桂枝汤（一）

伤寒论第12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

这一条叙述的理法方药很明白，开始就说是“太阳中风”，就是太阳病里的中风这个证型。“阳浮而阴弱”，这一句话主要有两种解释，一种是从病机上来讲，还有一种从症状上来讲的，都能解释得通。从症状而言，“阳浮而阴弱”讲的是一种脉象，作为太阳中风证的一个症状。这里关键就是“阳”和“阴”的问题，“阳”和“阴”在这里是指取脉的方式，阳取法又叫轻取，轻取为阳，重取为阴。阳浮而阴弱就是轻取而浮、重取而弱。实际上这就是一个脉象浮弱，是太阳中风的脉象特点。如果从病机上我们也可以解释，这个“阳”和“阴”可以理解为卫气和营气，阴代表营气，阳代表卫气。什么叫“阳浮”啊？浮就是浮越于外，这里指卫气浮越于外，卫气浮越于外是为抗邪。抗邪必定会出现发热这样一些症状，正邪相争多有发热，所以后面讲了“阳浮者，热自发”，就是说如果这个卫气浮于外抗邪的话一般会有发热。而“阴弱者，汗自出”这个句子应该倒过来理解，卫气卫外抗邪，那么它的这种司汗孔开合的功能就会受到影响或受到障碍，这样就会导致什么营阴外泄不能很好地保护营阴，所以营阴外泄，病人就会出汗，出汗多了营阴就会受到损伤。所以实际上“阴弱者，汗自出”其意思就是汗出以后导致的阴弱，汗出得越多，营气损伤的程度就越大。所以“阳浮而阴弱”在这里实际上是讲营卫不和的。那它是一个什么状态的营卫不和呢？是卫气不固营气，营阴外泄的一个状态，这种状态需要用调和营卫的方法来纠正。

把“阳浮而阴弱”解释为营卫不和，这种解释比较妥当，比解释成脉象要有说服力，实际上“阳浮而阴弱”这句话就是指的桂枝汤证的基本病机啊，后世把它发挥成卫气不固，营阴外泄的营卫不和了。

后边有这样几个句子，比如说“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，讲义上解释的是：“啬啬”是畏缩怕冷，“淅淅”又是冷水淋身，“翕翕”是温和的意思。实际上“啬啬、淅淅、翕翕”这是什么词呢？叫“连绵词”。连绵词有两个特点，即“两无”的特点：第一是无定字，可以随意找两个字写上；第二是无意义，即没有具体的意思，只取其声，而不取其意。为什么古人要使用这种连绵词呢？直接说恶风或恶寒不就行了嘛。我考虑这主要是为了文字的生动、优美，因为这些连绵词能起到补充音节、便于朗读的作用。所以了解了这是连绵词，了解了连绵词的特点，我们就会知道其实这几句话讲的就是太阳中风有恶寒发热的症状。注意这里既提到恶风，又提到恶寒了，我们讲了啊，恶寒、恶风的区别就是程度不同而已，恶风是有风则恶，无风则安，恶寒是有风没风病人都怕冷。也就是桂枝汤证的表现，有一些人可能恶寒的程度比较轻啊，他只是怕风，但是另外一些人，不但怕风还怕冷啊，没风的时候他也冷，每个人表现不一样，就是这意思。

“鼻鸣干呕”，这里实际上是两组症状：第一个是鼻鸣，如果从字面意思上来讲，(就是)鼻子响。鼻子为什么响啊？你感冒的时候鼻子响过没有啊？噢，响了，特别是一到睡觉的时候就吭吭响，还有特别响的，像箭鸣音一样。正常人呼吸通畅鼻子是不响的，病人如果来看病了，你就是不抬头只要听到他不停地呲楞鼻子，或者擤鼻子的声音，你就知道他患感冒了。所以鼻鸣表明鼻子通气状况不良，甚至鼻塞不通。但鼻鸣在这里不是鼻子响这一个症状，还包括什么呀？打喷嚏算不算？当然是了，最大的鼻鸣，有的打得很响，隔着房间就能听到。所以这个鼻鸣包括有、流涕、打喷嚏。那问题的关键是，在桂枝汤证里边怎么会出现鼻塞、流涕、打喷嚏呀？这跟哪个脏有关系呢？当然是与肺相关了，大家别忘了这个啊，我们说过的，在太阳病证里边有肺的症状，手太阴肺的症候归到太阳病里边，为什么呀？为什么一感冒都要到肺上去呀？小孩还容易引起肺炎，是不是啊？就是因为肺和皮毛的关系，肺主皮毛。古人之所以说肺主皮毛，那就是经过长期的临床观察，看到这个皮毛跟肺的关系太密切了，皮毛一受凉，肺马上就病了。这样，古人就说，肺跟皮毛有一个直接通道，所以就总结出这个理论了，肺主皮毛。那邪气现在从皮毛而入，侵犯肺脏，肺开窍于鼻啊?所以只要肺气不利、肺气不宣，就会表现在鼻子上，也就是肺一病，鼻子就倒霉了，打喷嚏，流鼻涕，鼻塞。所以我们看到病人感冒以后打喷嚏、流鼻涕或鼻塞不通这些鼻鸣的症状，你就要知道这不仅仅是他鼻子的问题，而是肺的问题，要认识到这一个层面，治肺才能使鼻疾痊愈。所以，我们临床上经常碰到鼻炎的患者，那鼻炎怎么治啊？治肺呀，对吧？所以你要了解到它的病根在肺。那开始鼻塞、流涕、打喷嚏，要再往下发展累及肺就会出现什么呢？那就会咳嗽了对吧，就会吐痰了，甚至就会喘了啊！严重的外感就会有咳嗽、喘，这是太阳病的一个特点之一。

