卵巢储备功能超声检查

不孕症与排卵障碍

    ·夫妻双方不育症和女性不孕症中，排卵障碍分别占15% 和 40%。排卵障碍会导致明显的月经紊乱（月经稀发或闭经），最常见的原因包括多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、体重过度增加或减少、持久剧烈运动、甲状腺功能低下、高泌乳素血症等。

评估排卵功能的方法

    ·1.月经史：对于大多数有排卵的女性来说，月经周期是有规律可循的，一般在 21～35 天。研究表明，一定程度的月经周期和周期长度的变化是完全正常的。异常子宫出血、月经过少或闭经患者，一般不需要无排卵的特殊诊断测试。

    ·2.连续基础体温（BBT）测量：BBT 提供了一种简单和廉价的评估排卵功能方法。根据周期监测 BBT，可发现排卵一般发生在连续基础体温检测出现 7 天体温上升的时间内。但 BBT 因可靠性缺乏，故而不作为排卵功能评估的最佳或首选方法。

    ·3.血清孕酮测定：为可靠的、客观排卵检测方法。在正常变化的范围内，血清孕酮检测一般在下一次月经来临前约1 周时，而不是在任何一个特定时间。孕酮浓度＞ 3 mg/ml 可推定近期排卵。

    ·4.尿黄体生成素（LH）：周期中 LH 水平激增发生在排卵前 1~2 天，测试可能会产生假阳性和假阴性的结果。

    ·5.子宫内膜活检（EBM）：可以了解子宫内膜组织的分泌情况，分泌由孕酮刺激产生，从而意味着排卵。传统组织学定期内膜活检长期以来被视为评价黄体功能和诊断黄体期缺陷（LPD）的“金标准”。

    ·6. 经阴道超声：可显示优势卵泡的大小和数量，同时临床医师可以通过卵泡的生长情况、卵泡是否破裂、黄体内部回声出现和直肠子宫陷窝积液等来推定是否排卵和黄体的形成情况。

    ·7.激素测定：血清促甲状腺激素（TSH）和催乳素测定可确定甲状腺疾病和高泌乳素血症，这两类疾病可能需要特殊的治疗。女性闭经，通过血清卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平测量，可鉴别下丘脑性闭经（低或正常 FSH，低雌二醇）和卵巢早衰（高 FSH，低雌二醇），以确定是否需要外源性促性腺激素刺激促排卵或辅助生殖技术。

    ·如果女性接受治疗并且成功促排卵后3~6 个月经周期内仍不能成功妊娠，则需要进一步评估后选择其他的治疗方法。

女性生理周期：基础体温、激素水平、卵巢周期变化、子宫周期变化示意图

·卵巢储备功能（Ovarian reserve function,ORF）

·卵巢储备功能指卵巢产生卵子数量和质量的潜能，间接反映卵巢的功能。正常女性生殖系统的受孕能力称为生育潜能。·ORF降低指卵巢皮质区卵泡生长发育形成可授精的卵母细胞的能力下降：卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，同时伴随性激素的异常，进而导致生育功能下降。40岁之前出现卵巢滤泡减少或功能障碍伴闭经，以往称卵巢早衰，现称原发性卵巢功能不全。

·ORF降低的病因

·①染色体异常：最常见是性腺发育不全，伴或不伴特纳氏综合症。脆性X染色体综合征。本病的遗传学异常包括X染色体异常、常染色体异常及基因突变，其中主要是X染色体异常，约占93.7％，包括部分缺失、倒位及易位等，均可影响卵母细胞的生长、发育和成熟；另一方面，随着年龄增长，线粒体DNA 突变、端粒酶活性下降与端粒缩短等累积性损伤，也将影响卵泡的数量与质量。

    ②卵巢破坏性因素包括卵巢手术史：包括输卵管切除、巧克力囊肿剥除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢打孔术等；

    ③化疗或放疗：之后卵巢功能立即减退称急性卵巢衰竭，可能是暂时性的；

    ④盆腔感染等。

    其对卵巢的损伤机制可能主要为破坏卵巢血供及损害卵母细胞、导致卵巢间质纤维化或坏死等。

    ·⑤有研究提示，DOR患者存在多种自身免疫性抗体（如抗卵巢抗体、抗核抗体、抗透明带抗体、抗心磷脂抗体等）或伴有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）。卵巢的自身免疫反应可破坏卵巢，导致成熟前卵泡闭锁，卵子退化。

    ·⑥如环境污染、环境毒物、过度减肥、不良生活作息习惯及长期精神压力大等。长期紧张、焦虑、抑郁的不良精神刺激状态亦容易诱发中枢神经系统以及下丘脑－垂体－性腺轴分泌异常，导致DOR。

