＇先天性大视杯＇的3D形态，“筛板点”以及它的临床提示

 视神经乳头检查时，杯/盘比是一个重要指标，英文表述为cup disc ratio，简写为C/D。所谓的C/D，是指视杯直径除以视盘直径得出的数值，尤其在青光眼诊断时，是一个具有临床意义的重要定量分析参数。

• C/D的分水岭指标：现在临床上均以≥0.6作为青光眼筛查时的分水岭指标，根据我手头的资料，这个≥0.6指标，应当是恢复高考第2年的1978年，由当时的北京医学院提出来的，一直到现在仍在使用这一标准。

• 视盘缘：视盘缘(rim)，简称盘缘，也有人把它叫成神经檐(neural rim)。它是指视杯与视盘外缘之间的一圈神经纤维，正常情况下呈粉红色。以前，由于技术设备受限的原因，临床主要评估易于观察的C/D，近年由于新的检查技术陆续进入临床，如OCT等，盘缘已成为评价青光眼的另一个重要指标。

这里主要聊一聊先天性大视杯的几个问题。所谓先天性大视杯，是指C/D明显超过0.6，但是，并不是青光眼意义上的C/D异常，也不伴随青光眼样其它病理性改变。

enface 模式下的“大视杯”

在enface影像上，可以一目了然的发现生理凹陷扩大，并且由于大视杯的原因，盘缘也明显变窄，但是并不出现“切迹(notch)”。所谓的“切迹”，是青光眼视盘改变的一个重要征象，指的是视杯内缘的局限性小缺损。另外，尽管C/D增大变深，但很少发生明显的血管鼻侧移位。

视网膜神经纤维层缺损(retinal nerve fiber layer defect,RNFLD)，是青光眼的特征性形态改变，最简便易行的方法是无赤光照相，可以清楚地发现尖端朝向视盘边缘的暗色楔形缺损，但“大视杯”很少看到这种现象。

除了眼压是正常的，“大视杯”的视野也是正常的。在评估是否存在青光眼因素时，视野检查选项中有一个“青光眼半视野对比试验(glaucoma hemifeld test ,GHT)，是早期青光眼诊断的敏感指标，”大视杯“的GHT是正常的。

“大视杯”的立体形态

C/D扩大和视杯加深，是“大视杯”的2个鲜明形态特征，从而也表现出明显的立体特征。

“大视杯”临床常用立体检查方法

临床上，视乳头检查常用的方法，传统上有直接检眼镜、裂隙灯前置镜和视盘立体摄影。但直接检眼镜缺乏立体感，而视盘立体摄影并不是每个眼科都具备的，因此临床上最常用的是裂隙灯前置镜方法。当然，近年的OCT影像技术，使得“大视杯”的3D形态变得更为直观了。

裂隙灯前置镜常用的度数有 90D和 78D，我个人习惯用 84D前置镜。尽管放大瞳孔情况下，更利于观察视乳头，但有经验的眼底病医生小瞳孔下检查视乳头已不是一件难事，尤其是初诊病人。这可能需要一个学习曲线过程，但一旦熟练掌握后，检查视盘和黄斑以及部分后极部眼底并不是问题。

关于小瞳孔条件下裂隙灯前置镜检查技巧，我在以前的文章中已做过介绍。

“大视杯”的3D形态显示

对于视杯的立体形态来说，一些常用的描述有锥形或漏斗形，其实还有另外的描述可以使用，比如你也可以描述为钟乳型，相对于视盘，可能略偏于颞侧，但并不都是这样。

我们关注视杯的形态，并不完全是理论讨论层面。一方面是，在OCT中我们已经可以无损伤清楚观察到它的形态；另一方面，它具有实际的临床意义，比如正常情况下，它只是表现为一种浅漏斗样凹陷，但青光眼时却会表现为近乎桶状的深深的茶杯状。

还有，以前活体无损伤测量视杯的深度没有太好的办法，但现在却是一件轻而易举的事了，我们可以非常容易地量化测量出杯底各点的凹陷深度。

“大视杯”的“筛板点”问题

通常情况下，视杯的底部颜色，较盘缘略白，但多少带点粉红色，如果显得十分苍白就不能视为正常了。

假如视杯比较深，杯底常常会透见巩膜筛板，在白色的筛板上，能看见散在点缀的边界不清的浅蓝色”小点“，这些“小点”叫”筛板点(laminar dots)“，它对应于筛板的”筛孔(pores of laminar cribrosa)“。

无论是光镜还是电镜下，筛孔都是清晰可见的，可以清楚地看到视网膜中央动脉和视网膜中央静脉在筛板中穿过。但是，尽管OCT已接近亚组织学水平，但就分辨能力而言，尚未达到光镜分辨水平。不过，在enface模式上，还是可以发现端倪，尽管没有光镜和电镜显示得那样淋漓尽致。

正常人也有10-32%可以看见筛板，这不能视为异常，但”筛板点“一旦出现，意义在于提示视杯的底很深，即便没有其它异常指征，也必须引起临床上的高度注意，定期随访。