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上一期介绍的一个疑难病例，其实在临床工作中并不少见，严格意义上误诊包括错误诊断、漏诊和延误诊断，例如鲍威尔虽然最终并没有遭受任何永久的损害，但是他也经历了四次急诊就诊才最终明确。应该说鲍威尔还是运气的，因为他遇到突温医生，一个认真负责仔细体检的医生，通过体检发现问题不在肌肉而是神经病变。正是这个重大发现才扭转了后面的诊断思路。 国外研究表明误诊是排在第二位的医疗不当行为，一项尸检研究发现患者生前的诊断和死后发现的真正死因存在鸿沟—足足20%的病例误诊了。研究者估计在这些病例中至少有一半如果当初能正确诊断，是可以改变治疗方案，从而拯救患者的生命。 作为患者最害怕的事情首先就是误诊，当然每个患者都有权利担心。美国的一项研究发现家族医生和内科医生的误诊率在2-10%，也就是高达1/10被错误诊断。当然这个数据仅仅是单次就诊的情况，如果是复杂问题而多次就诊的病例，其误诊情况就会更严重。 误诊的原因很多，包括没有充分了解病史、没有进行全面有效的体格检查、甚至没有对病人体检、错误分析实验室检查结果等等。但是最常见的误诊类型是发生在医生头脑里的，认识失误，或者叫病态思维。 到底有多少误诊是由于病态思维导致的呢？来自纽约长岛退伍军人医院的内科医生盖伯试图回答这样的问题。他收集了来自五家医院五年的100例医疗差错，其中90例病人因为这些差错受到伤害，33个病人因此死亡。 盖伯医生将这些漏诊和延误诊断分成三类：
更进一步，我们要问，是哪一种认识出错了？是因为临床医生缺乏知识吗？不，绝大多数时候不是这样。错误的数据收集—如上所述未充分了解的病史、体检上漏掉的信息、错误解读实验结果—则是更常见的原因，占了14%的误诊比例。错误的信息合成—将所收集到的信息和所掌握的知识整合到一起的能力有限。 在鲍威尔这个病例中，系统错误和医生都在其中发挥了作用。在他发病早期，鲍威尔去过两家不同的医院，第二家医院也没有仔细思考，仍然是简单地排除心脏病发作，重复心电图和一些化验也仅仅是害怕漏诊心肌梗塞这一严重疾病。 可是当排除其他诊断后，急诊室医生却忘记再问一个非常关键的问题：那会是什么疾病？但是他们没有这么做，于是诊断就遗漏了。不可否认对于胸痛的鉴别诊断的疾病名单很长，恶性贫血虽然临床表现有特征性，但是由于比较少见，但是有些医生却并不想搞明白。 这些医生都表现出“过早闭合”——这是最常见的诊断认知错误之一。过早闭合是指医生在收集到所有的数据以证明可以沿着特定的诊断路径进行诊断之前，考虑到可能的其他诊断而“结束”。在鲍威尔的案例中，医生的想法被两个因素扭曲了:一是心脏问题在急诊室里很常见，二是心脏病发作可能带来的可怕后果(这给诊断工作增加了紧迫感和压力)。医生们听大卫描述了心肌梗死的典型症状——与呼吸短促相关的胸部挤压或类似压力的疼痛——并开始安排检查，以澄清可疑的心脏状况。可是，当做出诊断时，思维就停止了。虚弱和麻木的症状在每次就诊的图表中都有记录，但没有单独考虑，尽管它们不是典型的胸痛表现的一部分。当“MI特快”驶出车站时，往往所有不合适的东西都被抛在了后面——就像大卫抱怨自己力量下降一样。 人的大脑会运用两种基本模式来工作，一种叫直觉模式，是将[一个]新情况与你记忆中的许多范例中的一个相匹配的过程，这些范例可以迅速而不费力地检索出来。它可能不需要过多的脑力活动去识别病人是否有心脏病发作，就好像一个儿童眼中四条腿的动物就是狗一样。 这就是马尔科姆·格拉德威尔在他的著作《快闪》中所描述的真正专家的即时识别—快速、联想，归纳。它代表着“薄片的力量……基于最单薄的经验来理解情况。”直觉导致了一种由启发式主导的诊断模式——思维捷径、准则和经验法则。这就是在大卫·鲍威尔最初几次因胸痛和奇怪的虚弱而去急诊室时，急诊室医生使用的诊断模式。 另一种模式叫做分析模式，与几乎是瞬间的直觉诊断思维相比，它是一种缓慢的、更演绎的诊断思维方式进，是一个遵循规则和使用逻辑来思考问题的过程。这是夏洛克·福尔摩斯的诊断思维模式。 当然，最好的诊断思维是结合了这两种模式，直觉模式允许有经验的医生认识到一种疾病的模式（也就是疾病脚本0，和分析模式解决诊断中的基本问题——这还能是什么?—并提供工具和结构，以引出其他可能的答案。 对于突温医生—这个最终诊断鲍威尔为恶性贫血的医生，她没有采用直觉模式—即患者并没有心脏病发作，而是去感受病人的恐惧和沮丧。由于没有瞬时的直觉去判断鲍威尔病症—由胸痛、无力和贫血构成的奇怪组合，突温医生迫使自己去系统地寻求问题的答案。她将患者每一个症状的可能病因都进行分析，然后采取了较慢的推理过程，最终获得答案。 在临床工作中，两种思考模式都是基本的，采用哪一种依赖于周围环境中不确定的程度。当特定环境中确定性越多，和已认识或者掌握的疾病状态越接近，就越有可能采取直觉模式。 |
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