至于第二个症状“干呕”，那是肺气上逆引起来的胃气不降，这两个脏器的关系前面我们说过了，在太阳伤寒提纲证中，因为太阳伤寒证有“呕逆”，对吧，所以在这里就不重复了。

当然理解这一条啊，还要加上哪一条的症状啊？还有第2条，第2条也说汗出了，所以出汗是桂枝汤证的核心症状。当然，太阳中风证的表现还包括第1条，只要是太阳病范围，第1条所讲都是其表现。所以我们要很好地使用桂枝汤，就要参看第1条、第2条第12条，此外还有第13条。在讲桂枝汤这个方子以前，咱们先看一下第13条，回头再说桂枝汤方。

伤寒论第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

哎，这一条讲得很清楚啊，太阳病，有头痛、发热、汗出、恶风的，就可以用桂枝汤。这里给了四个症状，这是张仲景在临床上总结出来的，就是如果一个太阳病，见到头痛，见到出汗，见到恶风，见到发热，就可以使桂枝汤啊。如果前面的第12条是辨证使用桂枝汤的话，这个则是对症处理，也就是见到这四个症，也可以用桂枝汤，突出了抓主症的重要性。本条它的意义就在于这里，因为桂枝汤证的表现很多啊，又是发热恶风，又是头项疼痛，又是鼻鸣，又是干呕的，但主要是什么症状呢？就是第13条讲的这个，头痛，发热，汗出，恶风，这四个(症状)比较重要，尤其是汗出、恶风，是桂枝汤使用的一个必见之症，而最核心的就是出汗，这个在前面我们已经讲过了。

另外，还有一条，第95条，也是桂枝汤证的主要条文，也一并先讲了。

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

如果说一个发热、汗出的太阳病，“此为荣弱卫强”所致，是太阳中风的表现，建议用桂枝汤治疗。这里明确提出来桂枝汤证的营卫不和的状态。这里所说的“荣”，就是营，这个词来自于《内经》，《内经》有些篇章把营气叫“荣气”，当然可能是因为营阴主濡养的作用吧，不过我认为可能还有方言的存在，因方言的不同，把“营”读做“荣”。现在在河南还有一些地方啊，他们把这个ing的声音发成ong。张仲景是河南人，也读营气为“荣气”，当然这个没经过考证，我也不懂古代语音学，只是臆测而已。

为什么把桂枝汤证的病机概括为“营弱卫强”呢？营弱还好理解，一出汗，就是营阴外泄了，出汗多了，营阴当然就虚了。那“卫强”怎么理解？是不是卫气很强大呢？不是这个意思，而是因为邪气侵袭，卫气要进行抗邪，所以它要鼓足力量去抗邪，那么这个鼓足力量抗邪的状态就叫“卫强”，所以实际上“卫强”是描述卫气抗邪的那种亢奋状态。可能本来这个正气无精打采的，看邪气来了，职责所限，所以强打精神来去与邪气争斗，奋起抗邪，也算是尽职尽责了。其实，所谓“荣弱卫强”，与前所讲“阳浮而阴弱”是一样的嘛，“荣弱卫强”也好，“阳浮而阴弱”也好，都是表达桂枝汤证的基本病机的啊。正是因为荣弱卫强，故使汗出啊。所以要止汗，就得固营阴，要固营阴，必须得固卫气，要固卫气必须把谁赶走啊？把风邪赶走，都是它惹的祸呀，风邪一干预，卫气的功能障碍了，所以就出汗了，就是这个意思。所以张仲景说：“欲救邪风者，宜桂枝汤。”这里又有一个词需要注意，这里没有说祛邪风，而说“救邪风”，是什么意思啊？难道说要去挽救这个邪风吗？绝对不是啊，肯定讲的是制止的意思对吧？所以这里的“救”就是止的意思，《说文》：“救者，止也。”那就是说，只要能制止住风邪，把风邪赶出去，营卫就调和了，而要完成这个任务，最好使用桂枝汤。

