大陷胸汤医案医话

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以下医案及内容，摘自《经方实验录》

大陷胸汤证其一：

沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀余出诊。

脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口虽渴，终日不欲饮水，

胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。

大便五日未通。

上湿下燥（马培锋注：此四字，为曹颖甫认识阳明病之病机核心，见对三承气汤的解读），于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是遂书大陷胸汤与之。

制甘遂（一钱五分）　大黄（三钱）　芒硝（二钱）

返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂。倘体不胜任，则咎将谁归？

且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞鞕而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞕满而痛不可近为定例。

今此证并未见痞鞕，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即亲往询问。据其母曰：服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下（马培锋注：中医人，在临证应注意学习之处，排邪途径，表里之分界，汗出是表，吐下是里，俱客观可见），今已安适矣。

其余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。

嗣后余屡用此方治胸膈有湿痰，肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。语云：胆欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！

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王季寅先生作《同是泻药》篇曰：

“民十八四月某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不见效，服当归芍药汤（马培锋注：治疗腹中诸急痛）加生军一剂，亦不应。

时已初更，疼忽加剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明家人已延医至矣。

遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。据该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因拟顺气消导之方。余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。翌日，家人仍欲延前医。

余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。

次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。

更服大承气二剂，不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。

因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。生命至是，盖已绝望矣！

谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬如石，号痛欲绝者，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。

硝黄余已频服之矣。其结果既如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。

方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药既煎成，亲友群相劝阻，余力排众议，一饮而尽。

服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。

四五剂后，饮食倍进，精神焕发。古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有令人不可思议者矣（马培锋注：仲景方治，均临证实践所得故耳）！

嗣又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药而愈。

余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。

讵药甫下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五藏鼎沸，痛苦不可名状。

亟以潞参一两，黄耆五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。

余深奇同是泻药，初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末，而为之记。”（录《医界春秋》）

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细按本篇实有无上之价值。何者？病人服医者之药，每不能详言服后之变化，惟有医者服自疏之药，乃能体察周详，言之有物。观王先生之言，“今服大陷胸后，硝黄之力竟不下行，盘旋胸腹之际，一若寻病者然。”可谓一言发千古之秘，胜于后世注家之书，徒以空谈为依归者！此实验之所以可贵也。

附大陷胸汤方证：

伤寒论方大陷胸汤 3味 

大黄六两。去皮 芒硝一升 甘遂一钱匕

上三味。以水六升。先煮大黄取二升。去滓。内芒硝。煮一两沸。内甘遂末。温服一升。得快利。止后服。

134条：太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊憹。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄。

135条：伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。

136条：伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸。无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。

137条：太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。从心下至少腹鞕满而痛。不可近者。大陷胸汤主之。

149条：伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之。不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。

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