医案鉴赏 | 远方论治慢性肾衰竭常用药对总结

 专家介绍

远方教授为辽宁中医药大学硕士研究生导师，辽宁中医药大学附属医院主任医师、肾内科主任，第4批全国老中医药专家学术经验继承人。远方教授从事中西医临床肾脏病专业数十载，对慢性肾衰竭的治疗有独到见解。

疾病简述

慢性肾衰竭是多种原发或继发慢性肾脏疾病迁延日久发展而成的肾脏疾病，以肾脏功能减退、代谢产物潴留、水/电解质及酸碱平衡失调为主要临床表现。该病严重影响人类生命健康，是危害全球公共卫生的主要疾病之一。

病因病机

慢性肾衰竭多由先天禀赋不足、外感邪气、劳倦过度、情志失调等因素耗伤肾气所致，病变主要涉及肺、脾、肾，进一步发展会影响三焦、胃、肠、肝、胆、心包及心脏等的功能。远方教授认为，该病证属本虚标实，正虚为本，湿毒、浊毒、瘀毒为标，其病机主要核心是脾肾两虚，湿浊内阻，瘀血阻络。本虚之证多由病久不愈、脾肾亏虚所致，可表现为腰痛膝软，周身乏力，贫血等；毒邪为慢性肾衰竭病程日久的病理产物，为脾胃虚弱导致运化失健，水湿内停，日久化生；肾藏精，主水，肾脏虚弱可导致气化不利，以致湿浊内蕴，因虚致实，湿浊日久以致瘀阻肾络。该病临床可表现为面色晦暗甚至黧黑，脘闷食少，纳呆呕恶，肢体麻木，皮肤瘙痒等。因此，远方教授提出“正虚毒蕴”理论，采用补益、降浊、化湿、活血之法，攻补兼施治疗慢性肾衰竭。

黄芪-山药

肾主纳气，元气为肾之根；肾为水脏，主司水液代谢。黄芪可补气升阳、固表止汗、利水消肿。研究表明，黄芪可降低尿蛋白，减轻肾间质病理损伤，延缓肾间质纤维化，发挥肾脏保护作用。黄芪还有利尿消肿作用，可用于治疗肾源性、心源性水肿。《神农本草经》称山药为薯蓣，该药不热不燥，为平补脾胃的要药。山药能够减少肾缺血再灌注损伤大鼠细胞凋亡，降低血肌酐、尿素氮含量，改善肾脏微循环，促进肾小管再生、修复、重建，保护肾功能。山药还有降低血糖的作用，可治疗慢性肾衰竭合并2型糖尿病患者。黄芪、山药均可补气，但两者配伍补不滞气，养不滞腻。远方教授认为，黄芪补气升阳，山药益气养阴，两者相合，一阴一阳，相互为用。

地黄-山萸肉

熟地黄具有很好的滋阴补血作用，现代药理学表明，熟地黄有保护肾脏、促进凝血、提高免疫、降低血压等功能。远方教授认为，熟地黄降低舒张压效果更为显著。运用熟地黄时常配伍醒脾开胃药，如砂仁、木香、陈皮等，以防熟地黄滋腻太过，阻碍胃的消化和吸收。生地黄补血滋阴、凉血止血。对于血虚烦热者，远方教授在临床上常选用生地黄，滋而不腻。山萸肉为补肝肾收涩要药，治疗时多取山萸肉收敛元气、滋养肝阴、畅达气机。远方教授认为，肾脏藏真阴而寓元阳，治疗需扶助正气，培本固元。地黄、山萸肉均归肝肾之经，肝属乙木，肾属癸水，乙癸同源，肝肾之间藏泻互用，精血互化，共同发挥补益肝肾的作用。

大黄-牡蛎

《神农本草经》记载大黄：“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”由于慢性肾衰竭患者血肌酐、尿素氮等毒素累积，影响肠道功能，降低蛋白质代谢能力，导致摄水量不足，引起便秘，故用大黄泄浊导滞。大黄可配伍除胀消痞之枳实，活血温经之桂枝，走窜破血之水蛭等，效果良好。牡蛎味咸涩、性微寒，可收敛固涩，主要含有碳酸钙成分，可补充多种微量元素和氨基酸，同时促进钙的吸收，对因缺钙引起的多汗、夜惊等症状具有很好的治疗作用；牡蛎还可降低肠中磷的吸收，调节钙磷代谢，改善慢性肾衰竭患者高磷低钙的离子紊乱状态。大黄配伍牡蛎，二味相合，一泄一敛，张弛有道，给浊邪以出路。

砂仁-豆蔻

砂仁既能化湿开胃，又能温脾止泻，为开脾胃之要药，和中气之正品。现代药理学研究表明，砂仁具有抗炎、抗血小板聚集等药理作用，也具有止泻、促进胃排空、推动胃肠等药理作用。豆蔻，又名白豆蔻、白蔻仁，可化湿行气，开胃消食，对肾脏具有保护作用。砂仁、豆蔻均芳香辛温，砂仁功于中、下二焦，豆蔻功于中、上二焦。两药配伍合用，取其化湿祛浊之用，畅达上、中、下三焦之气机。远方教授在分利三焦时，常选用《温病条辨》中的名方三仁汤，杏仁宣上，豆蔻畅中，薏苡仁渗下，因势利导，气畅则湿行。