    ·⑦有研究指出女性初潮年龄与卵巢储备相关，晚初潮女性较早初潮者DOR风险下降，为DOR的保护因素。此外，受教育程度高、婚姻家庭状况差、多次流产、不恰当的避孕措施、慢性疾病等均可导致DOR。随着辅助生殖技术的发展，有研究表明过多或不规范的促排卵治疗或取卵手术和患者的卵巢储备功能之间存在负相关，患者的卵巢储备功能随着接受采卵手术的次数的增加而不断下降，但尚不能完全排除年龄因素的影响。

·ORF降低的诊断

·①生育力随年龄增长下降，主要因为卵巢储备功能降低导致卵母细胞数量减少、质量减退，必须为进行体外受精-胚胎移植治疗时卵巢反应性降低，所需的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）剂量减少，增加促性腺（Gn）的剂量，取卵数减少，卵母细胞质量下降，胚胎着床率低，流产率增加，分娩率下降。一般认为，36岁以后生育潜能明显下降；＞40岁为高危因素。肥胖也是因素之一。

    ·②基础卵泡刺激素（Basal follicle stimulating hormone,bFSH）：是自然月经周期第2～3天（卵泡早期）的血清FSH水平。bFSH>10IU/L是判断卵巢储备功能下降的标准，bFSH>15IU/L是判断妊娠潜能和卵母细胞质量低下的标准，bFSH＜10IU/L 提示正常，bFSH>20IU/L 为卵巢功能不全-早衰隐匿期。假如促性腺激素水平升高至绝经期水平，需要在一个月内对FSH进行重复测定；假如结果表明FSH确实升高，可以诊断为原发性卵巢功能不全。

    ·③bFSH/LH（luteinizing hormone黄体生成素）：该比值可用于预测IVF结局及卵巢储备功能，多数学者认为该比值>2时常提示对超促排卵反应不良，FSH/LH>3.6可作为卵巢功能下降的标志点。

    ·④基础E2（Basic estrogen 2）：是月经周期第2～4天期间的血清E2值（由卵巢颗粒细胞和卵泡膜细胞产生）。卵巢功能下降，卵巢卵泡数目减少，卵泡早期抑制素水平下降导致血FSH水平一定程度水平内逐渐升高，可刺激卵巢颗粒细胞产生相对较高E2，而高水平E2反馈抑制了FSH分泌，往往表现为E2升高，FSH在正常范围，基础E2水平升高早于bFSH水平的升高。一般认为，若早卵泡期E2水平>292.8pmol/l，无论年龄与FSH的水平如何，均说明生育力下降。

    ·⑤血清抑制素B（serum inhibin B,INHB）：由卵巢中小窦状卵泡颗粒细胞分泌合成，受FSH调节，又反馈性抑制FSH，促进细胞内Gn的降解，参与优势卵泡的形成和发育。卵巢储备功能减退首先表现为INHB下降，然后才是FSH升高。目前多数认为INHB<40～56ng/l为卵巢储备功能下降，但是，月经中期INHB水平变化较大，所以该指标并非推荐的测定。

    ·⑥抗苗勒管激素（anti-mullerianhormone,AMH）：仅在卵巢表达，在窦前卵泡及小窦卵泡中的颗粒细胞（直径≤4mm）上表达最强，随着卵泡的逐渐增大，AMH表达逐渐减少，当卵泡直径>8mm时，AMH表达几乎完全消失，说明AMH在人类卵泡生长过程中发挥重要作用。因AMH不受垂体、卵巢轴的反馈调节，在月经周期中午明显波动，在妊娠后口服避孕药等也保持恒定，年龄反映生长卵泡的数量，故血清AMH能更早、更准确地评估卵巢功能。正常生育能力女性血清AMH范围为0.06～6.05(2.85±1.00)ng/ml,与年龄呈负相关。基础AMH＜1.26μg/L用于预测卵巢储备功能下降的敏感性97%，结合AFC检测更佳。抗苗勒氏管激素就是反映卵巢储备功能的计时器。

    ·⑦基础瘦素（Basicleptin,LEP）：IVF在超促排卵周期血清LEP水平显著升高说明LEP参与了IVF的调节。LEP在IVF周期的升高程度与卵巢反应性呈负相关，提示高LEP可能抑制E2合成及卵泡发育和卵子成熟。