第12、13、95条这三条，都是桂枝汤证的代表性条文，大家要作为重点来记。另外还有一个问题，这些条文中有讲“桂枝汤主之”的，有讲“宜桂枝汤”的，是有区别的。凡说“某某汤主之”，就是必用这个汤方，“桂枝汤主之”就是必用桂枝汤治疗；而说”“宜某某汤”，则是建议使用，第95条说“宜桂枝汤”，就是建议使用桂枝汤，但也不一定非要使用它或者是全方使用它，二者所表达的语气不一样，应予注意。

通过这些条文，我们总结一下桂枝汤证的症状，参看第1条、第2条、第12条、第13条和第5条，如果把这些症状归类的话，有这样几组症候：首先汗出、恶风、发热是一组，而且是桂枝汤证的核心症候，这一组症候反映了什么啊？营卫不和；第二组症候是疼痛，也是太阳病总的特点呀，第1条就指出了头项强痛，当然也包括桂枝汤证，这是反映了太阳经气不利的症状；还有一组症状别忘了，第三组症状，就是与肺(胃)有关的症候，鼻鸣、干呕，它是反映了肺气失于宣降病机。是不是这样的？这三组症状反映出邪气侵袭引起的外感病，它的病位就是在太阳经，之后导致了营卫不和，导致了太阳经气不利，导致了肺失宣降，这就是桂枝汤证的特点。但是其核心的症状是这个：汗出、恶风。

桂枝汤证的这三组症状我们要记牢了，因为后面要讲的桂枝汤证的兼证，都与它有密切的关系。仔细分析的话，桂枝汤证的兼证实际是桂枝汤证中的某一组症状扩大化的结果。比如说啊，桂枝汤证中的头项痛，只是后脖颈子疼，如果说疼的范围加大，连及了后背，导致整个背部、甚至肩部都疼的，同时僵硬发紧，张仲景叫做“项背强几几”，这时治疗用桂枝汤原方就显得病重药轻了，因为这组症状加重了啊，所以就要用桂枝加葛根汤治疗，就是在桂枝汤中加一味葛根以增强治疗项背强急的作用，这就变成了桂枝加葛根汤证。那如果是鼻鸣、干呕这一组症状扩大化了，比如不是一般的鼻塞、流鼻涕、打喷嚏了，而是咳嗽，是喘，病人呼呼地喘，还出汗，同样用桂枝汤原方也解决不了问题了，因为桂枝汤的平喘作用不强啊，所以张仲景就在原方上加杏仁、厚朴以降气平喘，这就是桂枝加厚朴杏子汤证。那如果是出汗重了，不是简单的自汗了，不动也出汗，甚至汗液自漏，漏汗，那么这时桂枝汤同样也力不从心了，所以就加上附子，以固表止汗就变成了桂枝加附子汤证。所以桂枝汤证后面的兼证，都是桂枝汤证某一组症状扩大化的结果，所以这三组症状大家必须得掌握了。其实，麻黄汤证的表现跟这个格式一样，也是三组症状，营卫的症状、太阳经的症状、肺的症状，我们讲到麻黄汤证时还要详细说这些。

那针对这些症状，我们找桂枝汤证的病机，这个实际上在前面也都已经说了啊，在学第2条的时候，我总结过太阳中风证的病机，是风邪外袭，卫阳不固，营阴外泄。简单地说，可以说成是风邪侵袭，营卫不和。

那行了，找出了病机以后怎么办？就要立法治疗了是不是？治则治法是要跟着病机走的，而不是根据症状对吧？针对桂枝汤证的病机，首先风邪是罪魁祸首，得首先把它赶出去，那有营卫不和，当然就还要调和营卫，所以桂枝汤证的治法是：祛风解表，调和营卫。或者叫祛风解肌，调和营卫。“解肌”是张仲景自己说的原话，解肌就是解除肌表的邪气，实际就是解表，是解表的另外一种表达。

