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本文作者：科恩（Cohen）博士是波士顿马萨诸塞州总医院（MGH）Ammon-Pinizzotto妇女精神卫生中心中心主任，开展生殖精神卫生方面的临床医疗和研究。
在2022年开初，我想回顾一下我作为一名生殖精神科医生几乎“总是”或者“从不”遵循的实践，回顾我们看到患者在怀孕和产后期间遇到的众多临床情况和相关临床主题的变化。 我们“总是”做的事情 1.我继续将孕妇情感正常作为孕前、孕期和孕后治疗的核心。 在怀孕前，可以通过优化药物和非药物治疗，等待患者情绪良好后再怀孕，从而实现母亲的情感正常。在怀孕期间维持情感正常是一个关键问题，因为怀孕期间的情感正常在很大程度上可以预测产后过程。研究表明，产后心境正常是长期神经行为结果和后期儿童精神病理学风险的最强预测因子。说到底，在治疗母亲精神疾病方面，如果能有利于母亲情感正常，我几乎不需要做什么了。 2.我几乎总是在整个围产期坚持用药。 尽管已经有人讨论了换药的明智性，如抗抑郁药、苯二氮卓类药物和心境稳定剂，这些药物在患者接近分娩的时候会在怀孕期间维持情感正常，但当下支持换药的证据非常少。调整药物或调整药物的时间通常不只是在分娩前，除非是为了预防产后精神障碍。 3.如果不清楚哪些药物能给患者带来情感正常，我会简化怀孕前的治疗方案。 我们越来越认识到，在治疗单相和双相情感障碍时，多药疗法是一条规则。孕前咨询是一个理想的时间，可以仔细查看病史，并考虑简化治疗方案，在这些方案中，添加药物并不能明显提高患者的临床效益。 4.在制定妊娠期精神障碍治疗计划时，我考虑未经治疗的精神障碍（即使不是绝对可量化的）对胎儿、新生儿和母亲健康的影响。 也许现在甚至比5-10年前，我们有更好的数据来描述未经治疗的精神疾病对胎儿、新生儿和母亲健康的不利影响。 我们总是试图刻意考虑特定治疗对胎儿健康的影响。较少关注（和科学）推迟治疗对妊娠的影响；从历史上看，这在风险效益决策中没有得到充分量化。然而，越来越多的证据表明，激活应激轴对胎儿从宫内发育到产科结局（如早产和分娩）等各个方面的不利影响都在增加。 5.我意识到产后预防对降低双相情感障碍孕妇复发风险的价值。 在新冠肺炎大流行的过去20个月里，特别是在生殖精神病学界，我们谈到了让患有双相情感障碍的育龄妇女在怀孕期间和产后计划怀孕时保持情绪良好的重要性。在这段时间里，双相情感障碍的治疗可能是一次令人谦卑的体念。临床上粗化可能是迅速而严重的，所以我们竭尽所能为这些女性服务。 我们在降低双相情感障碍妇女风险方面拥有最有力的证据基础的领域是围产期产后预防的价值，无论患者在怀孕期间使用了什么样的心境稳定剂。考虑到产后疾病的风险，尽管有不同数量的证据表明特定情绪稳定剂（即锂与非典型抗精神病药物）的预防益处，但预防产后双相情感障碍恶化的价值已被广泛接受。 这一点在新冠肺炎流行时期尤为突出，尽管在全国范围内，由于新冠肺炎状态的波动，产后支持的效果更为脆弱。在大流行期间的某些情况下，在产后期间提供朋友和亲人作为支持已变得不那么可靠。在某些情况下新冠肺炎已经严重破坏了旅游计划，支持人员感染了病毒，使得现场支持不安全。支持计划的最后一刻转变导致了新妈妈护理计划的中断，进而影响了双相情感障碍妇女的睡眠保护能力，这一点至关重要。在产后期间，通过计划和备份计划保持双相情感障碍妇女的健康仍然至关重要。 我们“从不”做的事情 1. 我从不减少抗抑郁药（分娩前），从不检查选择性5-羟色胺再摄取抑制剂血浆水平（怀孕期间，或分娩前），也从不使用丙戊酸钠（怀孕期间）。 虽然已经有一些关于降低孕期使用锂或拉莫三嗪等药物可能降低母体或新生儿毒性风险的讨论，但我不会定期检查血浆水平，也不会随意改变抗抑郁药的剂量，或妊娠期无临床症状的拉莫三嗪。 我们非常清楚，由于锂和抗抑郁剂的血液稀释，以及妊娠期雌激素浓度升高对拉莫三嗪代谢的影响，妊娠期药物的血浆水平会下降。虽然几项研究表明，在药物剂量没有变化的情况下，妊娠期SSRI浓度降低，但这些数据并未将血浆SSRI浓度的变化与整个妊娠期临床状态的坦率变化联系起来。与我们在癫痫等疾病中看到的情况不同，在癫痫等疾病中，剂量增加是为了维持治疗性血浆水平以降低癫痫发作的风险，这些治疗性血浆水平对于最广泛用于治疗精神疾病的精神科药物来说并不明显存在。 我们也几乎从未在育龄妇女中使用丙戊酸钠，尽管其在双相情感障碍的急性和维持治疗中都有效，因为早期妊娠胎儿暴露于丙戊酸钠会导致严重畸形，并且数据表明使用丙戊酸钠会产生长期不良神经行为影响怀孕期间。 2. 我们从不建议患者基于潜在的精神障碍推迟怀孕。 我们的职责是向患者提供有关精神病药物的生殖安全和未经治疗的精神疾病风险的最佳信息，因为患者和相关方权衡了寻求一种或另一种治疗的风险。这些都是私人选择，妇女和她们的伴侣运用自己的演算做出私人决定，以推进怀孕计划。 3. 一旦女性怀孕，我们就不会更换抗抑郁药。 尽管我们继续看到患者转为使用更老的SSRI，如有怀孕记录的舍曲林，但患者康复的道路有时非常漫长。在没有针对任何特定抗抑郁药的生殖安全数据的情况下，对于服用抗抑郁药效果良好的患者，即使是我们掌握的信息较少的患者，我们坚持到底，不随意切换到我们可能有更多生殖安全数据的较旧SSRI。 如果我们在怀孕前有机会让患者改用未经试验且研究更好的抗抑郁药，并有更多数据支持其安全性，我们就会这么做。但情况很少如此。更常见的情况是，我们看到妇女在服用抗抑郁药时出现新记录的怀孕（通常是非计划怀孕，全国有一半的怀孕仍然是非计划怀孕，跨越社会人口线），并且服用的药物具有不同数量的生殖安全信息，在之前的其他抗抑郁药试验失败后。在这种情况下，我们很少将新记录的怀孕时间视为对患者进行新的抗抑郁药试验的机会，而该药对该患者没有已知的疗效；我们坚持这一过程，并希望通过迄今为止提供情感正常的药物来维持情感正常。 最后的思考 在生殖精神病学中，注意事项和不注意事项是相对的。我们倾向于应用现有数据和临床经验，在个案基础上指导患者，考虑到目前最可用的严格生殖安全数据，以及患者的临床状况和个人意愿。 江西省精神卫生中心 郭中孟 编译 郭中孟主任简介 
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