·卵巢储备功能低下与卵巢反应不良的定义

    ·卵巢储备功能低下：窦卵泡计数<5个，卵巢体积<3cm3，卵巢间质血流<10cm/s。受激卵泡的跟踪评估：药物、卵泡刺激素FSH促进卵泡成熟，卵泡体积测量卵泡数量包括三径线、平均值和体积，并描绘卵泡发育趋势图和受激时间。    

    ·2011年欧洲人类生殖与胚胎协会（European Society of HumanReproduction and Embryology,ESHRE）提出的了卵巢反应不良（poor ovarian response，POR）共识中的博洛尼亚标准：（1）高龄（≥40岁）或存在卵巢低反应的其他危险因素。（2）前次体外受精（IVF）周期POR（常规刺激方案获卵数≤3个）。（3）卵巢储备功能试验异常［AFC＜5～7个或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5～1.1 μg/L］。

    ·至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR。若患者2个周期应用了最大剂量的卵巢刺激方案仍出现POR，可直接诊断POR。

Ferraretti AP, La MarcaA, FauserBC,et al. ESHRE Working Group on Poor OvarianResponse Definition. ESHRE consensus on the definition of 'poorresponse’ to ovarian stimulation for in vitrofertilization: the Bologna criteria［J］。Hum Reprod,2011,26（7）：1616-1624.

·超声检测基础窦卵泡

    ·卵巢储备功能：指卵巢皮质区卵泡生长发育形成可授精的卵母细胞的能力（反应性，月经第3天超声检查内容）：·基础窦卵泡(antral follicle count,AFC)计数：窦卵泡是成熟卵泡的前体，为窦前卵泡发育到一定程度，颗粒细胞产生卵泡液，形成卵泡腔，一般2mm以上；用于预测卵巢反应性和体外受精联合胚胎移植技术（IVF-ET)；在进行促排卵（COH）前早卵泡期通过超声检测窦卵泡数预测卵巢储备功能（直径2～9mm，5～10个，<5个储备功能可能不足，>15个过渡刺激可能性增加）。皮质内两侧窦卵泡数之和：即介于窦前卵泡和排卵前卵泡之间的卵泡生长阶段2～9mm的卵泡。

    ·卵巢体积（ovarian volume）和平均卵巢直径（MOD）测定：卵巢体积反映“卵巢年龄”在FSH上升前既有改变，在IVF-ET治疗中年龄和卵巢体积是卵母细胞获得数的独立预测因素。不孕症平均卵巢体积MOV和AFC与年龄成反比，卵巢体积越大，窦卵数及获卵数越多；卵巢体积小与卵巢储备的原始卵泡减少、卵泡生长的数目少有关，但与卵子质量无关。卵巢MOD<20mmIVF-ET治疗结局较差。总卵巢体积：两侧之和，卵巢体积计算（0.523×长径×横径×宽径），正常值是子宫体积的1/4，约4～6cm3，卵巢大小一般为4cm×3cm×1cm。

    ·卵巢体积：4~6cm³正常，＜3cm³为低反应，＞8cm³多囊卵巢可能。卵巢平均径＜2cm为低反应。

    ·早卵泡期卵巢间质/基质血流观察：卵巢动脉血流RI、PI是反映卵巢储备功能的重要指标，卵巢间质/基质动脉血流可作为评估的指标，其搏动指数PI与被抽吸的卵泡数和获得的卵母细胞数呈显著负相关，阻力指数RI与获得的卵母细胞数呈显著负相关、而与被抽吸的卵泡数无关。月经第2天卵巢动脉PI，RI与卵巢储备功能呈显著负相关，当PI<0.65时卵巢储备功能较好，卵巢动脉PI，RI与超排卵获得成熟卵母细胞（M II）数量存在显著负相关性。卵巢间质动脉阻力状态：峰值流速、舒张末流速，阻力指数和搏动指数：两侧平均数参考RI：0.78±0.01，PI：1.61±0.80。·卵泡早期卵巢间质血流PSV＜10cm/s为卵巢低反应。

    ·卵巢储备从始基卵泡的数量和质量上反应生殖的潜力。卵巢储备功能下降（DOR）导致生育能力的降低。我们通常采用月经周期第3天的血清 FSH 和雌二醇测定、克罗米芬兴奋试验（CCCT）、窦卵泡数（AFC）统计和苗勒管激素（AMH）浓度来评估卵巢储备的情况。单任何测试结果即使较差也不意味着不能怀孕。