桂枝汤总共五味药物，学方剂已经学过的。你看它这很有意思啊，桂枝的功能很多，但首先还是发汗解表，但相比较麻黄，其发汗力弱一些，主要是助阳解表。此外，桂枝还可以温中、温补中阳，还可以温振胸阳，还可以温经通络，还可以化气行水。你看，桂枝的作用很多，但有一个共同的特点，就是这些功能都是建立在它助阳的基础上，所有桂枝的五大功能，都跟助阳、温补有关系。只是桂枝不温肾阳，因为它性浮越，不往下沉，所以温不了肾阳，但要温肾阳可以换成它的树皮，肉桂。桂枝在桂枝汤中主要是助卫阳的，使卫气卫外为固，固护营阴。

但是现在出汗啊，营阴已经外泄了，有阳无阴也是不妥，所以桂枝配了芍药，临床用白芍。芍药在张仲景时代没有赤芍、白芍之分，临床根据桂枝汤的作用特点，都是用白芍。二者有什么区别？这个应该大家知道吧？先说白芍的功能，白芍在《中药学》中分到哪一类了？对，补血药、营血虚，白芍是最好的。那赤芍是干什么的？赤芍是凉血药，另外赤芍还有活血的作用，所以血里有热、有瘀，赤芍最好了，这是二者的主要区别。桂枝汤中用白芍，因其酸收之性，以敛阴和营，制止出汗。与桂枝一散一收，调和营卫，是为对儿药。桂枝往外发、往外散，芍药往里敛、往里收，发的时候是助卫抗邪，收的时候是敛营固阴，二者配合紧密。

生姜、大枣这又是一对儿，生姜也是解表药，所以它在这里是助桂枝振奋卫阳；芍药一看，你桂枝有助手，我也得找一个啊，它就找大枣，大枣是助芍药滋阴养营，又称为对儿药配伍。这一对儿帮助那一对儿。所以大家要注意《伤寒论》里边药对儿的使用，这很重要啊，是临床上经常使用的开药方式。

甘草呢？可以补中以滋汗源，经常出汗，但汗源在哪里呢？在脾胃，脾胃中的饮食物化生津液，汗即为津液所化；另外甘草还有一个调和的作用。

大家看这个方子的组方是不是很精当啊？拿掉谁都不合适，就像化学方程式，讲究平衡，一方去掉一个就不平衡了，当然要加进去一个，也不好加，所以这就是经方的精当的组方特点。后世有许多人说经方不可加减，当然这句话有点过激啊，但也折射出后世赞叹经方组方的严谨之至。

如果从四气五味上分析本方，它的内涵就更耐人寻味了。我们刚才说桂枝、芍药一对，生姜、大枣一对，甘草调和诸药。但也可以这样看，桂枝、生姜这一对，二者也有共性，都是辛味。而芍药、大枣呢？大枣不是甜的吗？大枣还没长成，也是酸。这两个是一类的，即使长成了，甜了，但吃甜的多了，嘴里就返酸，总之这一组是酸味药。而甘草呢？当然是甘味了，废话，不是甘味能叫甘草吗？如果说我把桂枝、生姜、甘草配在一起，大家看它的奥秘，辛味加甘味，这就叫辛甘化阳，就能产生阳气了。那同样的道理，我把芍药、大枣、甘草配在一起呢？是酸加甘的配伍，酸甘化阴，就会产生阴津对吧？所以大家看，桂枝汤从大的方面来讲，不仅仅是调和营卫了，而是能调和阴阳，是双补阴阳的一个方子啊，所以阴阳两虚就可以用啊，这就是桂枝汤的作用特点。一个小小的桂枝汤，总共五味药物，可以分成六组啊，桂枝与芍药，生姜与大枣，桂枝与生姜，芍药与大枣，桂枝、生姜与甘草，芍药、大枣与甘草。药物少，内涵大，这就是经方的魅力！

所以，称赞经方精、当、灵、验，一点也不为过。我们要善于学习古人的这种组方思路。联想到现在个别大夫开药，就没法提了。曾有个大夫给病人1周开了两万多块钱的药，所有的贵重药品在他的方子中都体现出来了，最离谱的是，方子中既有西洋参，又有高丽参，后来问他这是为什么呀？为什么两个人参一起用啊？他说：一个是外国的，一个是中国的，一个凉，一个热，哎，我这一配，既不凉又不热，还中西结合，真是让人啼笑皆非。你看《伤寒论》中有112个方子，超过10味药的只有3个，一个是柴胡加龙骨牡蛎汤，12味；一个是麻黄升麻汤，14味；还有一个乌梅丸，10味，即使加上白蜜，也就11味。其他方全在10味以下，而最多的(方子)是四五味、五六味组成的。其实临床用药，起效并不决定于药味之多，而是决定于用药的准确性，如果你用的药和病情根本不沾边，用的药味越多，就会副作用越大。假如一个工作只需要两个人就能完成，你却放上10个人，那肯定是互相扯皮，谁都干不好。我们一定要明白这个道理啊。