|
只要以胸痛胸闷为主诉的患者，到专科或综合医院心内科就诊，大多经历业内成为“常规”诊疗的“三步曲”：冠状动脉CT—冠状动脉造影—血管狭窄超过70%，即被判为重度冠状动脉狭窄，建议做支架。如不同意做，常常会被告知，随时有急性心肌梗死或猝死的风险。 最近，一位与我同岁的退休干部到某医院挂了冠心病专家号，他并无任何胸部不适，只是年度体检时做了冠状动脉CT，发现三支冠状动脉都有不同程度狭窄，最重的一处在前降支中段，狭窄80%。专家的建议是收住院，做造影，必要时做支架。患者问：“不做支架行不行？”专家答：“你不做支架找我干吗？”患者答：“原来你只会做支架啊！？” 一位79岁男性患者，有高血压、糖尿病和40多年吸烟史，每日1-2包，平时的日常活动无明显的胸部不适。冠状动脉CT发现三支冠状动脉多处弥漫狭窄。从外地来北京某医院做了冠状动脉造影，心内科医生说支架做不了，心外科说：“血管的病变太烂了，无桥可搭。”患者与家属绝望了，患者从此卧床不敢下地活动。但心内外科医生都未告知患者已有明显的侧支循环，把一个本来正常生活的老人吓瘫痪了。 2019年11月16-18日，在费城召开的美国心脏协会（AHA）的年度大会上，最引人关注的高质量大规模随机前瞻性国际临床研究是ISCHEMIA（International Study Of Comparative Health Effectivenesswith Medical and Invasive Approaches）。 研究由美国政府出资1亿美金，避免企业商业利益干扰。 研究对象为有中至重度心绞痛、多数做过冠状动脉CT、冠状动脉有重度狭窄的稳定冠心病患者。在所有患者充分使用包括他汀、阿司匹林等有临床研究证据、指南推荐的药物（理想用药）的基础上，将5179例患者随机分为两组：一组不做造影，不支架，继续管理用药；另一组做冠状动脉造影，根据造影结果，选择支架或搭桥手术。平均随访3.3年。患者年龄的中位数64岁，女性占22.6%，41%患有糖尿病，89.7%有心绞痛史。 研究结果显示：与不造影、不支架、不搭桥相比，做造影、做支架或搭桥既不能延长寿命，在多数患者也不改善生活质量或心绞痛症状。 研究设定的主要临床预后终点包括：①心血管死亡；②心肌梗死；③因不稳定性心绞痛住院；④因心力衰竭或复苏的心脏骤停住院。 在随访至第5年时，与继续药物保守治疗（不造影、不支架、不搭桥）相比，做了造影并支架或搭桥的患者没有明显获益，即未显著降低上述临床事件，也不降低总死亡率。 在被ISCHEMIA研究排除在外的777例伴有终末期肾病的患者，与理想用药的保守治疗比较，做造影、支架或搭桥也无任何获益。 造影、支架或搭桥唯一的获益是对充分药物治疗后仍有明显心绞痛或生活质量下降的患者可能减轻心绞痛症状和改善生活质量。 如果我们不仅仅认真帮助指导患者充分用好药物，而且全面落实五大处方：药物、运动、营养、精神心理/睡眠和戒烟限酒，不造影、不支架或搭桥的患者可能不仅活的更长，而且可能活的更好，即心绞痛缓解的更充分，生活质量改善的更好，更少的患者真正需要造影、支架或搭桥。 遗憾的是，近30多年来，支架已远不仅是一种治疗疾病的工具和手段，已成为医疗逐利最短平快的利益链。有心绞痛，无论轻重，都被建议支架；一些虽有冠状动脉狭窄，根本无心绞痛的患者，或因焦虑抑郁导致胸部不适的患者都被送进了导管室，常态做冠状动脉造影，被过度支架。很少医院认认真真做好预防和康复，认真随访患者，不仅帮患者调好药物，而且全面落实五大处方。因为这么做，对患者虽然好，同时节约国家医保，但因没有短平快的经济效益，大多公立医院对此并不热心。 实际上，ISCHEMIA的结果并无新意。自从支架用于临床以来，针对稳定性冠心病的所有临床研究结果高度一致：即支架对这些患者，不可能减少心肌梗死、不可能减少猝死。这个常识和真理被黑白颠倒了。把支架放入狭窄血管内，是用机械的扩张外力，扩破冠状动脉粥样硬化斑块，斑块破裂是血栓形成的最大风险，血栓形成又是急性心肌梗死或心脏猝死的祸根。把金属支架放入血管内，是引起长期血栓风险的隐患。这是我们旗帜鲜明反对过度支架的十足底气。 ISCHEMIA的特点：①政府资助，确保研究的公益性；②规模大，国际化（38个国家参与）；③研究设计更科学精细，不仅认真评估心绞痛症状的程度，而且做了运动负荷评估，患者中44.8%有严重心肌缺血，41%有中度心肌缺血。 在我们获取反对过度支架的最新证据同时，我们的医药卫生改革已取得重大政策突破，高值耗材（包括支架）0差价，大幅挤压价格虚高泡沫。江苏省医保部门已将定价万元以上的药物洗脱支架价格压低至5000元。其他省、直辖市会很快跟进。两票制，支架代理商营养机制烟消云散。正确政策的组合拳，倒逼限制过度支架的不良医疗行为，也倒逼更多医疗机构和医生更多做好稳定患者的全面综合五大处方的服务。 以高值耗材养医的局面正在从根本上得到治理。 胡大一健康口诀 饭吃八分饱、日行万步路 胡大一慢病健康的五大处方 药物处方 运动处方 营养处方 心理（睡眠）处方 戒烟限酒处方 胡大一健康三字经 管住嘴 迈开腿 零吸烟 多喝水 好心态 莫贪杯 睡眠足 别过累 乐助人 心灵美 家和睦 寿百岁 |
|
|
