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近在外地出诊，遇到一位73岁女患者，由老伴和儿子陪同。儿子坐在母亲身旁，不时插话，补充母亲的症状；老伴坐在较远处，就诊过程中一言不发。 “我得了不治之症！” 这是患者对我说的第一句话。她三年来，心悸气短，乏力，不能走路，一运动，症状更重。同时有前胸肌肉发紧，持续存在。颈部后背不适。胃胀、食欲不好。睡眠很差，入睡困难，早3-4点醒后很难入睡。很容易心烦，主要是经常与老伴口角。儿子说父母都是那时代的高级知识分子，研究建筑的。父亲只要说出母亲不同意、不认可之事，母亲就会发脾气。患者有高血压，坚持用药，能控制稳定；血糖正常。 五次造影，一次支架，查了胃镜 在当地规模、名气最大，支架做的最多的医院挂了专家号。因主要症状是胸闷气短，患者与亲属很自然担心患了心脏病。专家问诊三言两语，也认为首先应考虑冠心病。将患者收入院，入院诊断：高血压，极高危；冠心病，不稳定性心绞痛。入院后次日做了冠状动脉造影，冠状动脉前降支狭窄80%，右冠状动脉和回旋支无明显狭窄。医生认定前降支狭窄就是引起患者症状的“祸根”。超过70%就是重度狭窄！患者与家属也同意接受支架手术，签了知情同意书。 患者与家属都对医生表示感谢，高高兴兴办了出院手续，以为病因已除。出院回家第一个月，虽上述症状仍有，但明显减轻（常见的安慰剂效应！）。可好景不长，一个月后，原先症状全部复发，而且越来越重。只好又去做手术的医院复诊。医生又将老人收入院，距上次手术两个多月，又做了冠状动脉造影，支架通畅，其他两个血管无明显狭窄；给患者开了更多药物，包括针对冠状动脉痉挛和小血管病变的药物。 这次出院后，症状一直没有减轻。另一家医院怀疑胃与食管问题，做了胃镜，有浅表性胃炎；给患者处方了治疗胃炎药物，丝毫无效。 此后3年内，在不同的当地的三级甲等医院心内科住院。每次都做冠状动脉造影，先后又做了3次。总共5次造影，一次支架，一次胃镜。因后4次造影都未发现支架内和其他血管有狭窄，无处可再支架；治疗冠状动脉血管痉挛和小血管病的药物也都无效。没有食管反流，胃也没大问题。于是又去查颈椎，也未发现能解释病状的病变。 这便是患者“我得了不治之症”感叹的因由。 患者多次住院，超声心动图做过多次，心脏结构与功能正常。反应心功能受损的血检验指标NT-Pro-BNP不高，反应心肌损伤的敏感指标超敏肌钙蛋白不高，心电图有时有胸前导联V3、V4、V5、T波低平。 我详细与患者及患者儿子沟通了患者的症状特征，并做了系统解释： 1、患者的主诉症状：躯体不适有身体多个部位，包括心悸气短，两侧胸肌、颈、后背与腹部，很难用心脏血管或消化道某一器官的疾病解释。 2、患者三年做了5次冠状动脉造影，除第一次发现有前降支中段狭窄80%，做了支架外，后4次，均未发现支架血管或其他血管有新的狭窄。该用不该用的药物都用了，症状不能缓解，而且越来越重。胃镜与颈椎检查与治疗也不解决问题。 3、有睡眠障碍与情绪情感变化，容易心烦、着急。 这位患者的躯体症状最大可能是焦虑障碍所致的身体不适。此时一直坐在远处不插话的患者丈夫不住点头，示意对我的分析赞同。 我和一同出诊的精神科医生讨论后，形成共识，给患者开了抗焦虑药物，并留下随访微信。嘱咐患者降压药、他汀和阿司匹林应持续服用；其它不对症、不解决问题的药物停掉。 写到此，这是一个尚未讲完的故事。我需要随后与患者的随访互动，把故事讲完。 开始是怎么想的？后来是怎么想的？中间发生了哪些变化？变化的根据是什么？从中找出规律性的东西来。随访是医生的职业习惯。 胡大一健康口诀 饭吃八分饱、日行万步路 胡大一慢病健康的五大处方 药物处方 运动处方 营养处方 心理（睡眠）处方 戒烟限酒处方 胡大一健康三字经 管住嘴 迈开腿 零吸烟 多喝水 好心态 莫贪杯 睡眠足 别过累 乐助人 心灵美 家和睦 寿百岁 |
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