名医经验 | 李新民应用“清宣通络法”治疗小儿湿疹体会

李新民教授，天津中医药大学第一附属医院儿科主任，天津市名中医。李新民教授基于中医基础理论及自身临床经验，提出以“清宣通络法”治疗小儿湿疹。“清宣通络法”即清热宣肺、化瘀通络法，急性期以清热宣肺为主，慢性期以化瘀通络为主，内外合治，不拘成方，临床中收效颇佳，为小儿湿疹的治疗提供新的思路和治疗体系。

理论研究

清宣通络法即清热宣肺、化瘀通络法。

清热    《素问·六微旨大论》言：“岁火太过……身热肤痛而为浸淫。”《小儿卫生总微论方》言：“小儿生浸淫疮者，由腑有热，熏发皮肤，复为风湿相持，搏于血气。”说明湿疹在病因上与“热”密切相关。《灵枢·痈疽》言：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之，从之则不通，壅遏而不得行，故曰大热不止。”因此，邪气外束，气机不得宣达，可发为皮疹部烘热肿痒。脏腑经络内蕴之热外达，热在内可发于外。以六经热为例，太阳热为恶寒发热，少阳热为往来寒热，阳明热为口渴、大热、头汗、脉洪大，少阴热在皮肤而寒在骨髓，厥阴热常发为厥热。司外揣内，知内外伤，方能明晰不同，精准治疗。需要注意的是，湿疹亦有虚阳浮火或阴虚妄动者，临床中当辨之。 

宣肺    肺为脏腑之华盖，皮为人身之屏障，与天气相通、风气相应，易为六淫邪气所伤，伤则为病，在内累及经络腑脏，在外发于皮肤。湿疹的主要症状如局部瘙痒、斑丘疱疹均有皮毛与肺为外邪所染有关。因此，外邪侵扰、皮部气郁、肺气不得宣通是湿疹的常见病机。1923年，变态反应学家COCA与COOKE创立Atopy一词，当时包括哮喘和过敏性鼻炎两类疾病，在随后对儿童过敏性疾病的临床研究中，研究者发现在婴儿或儿童早期出现某种Atopy症状后，常预示将来发生其他过敏性疾病，并多以变应性皮炎（湿疹）和食物过敏为首发症状，逐渐发展为过敏性鼻炎和哮喘。

化瘀    湿热内蕴，久病入络，久病必瘀，瘀血阻络、肌肤失养是慢性湿疹的主要病机。其一，由于该病病程长，经久不愈，久病入络，瘀阻血脉；其二，皮疹常反复发作，甚则剧烈瘙痒，患者心烦气急，致肝气郁结，日久气滞血瘀；其三，久病血瘀络阻，营气不和，肌肤失去濡养而发病，是慢性湿疹瘙痒之因。湿疹急性期因风、湿、热蕴结皮肤，活血化瘀法可助祛风除湿理气，即“血行风自灭”之意。

通络    络脉循行部位表浅，具有浮于浅表、可视可见的特点，一部分络脉内源于脏腑，直达腠理皮肤。皮毛为人身之表，脏腑外达之处，以络脉与脏腑相连，又为孙络聚集之处。小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”“稚阳未充，稚阴未长”“生机蓬勃，发育迅速”的生理特点，其精、血、津液、脏腑、筋骨、血脉、经络等阴形成而未全，全而未壮；脏腑气血功能的阳用幼嫩，尚未成熟。因其小弱，易成实滞；因其生长发育迅速，易化热生火，虚实夹杂。故小儿易为外邪所伤，气血易郁，经络易阻，胃肠易滞，郁阻则易生湿热痰瘀。因此，李新民教授认为小儿湿疹在病机上具有一定的特殊性，除湿热这一核心病机外，肺郁、血瘀、络阻也较为突出，治疗时当兼顾之。