莲子-芡实

莲子、芡实均能益肾固精、补脾止泻，莲子功于养心安神，芡实功于祛湿止带。远方教授在临床中擅用莲类药材，如用荷叶调节血脂异常，藕节炒炭治疗血尿，莲子心安神降压，莲须益肾固精止血。芡实味甘、涩，以味甘补脾，味涩固肾，具有丰富的营养成分，还具有多种药理活性及保健功能。现代研究认为，芡实治疗肾脏疾病、乳糜血尿等疾病，具有显著效果，还具有抗氧化、抗疲劳、抗心肌缺血、减少蛋白尿等作用。远方教授在临床常将莲子、芡实配伍使用以升清、别浊、固精，降低蛋白尿。两药相合，涩中寓补，以补助涩，交通心肾，治疗脾虚泄泻、心烦不寐、肾虚导致的小便频数、遗精、带下等病证，疗效较佳。

丹参-当归

丹参味苦色赤，入血分，既能活血化瘀、行气止痛，又能清心凉血。中医有“一味丹参，功同四物”之说。《本草汇言》言丹参：“补血生血，功过归、地；调血敛血，力堪芍药；逐瘀生新，性倍川芎。”该病多为本虚标实，气血亏虚为本，血瘀为标。丹参被誉为血中圣药，用之可改善肾性贫血，具有很好的治疗作用。现代药理学研究发现，当归具有保肝、强肾、健体作用，可降低转氨酶水平，改善肾炎症状。丹参、当归均为养血活血要药，丹参偏于活血，当归偏于补血，两者一温一凉，常用于治疗慢性肾衰竭血虚兼有瘀滞之证。

泽兰-益母草

血水同源，血不利则为水。李时珍云：“泽兰走血分，故能治水肿，除痈毒，破瘀血，消癥瘕，而为妇人要药。”研究表明，泽兰可通过纠正肾衰竭贫血、氮质血症、高磷低钙状态以减少肾脏纤维化损害，进而起到改善慢性肾衰竭的作用。益母草为血中圣药，既能活血调经，利尿消肿，又能清热解毒。研究表明，益母草可调节微循环，保护肾功能,利尿等。泽兰、益母草走血分，可调和经络、利水渗湿、活血消毒。远方教授在临床中使用活血利水法的同时，常注重温补阳气，防止渗湿辛散太过以加重病情。泽兰与益母草配伍，消中有补，又不伤及正气。

验案举隅

患者，男，57岁，2019年3月8日初诊。主诉：周身乏力3年，加重1周。患者3年前自觉周身乏力，查肾功能示：血肌酐216 μmol/L，诊断为慢性肾功能不全，口服中成药治疗，血肌酐逐渐上升。近1周来乏力加重，于辽宁中医药大学附属医院就诊。就诊时症见周身乏力，头晕呕恶，双下肢轻度浮肿，心烦，纳差食少，寐差，大便秘结，舌质紫暗，苔白厚腻，脉象沉细。查尿常规：尿蛋白（++），红细胞3～5个/HP；肾功能检查示：血肌酐245 μmol/L，尿素氮23.7 mmol/L。西医诊断：慢性肾衰竭；肾小球肾炎。中医诊断：虚劳，证属脾肾两虚，湿浊血瘀。治以健脾补肾兼以化瘀泄浊。方药组成：太子参20 g，黄芪20 g，山药25 g，熟地黄15 g，山萸肉20 g，泽泻10 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，砂仁6 g（后下），豆蔻15 g，法半夏15 g，竹茹20 g，大黄5 g（后下）。14剂，每日1剂，水煎温服。半个月后复诊，患者乏力、呕恶、水肿症状减轻。查尿常规示：尿蛋白（+），红细胞1～2个/HP；肾功能检查示：血肌酐209 μmol/L，尿素氮14.7 mmol/L。治疗后，患者肾功能有所改善，病情较前缓解。

按语：患者病程日久，累及脾肾，脾肾两虚，则见周身乏力，纳差食少；脾肾亏虚，固摄失司，精微外泄，则见蛋白尿；三焦气化不利，湿浊内生，则见双下肢水肿，头晕呕恶，苔白厚腻；脾肾亏虚日久，血运失常，则见舌质紫暗，故辨证为脾肾两虚，兼湿浊血瘀证。予以健脾益肾，化瘀降浊治疗大法。方中黄芪、山药健脾益气；太子参补气养阴；熟地黄、山萸肉温阳补肾；泽泻、茯苓利水祛湿；砂仁、豆蔻化湿消胀；法半夏、竹茹化湿止呕；丹参、牡丹皮活血化瘀；大黄通腑泄浊。全方化中焦之湿，泻下焦之浊，培本固元，祛邪排毒。另嘱患者低盐、优质蛋白饮食，结合避风寒、慎起居、调饮食、畅情志等日常调护。

小结

慢性肾衰竭虚实夹杂，变化多端。通过遣方用药，合理配伍中药，灵活随证加减，对临证发挥疗效更具优势。中医不仅可以从中医理论角度研究药对配伍关系，发挥中医药特色，还可对药对进行微观研究，对缓解患者的病痛、缩短慢性肾衰竭患者透析时间有重要意义。