试点。目前这30个试点城市全部进入了模拟运行，有些城市已经开展了付费工作。今年，所有的试点城市将全部开展实际付费。

从去年开始，在全国的71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，这就是我们常说的DIP付费试点。DIP改变了以往我们给具体的医疗机构设定总额指标的工作方式，实行区域医保基金总额控制，住院按病种分值进行付费。目前这71个DIP试点城市已经全部完全了预分组工作，今年内也将实际付费。

国家医保局医药服务管理司司长黄华波在2021年6月7日国务院政策例行吹风会上谈到：“在国家试点的基础上，一些省份也选了工作积极性比较高、基础条件比较好的城市开展试点。我们初步摸底了一下，大概也达到100多个，所以全国目前为止DRGs、DIP的试点超过了200个”。

历经三十余年，从前期探索，到顶层设计、模拟运行，再到实地操作，DRGs和DIP付费改革终成大势。

与此同时，有关DRG和DIP，许多问题仍然萦绕在人们心中。譬如，有了DRG，为何还需要DIP？这两者有何不同？

DRG和DIP均采用预付制医保支付

在过去，医保部门往往采取按项目付费的方式，对提供医疗服务的医院和患者进行付费。这是一种“后付制”的医疗服务偿付方式。

举个例子。医保病人小A时常头痛、半侧脸麻木，医生将其诊断为脑动脉瘤，在某大三甲医院进行颅骨切开术。小A在医院中接受的各项检查、诊断、外科手术等医疗服务，皆属于某特定项目。在这个项目中，所有医疗服务都有价目表，医务人员根据患者的服务类型（如诊断、X线检查、外科手术或其他服务）和数量从医保处获得不同的补偿，这种收费制度也是一种变相的论件计酬制度，这就是按项目付费。这种收费模式不够精细化，容易造成资源浪费。

现在，随着DRGs和DIP支付改革的推进，医保支付方式从后付制转变为预付制度。

与后付制相对，DRGs和DIP都属于预付制。医保部门会按照病种分值给予总额预算，结合病种点数法实现拨款给医疗机构，对患者的资源消耗情况、临床诊疗情况造成的依赖费用，进行打包付费。

以小A为例。医生对她的主诊断（MDC）是脑动脉瘤，她即将住院，接受颅骨切开术。医保结算时，会根据她所属的病种类别、诊断方式等等，组成一个DRG组，这个DRG组已经事先标好了价格。

这样的DRG组，一个医院或一个区域有很多个。结合过去三到五年DRGs总数的年平均值，医保部门将予以一定的预算，采取事先拨款，事后监管。

像这样，医保机构将所有住院病例按疾病诊断情况和治疗方案分组分类，形成疾病诊断相关分组，即DRGs（Diagnosis Related Groups）。医保部门将每一诊断组赋予事先商定好的单一支付标准（俗称“一口价”），向提供住院服务的医疗机构支付费用的方式，就是DRG医保支付方式。

DRG，病种如何入组？

作为基本的医保付费单元，每个病例的病种、诊疗方式以及资源消耗情况，如何组成一个个DRGs？

首先，根据患者的基本情况（病案首页的参数），将病例按照解剖学或病因学的医学标准分为主要诊断群组（MDC）。这基本主要诊断，依据的是《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（第十次修订本ICD-10）》中的系统分类。

例如，一旦医生确定了小A的病种是“脑动脉瘤”以后，就可以在根据ICD-10，找到病种相关编码。如果她是先天性的脑动脉瘤，则其编码为Q28302; 若是后天性的，则编码为I67100。

其次，对主要诊断按照有无外科手术或处置（也含内科的检查及处置）来进行划分。目前主要是以《国际疾病分类手术与操作(ICD-9-CM-3)》为操作分组依据。例如，“脑动脉瘤”如若要动用“颅内切除术”这一手术操作，会有相关手术编码，比如“01.093”。

最后根据主要诊断、手术治疗状况、次要诊断、并发症与伴随疾病的严重程度、性别、出院情况、及特殊特征等将患者分配到一个组中。比如说，小A，性别女，有并发症，比如脑积水、脑疝以及脑血管痉挛，住院天数12天等，这些具体情况将记载在病案首页，形成详细的DRG组别。

