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【病因和发病机制】 1. 幽门螺杆菌感染 Hp作为人类胃癌的I类致癌原。 2. 环境因素 ①食物：胃癌发生与食物的配制、食用方法及组成成分有关。长期吃高浓度硝酸盐食物（如烟熏和腌制鱼、肉及咸菜等）后，硝酸盐可在胃内被细菌的还原酶转变成亚硝酸盐，再与胺结合成致癌物质亚硝胺。高盐及腌制食品可破坏胃粘膜屏障，利于致癌物质直接作用于胃粘膜。多吃新鲜的蔬果、水果、乳品和蛋白质，可减低胃癌发生的危险。 ②土壤、水源：土壤、水源中的有机物或微量元素缺乏或过多与癌肿发生可能有一定关系，如煤矿或石棉矿区居民胃癌发生率高于沙地或黏土带军民。 3.遗传因素：胃癌患者家族发病率是普通人群的2-3倍。浸润型胃癌有更高的家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。一般认为遗传因素是使致癌物质对易感者更易致癌。 4.癌前疾病和癌前病变 ①慢性萎缩性胃炎；②胃息肉、腺瘤型息肉癌变率较高，特别是直径>2cm的广基息肉；③胃溃疡：多因胃溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致；④残胃炎：癌变常在Billroth—II式胃切除后-年以上发生。包括：肠型化生、异型增生。因此，对上述癌前疾病和癌前病变应注意密切随访。 【病理】胃腺癌的好发部位依次为胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%），可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指不论其有无局部淋巴结转移，病变局限而深度不超过黏膜下层者、进展期胃癌深度超过胃粘膜下层，已侵入肌层者称中期，侵及浆膜层或浆膜外层组织者称晚期。 1. 组织学分类：①腺癌：最多见，包括管状腺癌、乳头状腺癌；②黏液腺癌：癌细胞产生的黏液在间质大量积聚，称胶质癌，如癌细胞充满大量黏液，将细胞核推向一侧，称为印戒细胞癌；③髓样癌；④弥散型癌。 2. 转移途径：①直接蔓延扩散至相邻器官；②淋巴转移：最常见；③血行播散：常见于肝，其次可累及腹膜、肺及肾上腺，也可累积卵巢、骨髓及皮肤；④腹腔内种植：癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如可种植于卵巢，也可种植于直肠周围。 【临床表现】 （一）症状 进展期胃癌最早出现的症状式上腹痛，通常时有食欲缺乏、厌食、体重减轻。开始可仅有上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈溃疡样上腹痛，最终疼痛持续而不能缓解。患者常有早饱感和软弱无力，扫除患者呈进行性贫血。 发生并发症或转移时可出现一些特殊的症状。贲门癌累及食管下端时可出现下咽困难；胃窦癌引起幽门梗阻时可有恶心、呕吐；溃疡型癌有出血时可引起黑便甚至呕血；如转移至肺并累及胸膜产生积液时可有咳嗽和呼吸困难，转移至肝及腹膜产生腹水时则有腹胀不适；剧烈而持续性上腹痛放射至背部时表示肿瘤已穿透入胰腺。 （二）体征 早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝脏可致肝脏肿大及出现黄疸，甚至出现腹水。腹膜有转移时也可法伤腹水，移动性浊音阳性。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。有直肠周围种植转移，肛门指诊在直肠膀胱凹陷可扪及一拌样肿块。晚期可有发热、恶病质等。 （三）并发症：①出血；②幽门或贲门梗阻；③穿孔。 【实验室和辅助检查】 （一）内镜检查 内镜下早期胃癌可见局部黏膜呈颗粒状粗糙不平，或有轻度隆起或凹陷，或有僵硬感。癌肿直径小于1cm者称小胃癌，小于0.5者称微小胃癌。 内镜下早期胃癌可分为： I型，息肉型，胃粘膜呈息肉隆起，表面不平，边缘不清，可有糜烂出血，约占早期胃癌的15%。 II型，浅表型，约占早期胃癌的75%。 IIa，浅表隆起型，病变稍突出于黏膜面，高度不多达5mm，面积小，表面平整；IIb，浅表平坦型，病变不突出或下陷，黏膜粗糙；IIc，浅表凹陷型，最多见，有浅表凹陷，基底部平整，可见聚合黏膜皱襞的中断或融合。 III型，溃疡型，凹陷比IIc深，有溃烂，周围可有癌浸润。约占早期胃癌的10%。 进展期胃癌临床多见，大多数内镜观察作出拟诊。病变部位凹凸不平呈菜花样隆起或有不规则，边缘隆起的较大溃疡。表面污秽、组织脆弱易出血，黏膜僵硬，蠕动消失。 超声内镜是指将超声探头引入内镜的一种检查。能判断胃内或胃外的肿块，光差肿瘤侵犯胃壁的深度，对肿瘤侵犯深度的判断准确率可达90%，有助于区分早期和进展期胃癌。 （二）X线钡餐检查 中晚期胃癌钡餐阳性率可达90%，其X线征有：胃壁强自，皱襞中断，蠕动消失，充盈缺损、胃腔缩小及不整形的癌性溃疡性龛影。 （三）CT检查：可表现为胃壁增厚及直流电软组织影响，还能显邻近脏器和淋巴结有无转移。 （四）其他 粪便隐血试验常持续阳性。血清癌胚抗原，CA19-9、CA125等肿瘤相关抗原、抗体检测有一定价值。 【诊断和鉴别诊断】 （一）早期诊断 诊断主要依赖胃镜加活检和X线钡餐检查。下列高位人群进行重点检查：①40岁以上，特别时男性，近期出现消化不良，呕血或黑粪者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者；③良性溃疡但胃酸缺乏者；④胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；⑤X线发现大于2cm的胃息肉者，应进一步做胃镜检查；⑥胃切除术后10年以上者。 【治疗】 （一）手术治疗 手术是目前唯一有可能根治胃癌的手段。对早期胃癌、胃部分切除术属首选，如已有局部淋巴结转移，亦应同时加以清除，仍可收到良好效果。对进展期患者，如未发现有远处转移，应尽可能手术切除，有些需行扩大根治手术。对已有远处转移者，一般不作胃切除，仅做姑息手术（如胃造瘘术、胃空肠吻合术）以保障消化道通畅和改善营养。 （二）镜内下治疗 早期胃癌可在境内下行电凝切除或剥离切除术。由于早期胃癌可有淋巴结转移，故需对切除的癌变进行病理检查，如癌变累及到根部或浅表型癌肿侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗，对贲门部肿瘤伴有梗阻者还可在内镜下放置支架。 （三）化学治疗 最常用的药物胃氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MMC）、多柔比星（ADR）和亚硝基脲类（CCNU、甲基-CCNU、ACNU），单独应用疗效差。氟尿嘧啶的衍生物替加氟（FT-207）和UFT服用方便，毒性较氟尿嘧啶抵。 联合用药疗效较单项化疗为优。常用方案用FAM（氟尿嘧啶、ADR及MMC），FAMe（氟尿嘧啶、ADR及CCNU）及MFC（氟尿嘧啶、MMC及Ara-C）。 顺铂等或加用其他抗癌药物经插管到相应动脉支进行动脉栓塞化疗。药物的不良反应较全身用药小，对晚期胃癌有一定疗效。 【预防】应采取综合措施，如改变饮食习惯，多吃新鲜水果、蔬菜、乳制品，少食腌制、熏制食品，避免高盐饮食，戒烟酒；积极治疗与胃癌发病有关的疾病，及时根除幽门螺杆菌感染；在高发区建立胃癌防治网，进行普查以利发现早期胃癌。 |
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