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春节长假刚过，我刚出诊，短短几天，先后看到4位中年早发冠心病患者。年龄最小的一位是1979年出生的男患者，最年长的是1968年出生的女患者。四位患者共同特点是有高胆固醇血症，低密度脂蛋白胆固醇在4.5-5mmol/L，总胆固醇6.3-7.2mmol/L。4位患者都无高血压，血糖正常，甘油三酯正常，体重正常。除了年龄最小的那位患者多年吸烟每日一包多，应酬时饮酒，发现冠心病后，每日吸烟量减少至3-5支，饮酒量有所控制。其他三位患者都不吸烟，不饮酒。 年龄最小的患者实际上我一年前曾看过的，这次是复诊。一年前患者无症状，体检做冠状动脉CT报告，左前降支中段狭窄50%-69%。就诊医院建议住院做冠状动脉造影，患者有些犹豫，就预约了我的门诊。经问诊，患者的确无症状，剧烈运动中也无不适。我明确答复患者，先做运动负荷心电图，结果是阴性，即在运动中达到预期心率时，既无胸部不适，也没有心电图缺血的客观证据。因此我告知患者无需做冠状动脉造影，强调：一要改变不健康生活方式，最关键要戒烟，同时应严格限酒，并且坚持有氧运动；二要用他汀与依折麦布，把低密度脂蛋白胆固醇至少降至1.8mmol/L以下，如能降的再低一些，更好，千万不要减量，更不可停药。 一年后的复诊，患者带来了年前刚复查的冠状动脉CT。一年前发现的前降支斑块消退了，CT报告狭窄0%-25%，我看了片子，实际上狭窄已不存在。患者复查的几次血脂，低密度脂蛋白胆固醇1.35-2.0mmol/L之间，大多可控制在1.8mmol/L以下。我建议患者一定把烟完全戒断，严格限酒，将每周3次有氧运动至少增加至每周5次，继续坚持用匹伐他汀2mg和依折麦布10mg。 第2位男患者41岁，无症状，体检做冠状动脉CT发现左前降支近端狭窄70%，回旋支中段狭窄80%，运动心电图阴性。我建议患者用他汀和依折麦布，6-8周复查血脂、肝酶和磷酸肌酸激酶等指标。患者除了胆固醇升高，无其他危险因素，生活方式也很健康。我主要花充分时间告诉患者，对他而言，支架没有必要，支架不可能预防心肌梗死或心脏意外，预防的关键是健康生活方式和控制好胆固醇。 第三位是女患者，虽她年龄是四人中最年长，但女性的冠心病高发年龄大约比男性晚十年。在女性中她仍是早年发病的。她在3月前发现上坡行走时胸骨后不适，发堵，停止运动后2-3分钟症状缓解，继续运动，仍有同样症状。走平路时无胸部不适。（这是典型的劳力型心绞痛）。患者到医院做了冠状动脉CT，回旋支近端完全闭塞，左主干、左前降支和右冠状动脉正常。医院收患者入院，患者同意做冠状动脉造影，但事先告知医生不同意同时做支架。造影结果，不仅回旋支近端完全闭塞，左前降支中段也有70%狭窄。这个结果使患者更加纠结，但她本人与丈夫都决定先不做支架，而选择药物治疗。他们看过我的公众号，出院后一直想约我门诊。医院初七上班，约上了我的面诊。患者坚持用药，病情稳定。但因未做康复，一直不敢恢复较大的运动量，如上坡急走，仍坚持每日走平路锻炼，没有症状。我详细翻阅了患者的住院病历，心电图与超声心动图没有任何心肌梗死的证据，心脏结构功能正常。门诊与病房的几次高敏肌钙蛋白（心肌微小创伤的标志物）都处于很低水平。因此告知患者回旋支的病变是慢性完全闭塞，而不是急性心肌梗死。回放冠脉造影，患者是右冠状动脉优势型，即右冠状动脉粗大，左回旋支也较粗大，狭窄不重，回旋支是最小的血管，并且已有右冠状动脉发出的侧支循环。 我完全同意支持患者不做支架的决策，建议用他汀和依折麦布降好胆固醇。争取前降支病变逆转，同时帮助患者联系好有经验的心脏康复医生指导患者康复，通过安全有效的运动处方，推动侧枝循环的进一步丰富。同时用好比索洛尔和依姆多，控制心绞痛症状。 最后一位患者，年前运动中出现胸骨后不适，终止运动，休息后症状很快消失。患者妻子在医院工作，提醒他这很可能是心脏问题，帮他安排入院，做了冠状动脉造影，前降支近端完全闭塞，高敏肌钙蛋白286（正常不超过17.5），心电图没有明显的异常。医生在闭塞血管处做了2个支架，之后症状消失。支架后的心电图出现胸前导联（V1和V2）的T波逐渐加深的倒置，但没有心肌坏死的异常Q波出现，超声心动图未见心肌梗死的变化，心脏结构功能正常。 这位患者的诊断应为非ST段升高的小面积心肌梗死，医生做支架的决定是正确的。患者妻子在医院工作，安排患者入院救治及时，治疗效果很好。 这家做支架的医生是我的学生，可是他也是只做了支架，未安排患者系统康复。患者出院后一不敢运动，不知道什么时候恢复运动，如何保证运动安全，运动量怎么掌握？二是怎么吃饭，是不是完全不能吃油吃肉？也很困惑。 我看了患者的药物处方，瑞舒伐他汀10mg和依折麦布10mg降胆固醇，我强调应坚持使用。阿司匹林和氯吡格雷（双抗）用途是预防支架内血栓。尼可地尔不必用，可马上停掉。我联系安排了术后康复，尤其解决好运动处方与营养处方。 术后不敢运动，饮食走极端，全素食，有的患者甚至发展到营养不良。术后康复的五大处方不可或缺。 我想用最近的4位中年冠心病患者的故事再次强调：高胆固醇血症是冠心病或动脉粥样硬化性心血管病的致病性危险因素。由于几年前美国的营养指南取消了每日摄入胆固醇300mg的上限，引起了关于胆固醇的误解，误认为胆固醇升高无害，胆固醇与动脉粥样硬化的致病性关联不复存在。同时不断出现妖魔化他汀类药物的谎言。 国际和国内一些冠心病一级预防指南建议低密度脂蛋白胆固醇达到4.9mmol/L或更高水平时需在改变饮食同时开始用他汀类药物。但“西医”的一个毛病就是一刀切。例如正常窦性心律的心率范围是60-100次/分，59次/分就是窦性心律过缓，60次/分就是正常窦性心律；101次/分才是窦性心动过速，100次/分就是正常窦性心律。这违背常理常识，是绝对化、片面性的经典表现。 最后，我再次提醒一件事：40岁以上的2型糖尿病患者，即使化验单上的胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇不升高，也应降血糖同时用小剂量他汀类药物。
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