清宣通络治法

李新民教授认为，清宣通络法的根本要旨在于宣畅上焦与皮肤气机，上焦气机得通，津液得通上下，则邪祛、浊降、正安。

内治法    【清热法】常用于以热证病机为主的湿疹，症见：多形性皮损，局部红肿热明显，可伴糜烂、渗出，或伴毛囊炎、疖肿、脓疱疮、淋巴管炎、淋巴腺炎等化脓性皮肤病，常发于上肢及头面部，伴皮肤外表现如发热、牙痛、口腔溃疡等，舌红，苔黄，脉数。阳明热予以白虎汤类或清胃散、泻黄散等，少阳热予以柴胡汤类方，血热予以四物汤加凉血药或用两地汤类，血热盛予以犀角地黄汤，随证而变。局部热治法同宣肺法。【宣肺法】常用于以肺郁病机为主的湿疹，症见：湿疹初起，疹出无定处，皮肤瘙痒明显，常以感冒伤风为诱因，舌红，苔薄黄或微腻，脉浮数。李新民教授应用宣肺法时，常谈及风药在宣肺法中的应用，其不仅是解表之用。风药的特性大体可用“升（浮）、（发）散、透（泄）、（走）窜、（宣）通、燥（湿）、动”概括。宣肺法的具体应用如下：偏表实寒者予以麻黄汤类，表虚营卫不和者用桂枝汤类，表热者予以麻杏石甘汤或银翘散类;亦常用东垣之风药法，如升阳益胃汤或以风药合于其他方剂中使用。【化瘀法】常用于以血瘀病机为主的湿疹，症见：亚急性或慢性湿疹，局部红肿、渗出不甚明显，皮肤增厚，浸润明显，伴少许结痂或鳞屑，或见皲裂性皮损，伴皮肤外血瘀表现，舌暗，舌下络脉瘀紫，脉弦或涩。常用四物汤、血府逐瘀汤以活血化瘀，当归芍药散、桂枝茯苓丸以化瘀利水，荆防四物汤、四物消风散、麻黄连翘赤小豆汤以活血疏风。【通络法】常用于以络阻病机为主的湿疹，症见：皮损局限，皮肤增厚、皲裂，肤温正常或降低，络阻明显化热时可见局部红肿热、渗出明显。通络治法与理气活血补虚法相合，实者泻，虚者补，以通为要。通络法常用虫类药物，但因虫类药的异种蛋白本身可能诱发过敏性疾病，在使用中仍需谨慎。

李新民教授在临床实际应用中以一法一方为主，辅以相应对药或合方使用。如小儿湿疹急性期以湿热郁肤、肺气失宣为主，李新民教授常用麻黄连翘赤小豆汤与银翘散为底方，以宣肺为先，合四物汤化瘀，加入桑枝、桂枝通络，热甚者合栀子、生石膏、石菖蒲、远志或导赤散清热。

非药物疗法     因湿疹病位在皮，非药物疗法的施术部位主要在皮部。清热法亦分局部和内应脏腑之热。局部热因郁而生，与宣通法合用，通过疏通经络达到清解局部热郁的目的，亦有局部刺血、发泡灸之直清热邪者。清内应脏腑之热以刺激井穴、合穴及六腑下合穴为主。宣通法与通络法为非药物疗法的主要治法，此类疗法均可通过宣通局部气血起到通络的目的，应用时把握好适应证与禁忌证即可。

在临床应用时，李新民教授常用毫针以局部围刺和循经远端取穴为主，采用循经排刺；郁结、瘀血、渗出明显者，则于局部刺血，并加拔火罐，以增强通络化瘀之力。艾灸可助局部气血宣通，李新民教授常于湿疹局部及附近采用悬灸法宣通局部气血，可达到补以通络的目的。推拿、刮痧具有宣通局部气血的作用。需要注意的是，急性渗出性湿疹的皮损部位多为治疗禁忌。因非药物疗法对就诊条件有一定要求，故在临床实际操作中应结合具体环境及患者诉求综合分析，选取合适的治疗方法，以取得最佳的治疗效果。