    ·1.血清FSH和雌二醇测定：月经周期第2～4天血清FSH水平测量可反映卵巢储备。高水平（＞10～20 IU/L）可认定为受孕失败。

    2.克罗米芬兴奋试验（CCCT）：分别在克罗米酚治疗前后测定血清 FSH 水平。克罗米芬刺激后FSH浓度升高，反映卵巢储备功能降低。

    3.窦卵泡计数：窦卵泡计数统计双侧卵巢中直径在2～9mm的卵泡。窦卵泡数小于3～6个，可认为卵巢储备功能降低。4.血清苗勒管激素（AMH）水平：AMH<1ng/mL可认为卵巢储备功能降低。

·卵巢低反应（poor ovarian response,POR）

    ·卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低。

    ·2011年ESHR和美国生殖医学协会ASRM制定了博洛尼亚共识：高龄≥40岁或存在卵巢反应不良的其他危险因素；前次VIF周期POR、常规方案获卵数≤3个；卵巢储备下降（AFC<5～7个或AMH<0.5～1.1 μg/L）；满足以上3条件中的2条即可诊断POR。如果年龄<40岁或卵巢储备功能检测正常，或者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR也可诊断。·需要考虑风险的多样性：盆腔感染、子宫内膜异位症、卵巢手术、盆腔粘连对卵巢储备的影响及可变性。

SonoAVC自动卵泡计数

    ·SonoAVC技术可精确识别和量化卵泡大小、平均直径和体积，并通过不同的颜色编码确保所有卵泡仅被计数一次。可应用于辅助生殖过程中的卵泡追踪或卵巢储备的评估。

    ·SonoAVC软件也依赖于超声仪器的设置（三维前获取良好的二维基础图像），由于是容积成像基础上的快速自动识别配合人工识别增减兴趣点定量，且计数完毕后需进行人工或自动后处理，以减少软件计数中可能的伪影（非卵泡无回声区），或手动增设点击未被正确识别的卵泡；总体结果显示卵泡数量显著多于人工计数，检查结果可以列表报告所有卵泡三径、最大径和容积。

3D SonoAVC follicle

比利时的Froyman 学者等报道一患者一侧卵巢含67个卵泡，直径2~9mm，远高于 PCOM 定义的界值（12个）。实际卵泡数≥12个在正常人群中非常普遍。因此，有学者建议将 PCOM 定义中的卵泡数目界值改为 ≥25个。鉴于SonoAVC的应用，卵泡计数量化标准需要进一步考虑。（UltrasoundObstet Gynecol;2018,1.）

3D - SonoAVC未矫正和人工矫正后图像对比

2018中国PCOS指南

    ·2018年基于循证医学证据的国际PCOS诊疗指南建议PCOM的阈值是任何一侧卵巢卵泡数≥20个和（或）卵巢体积≥10mL，且要确保没有黄体、囊肿或优势卵泡的存在。（三维容积成像获得的结果是卵泡数大幅度增加）·internationalevidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovarysyndrome 2018 ESHRE

    ·2018年中国PCOS诊疗指南沿用2011年原卫生部PCOS行业诊断标准对于PCOM超声相的定义：一侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个/卵巢，和（或）卵巢体积≥10mL ［卵巢体积（cm3）=0.5×长径×横径×前后径］。在该诊疗指南中，特别强调：（1）PCOM并非PCOS所特有。（2）超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。（3）稀发排卵患者若有卵泡直径＞10mm或有黄体出现，应在以后进行周期复查。

关于标准化报告的建议

    ·首先，要明确所处月经周期的时间及是否使用激素（特别是口服避孕药）。确定使用哪种超声技术进行评估，并指定探头的最大频率。其次，需计数每个卵巢中直径在2～10mm 之间的卵泡数目以及两个卵巢的卵泡之和，并描述优势卵泡、囊肿或肿瘤。最后，评价每个卵巢是否可经阴道取卵，如必要，可添加结果解释，说明卵巢储备测试并不能直接预测自然受孕的失败。

卵巢储备功能检查结论

    ·卵巢储备功能正常即窦卵泡计数5～10个，卵巢体积＞4～6cm3，卵巢间质血流阻力指数正常范围。

    ·卵巢储备功能低下即窦卵泡计数＜5个，卵巢体积＜3cm³，卵巢间质血流阻力指数增高（提示卵巢储备下降：卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，进而导致生育功能下降）。

    ·OR良好：年轻组＜35岁、卵巢标记物AFC≥5和（或）AMH≥1.2ng/ml；亚组1a组＜4；标准刺激后1b组获卵数4～9。高龄组≥35岁、AFC≥5和（或）AMH≥1.2ng/ml；亚组2a＜4；亚组2b获卵4～9。

    ·OR较差：年轻组＜35岁、卵巢标记物AFC＜5和（或）AMH＜1.2ng/ml。高龄组≥35岁、AFC＜5和（或）AMH＜1.2ng/ml。