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胫骨平台骨折的治疗——理念及临床应用》新书将于2022年2月底正式面世，届时会进行通知，大家将可以在公开的平台上直接购入。 本文节选自书中「病例」部分。 病例看点
病例概况患者，女性，51 岁，车祸后左膝肿痛伴活动受限由急诊入院。查体生命体征平稳，一般情况可，左膝肿胀、疼痛、活动受限，皮肤完整，无明显淤青；左踝关节及足趾活动正常，左下肢感觉、血运正常。否认其他部位受伤。 急诊 X 线和 CT 片发现胫骨平台骨折（图 1~2），平片上能看出平台双侧受累，结合 CT 可以清晰地诊断出内外侧平台均存在后倾角的反转，是一例过伸型损伤。 
急诊用石膏托制动左膝关节。 术前分析与临床路径一、损伤特点这样一例同时累及内、外侧柱的 Schatzker V 型骨折，根据其两侧后倾角的反转，可以推测损伤暴力以过伸为主，同时损伤内侧和外侧，在平台的前方释放造成粉碎和压缩，后方的张力性骨折累及了整个后侧平台。此外，张力还引起了腓骨头的撕脱骨折，提示我们要高度警惕在常规检查中容易漏诊的后方软组织牵张损伤，在患肢消肿期间我们进行了 MRI 检查。
MRI 的矢状面可以清晰地看到前、后交叉韧带的连续性完好，冠状位可以发现后内、后外侧复合体的韧带体部结构完好，只要靠后的层面存在腘腓韧带的撕脱骨折。所以综合来看，过伸暴力中内翻的成分更多。暴力主要释放于骨性结构，软组织得以“幸免于难”，但尽管从经验上来说，暴力导致骨折严重的患者，其周围的软组织结构很少同时遭受到严重的损伤，但我们还是应该进行排查。 由此，该患者的主要问题在于骨折：
二、处理思路这例患者的四个主要骨块中，内、外侧前方的骨块显露相对比较简单，手术的重点和难点在于两侧关节面前倾骨块的处理，内侧关节面前倾骨块的尖端位于后内侧，从后内侧复位和固定比较容易，而后内侧的解剖安全，显露也相对容易，这个骨块的复位重点是以后内侧嵴骨折尖端为支点，纠正前倾。所以我们决定从内侧开始进行手术。外侧的劈裂骨块相对简单，涉及外侧关节面的前倾骨块的纠正是处理的重点。此外，因为过伸暴力会引起干骺端骨质的压缩，所以我们要预备植骨块。 内侧的手术入路需要兼顾前内侧壁骨块的显露和后方支点的显露，不仅要在前内侧进行，而且要处理后内侧支点处骨折，所以我们计划采用常规的内侧入路，此切口位于常规前正中切口与后内切口中间，再向后侧做剥离。固定方式上，后方支点处用预弯后完全贴附解剖形态的小钢板实现，不受限于钢板类别，这块钢板如果预弯后形状与支点处骨面的解剖形状不匹配，会引起前方抬高复位时出现抬高不足或过度。 外侧一方面要抬高前倾的整个平台，另一方面要复位外侧的劈裂骨块，此二者可通过常规的前外侧入路来达成目的。而外侧后方皮质虽然破裂，但由于它和内侧平台是一整块，同时有上胫腓联合作为支点，所以复位时不去刻意显露。固定方式上，外侧的前倾关节面很完整，使用一块常规 L 型钢板即可同时固定两个骨块。 腘腓韧带撕脱是否处理我们现在尚不能确定，需要留待术中平台固定完毕后，检查膝关节的稳定性方可确定，如果骨性结构修复后残留有明显的外旋不稳，可利用前外侧入路向后探查来修补。 手术步骤患者仰卧位，麻醉后体检可见患侧膝关节存在明显的过伸（图 4），术前侧向应力试验显示明显的膝关节不稳定（视频 1）。手术从内侧开始，内侧入路往后剥离，从后内侧软组织结构下方显露后方支点（图 5~6），探得支点处没有明显移位，预弯钢板时不要一次太多，避免反向弯折（图 7a），置入后方支点处，发挥位置钢板的功能，不实施加压（图 7b）。先空置近端螺孔，以避免干扰后续抬高操作。
重建支点后向前剥离，显露前内侧骨块（图 8），这块骨块为前内侧壁，掀开后显露后方的前倾关节面（图 9），打入两根克氏针充当撬棒，屈膝下抬高，而后在支点钢板上打入螺钉固定（图 10）。 
但是关窗后，我们发现这块关节面复位不足，所以我们又将支点钢板上的螺钉拆下（图 11），而后加大屈膝角度，用顶棒和撬棒一起将骨块向上顶至股骨髁（图 12），而后再打回这枚螺钉（图 12b）。可以看到其实这个前倾骨块的下方骨量比较充足，骨质也不错，所以我们没有在内侧再植骨。 
将前内侧壁骨块“关窗”，在前内侧用一块变直的 T 型钢板实施加压固定（图 13），由于这个骨块的前倾趋势巨大，我们用了两枚加压螺钉。这时候透视可以看到内侧平台的高度和后倾角完全恢复（图 14）。而后打上其余螺钉（图 15）。临时关闭内侧切口。
转至外侧，在前外侧切口下（图 16），显露前外侧胫骨平台（图 17），用手可以探得骨折线，但是前外侧骨块之间由于软组织的连接，其实二者之间的游离度不像术前想得那么高，游离出外侧壁骨块，开窗显露其内前倾的关节面骨块（图 18），利用两根克氏针撬棒，在屈膝下采用截骨式复位将前外侧骨块顶至股骨髁，采用撑开钳维持复位，透视见后倾角完全恢复（图 19）。
下方由于骨折的压缩和抬高操作遗漏了较大的骨缺损区域，我们植入了一大块同种异体骨（图 20），而后关窗置入钢板（图 21），透视见平台高度和后倾位置都比较满意（图 22）。此时患者的侧向稳定性已经恢复，股-胫关节的骨折已经处理完成，我们通过拨号试验来测试患者的旋转稳定性未发现不稳（视频 2），所以我们决定不对外侧进行进一步的修复。
予以加压包扎（图 23），期间术中扫描 CT，再次确认关节面的情况良好（视频 3）。而后冲洗、引流、关闭切口（图 24)。
术后处理及随访本例患者在术后 4 个月时功能基本上已经完全恢复（图 25）（视频 4）。但是患者尚未尝试行走，所以建议她面对镜子行走，不要害怕负重，自己可以保持正常姿态（视频 5）。到 15 个月时已经行走如常了（视频 6），屈膝功能良好（图 26），骨折愈合良好（图 27），还没有明显的创伤后关节炎发生。
点评
新书简介本书的整体风格偏向于一本技术手册，是 KTSG 诸位专家多年来思考与感悟的总结，具有较强的个人风格。内容的编排完全依照临床的诊治路径，分为理念讲解及实战病例部分，注重以实战带理论。包含海量图片及视频，读之似亲临现场。
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来自： Oldcowboy909 > 《骨科相关文献》