病案举隅

患儿，男，15岁。因“突发颈项部皮疹1d”于2020年6月6日就诊。现病史：患儿1d前外出游玩后颈部久晒，复受风后颈后出现皮疹，局部皮损丘疹样与粟粒样并见，皮肤色红，触之灼热，尖端可见水疱。患儿自诉皮肤燥热、瘙痒难耐，夜间尤甚，影响睡眠，挠抓后渗出明显。近半个月因事情绪低落，未诉其他不适症状，纳差，大便黏腻，小便可，寐欠安，舌红，苔黄微腻，脉弦小滑，沉取小弱。既往史：有慢性湿疹、荨麻疹病史；对日光、青草、虾蟹等敏感；否认其他慢性疾病史。考虑患儿因外感发病，近半个月情绪低落，影响纳食，外发于皮肤生病，故以清宣通络法治之，方用大柴胡汤合升降散加味治疗。处方：柴胡12g，黄芩片15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，苍术15g，姜黄12g，枳实10g，清半夏9g，黄芪30g，丹参15g，羌活15g，大黄15g（后下），桂枝9g，甘草片15g，生姜5片，大枣3枚。2剂，水煎服，每日1剂。因皮疹初发未盛，以表郁为主，兼有肺脾气虚，尝试以艾条悬灸皮损处，发现大椎穴、颈夹脊穴燥痒明显加重，考虑与热敏有关，故予悬灸法灸大椎穴、颈部夹脊穴，每穴5～10 min，每日1次。因患儿惧针，故予艾灸双侧足三里、关元、中脘、百会穴，每日选用两穴，每穴每次艾灸10min，每日1次。可配合自我穴位点揉按摩。考虑患儿局部皮肤瘙痒难耐，予皮炎平乳膏外用以止痒。

 二诊：皮损较前进展，表郁之湿热外发，舌苔黄腻，脉滑数洪大，沉取仍稍弱。上方去羌活、桂枝以减少温散之力，加黄连清心降火除烦，加猪苓、泽泻、赤芍利湿。处方：柴胡12g，黄芩片15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，苍术15g，姜黄12g，枳实10g，清半夏9g，猪苓15g，泽泻30g，黄芪30g，丹参15g，赤芍15g，大黄15g（后下），黄连片9g，甘草片15g，生姜5片，大枣3枚。2剂，水煎服，每日1剂。局部仍予灸法，以散表邪。

三诊：服药后症状稍减，皮损局部开始由湿转干，部分皮损开始脱皮，脉象较前和缓，正是邪正交争将歇之时，守法不动。1d前艾灸时局部已无明显瘙痒感，故停用灸法；加膀胱经走罐1次，并于大椎、肺俞、膈俞穴处留罐。二诊方继服3剂，水煎服，每日1剂。

四诊：皮疹局部脱皮，皮损处愈合，停用内服药物及走罐治疗。嘱患者饮食清淡，忌食辛辣油腻之品；外出时做好防晒、防风措施；调节情绪，适当运动。

按语：该患儿外感表邪，与内生之郁、湿相合而化火，导致湿疹，治以清宣通络法。大柴胡汤有和解少阳、调理气机之功，兼能清热导滞；升降散本为清郁热、疗温疫而设，有升清降浊、行气活血、透发郁热之功。两方合用，有清宣通络之功。因其有湿，故加苍术燥湿健脾，以黄芪扶脾助表，佐丹参增强凉血散瘀之力，以此为基础方。初诊时邪未尽透，故合桂枝、羌活辛温透散，以助透邪外出，同时借艾灸辛热宣通之力，内外合力，以求速效。二诊时皮疹尽透，郁气渐顺，而湿浊之象明显，故减去温散解表药物，加猪苓、泽泻、赤芍以利浊邪。“诸痛痒疮，皆属于心”，加黄连清心降火除烦。该患儿诊疗全程遵守清宣通络之法，变方加减皆有依据。