在这里，“脑动脉瘤”和“颅骨切开术”是由疾病诊断和治疗方式构成的病种组合。患者小A进一步诊断为先天脑动脉瘤或是后天脑动脉瘤，这诊断配有规范的临床诊疗，比如采用手术治疗还是保守疗法。此外，患者性别、住院天数等要素，都参与构成了具体的DRG组别。

简言之，DRG分组由粗到细，按照MDC（主要诊断）-ADRG（核心疾病诊断相关分组）-DRGs的三层逻辑来分组。“多病一组”或“多操作一组”，组内差异较大。每个组别包含了主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等，同时被赋予了难度系数和相对权重。这是医保付费单元。

实施DRG，需要多方面规范统一

DRG强调以 临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合。

2019年10月，中国国家医疗保障局研发出标准的DRGs分组方案——国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）。一般，CHS-DRG将疾病分成了26个主要诊断大类、376个核心DRG和618个细分组DRGs等。但在实际操作过程中，各地有所不同。具体以CHS-DRG为主，以实际情况为辅。医保部门可以根据各地患者的个体差异最终细分为600-800个DRGs，以满足统一标准下的差异化需求。DRG分组，体现了对医疗机构规范“同病操作”病例诊疗路径的导向作用，发挥医保支付的激励约束作用。

从统计学的角度来看，若要实施DRG，需要做到信息来源上统一格式、医疗资源消耗上统一度量、疾病编码上统一水准、统计学方法上统一标准，此外，支付标准的制定和临床诊疗规范的建立等方面都应该做到统一。

这样的要求，我国目前许多地方都难以办到，这才有了DIP。

DIP是DRG的变体

DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet）又称按病种分值付费法，是基于大数据的DRG付费方式。

从内涵上看，DRG和DIP都是对医疗机构住院病人进行分类，按疾病诊断和操作进行病例分组。两者的分组规则、原理、编码、方向一致，数据来源和标准也一致，分组和付费标准的测算基础、测算方法没有本质的区别。

DIP是DRG的变体。与DRG相比，DIP采用大数据的分析和统计软件，采取将病案原始数据按照由细到粗的方式，从一级至三级目录递进的方式完成建立支付病种表，二级目录约3000组，三级目录共计16000组，最终形成了对这个区域内所有疾病病种类型的统计。

DIP充分考虑到目前病案首页质量不高，临床诊疗路径不规范，原始临床数据有“水分”的现实，强调对区域内临床客观真实数据的统计分析。DIP通过对区域内医院历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，“一病一操作”，组内差异较小。

由于历史大数据往往存在“错误”或“水分”，DIP落地通常会分成两步走：

第一步仅基于主目录，即主诊断+主操作+病例数进行落地，不考虑次要诊断，肿瘤转移，放化疗及离院方式等因素，故对数据质量要求较低。

第二步则需加入病种第三层辅助目录进行考量，即肿瘤程度及病情程度，对次要诊断填写要求较高。

因此，信息化水平较差地区可以率先开展第一步，待基础数据质量得以提升后，再对病种进行细分更新。这样，支付改革的进程就不会受到数据质量的制约，这也是为什么DIP改革更具普适性，也更“接地气”。

需要注意的是，尽管实施DIP的基础数据虽然可以循序渐进，但如果不能快速“渐进到位”，势必会影响DIP的落地效果，特别是新政下配套监管措施的推进效果。

清华大学医院管理研究所教授钱庆文认为：“哪一天，当基础医疗数据的规范化达到一定水平，DRG和DIP就真的没有什么区别。”

结语

无论是DRG，还是DIP，其本质都是为了控制医疗的支付形式，转变激励机制，促使整个医疗行业向良性的方向发展，让医改往更本质的地方推进。

从长远来看，目前推行的DRG和DIP都是为未来更适合、更有价值的医疗进行付费。不过，医改是世界性难题，DRG和DIP同样面临诸多困难和挑战。例如，通过DRG，DIP，医院如何提质增效、患者如何获取优质医疗、医保又将如何进行监管等等，这也需要各界人士共同参与探讨。文/刘雪惠

参考资料：

《医院财务管理》钱庆文著

“你必须知道的DRG和DIP：清华医管钱庆文教授硬核演讲”，来源公众号“健康界悦读”。

“DRG、DIP的相同与差异你真的搞明白了吗？ ”来源动脉网“DRG、DIP面面观”。

“国新办举行推动公立医院高质量发展的意见国务院政策例行吹风会”，来源中国政府网。