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1、训释字词，要用古代工具书煎一—凡有汁而干谓之煎。 熬一—凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之黑（炒）。（西汉?杨雄《方言》）差、间、知，愈也。（《方言》） 胃，围也。围受食物也。童6肠，畅也。通畅胃气，去泽秽也。 脾，裨也。在胃下，裨助胃气主化谷也（东汉?刘熙《释名》）婢女，即女性佣人，帮助主人料理生活。 裨将，即副将，协助主将作战。 实则阳明，虚则太阴。 常用工具书 ①西汉杨雄《方言》；钱绎撰集《方言笺疏》 ②东汉许慎《说文解字》；段玉裁《说文解字注》③东汉刘熙《释名》；王先谦撰集《释名疏证补》 ④清郝懿行《尔雅义疏》 ⑤魏张揖《广雅》；王念孙撰《广雅疏证》 ⑥清阮元编《经籍篡站》 ⑦十三经注疏 2、解释医理，要前后联系结合实际 【例】大柴胡汤适应证 柴胡黄芩芍药半夏生姜枳实大枣上七味，以水一斗二升，煮取三升，去泽，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。 和解少阳，清泻里实 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤（136） 呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103） 伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165） 《金匮?腹满寒疝宿食病》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。这是少阳不和兼有阳明里实吗？ 204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之 205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。 攻之利遂不止死，利止者愈。 【思考】少阳病原本有喜呕和心下支结。呕多是喜呕的加重；心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。病位没有离开少阳，是少阳郁热伤津化燥，邪热和胆腑精汁相结的热实证。即急性胆囊炎、胆道结石急性发作、急性胰腺炎。 321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。《说文》：厕，清也。（清，俗作固）《释名》：言至秽之处，宜常修治，使洁清也。 321条为少阳胆腑热实证下伤少阴之阴。《可下病篇》：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。 用“汗出而喘”除外了寒邪闭表，无汗而喘的麻黄汤证。 用“汗出而喘”除外了外寒内饮，不汗出而喘小青龙汤证。 用“不可更行桂枝汤”除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证。 用“无大热”除外了阳明热实迫肺的汗出微喘、喘冒不得卧证。 病位：喘为邪气在肺，肺失宣降。 病性：汗出为里热逼迫津液外越。证属邪热壅肺。临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。 治法用方：清热宣肺平喘，麻杏石甘汤加减。 【读经典】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静。不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）用不呕除外少阳病胆热扰心的心烦。用不渴除外阳明病胃热上扰心神的烦躁。用无表证除外太阳病大青龙汤证的寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心的烦躁。 用身无大热除外了阴盛格阳证。
七、多读注家著作拓宽思路眼界 金?成无己《注解伤寒论》 明?方有执《伤寒论条辨》 清?柯韵伯《伤寒来苏集》 清?尤在泾《伤寒贯珠集》 清?吴谦等《医宗金鉴》 当代诸多《伤寒论》研究者的著作 太阳病概说 病位：足太阳膀胱经腑、肌表营卫、肺。未涉小肠成因： ①风寒外袭，本经受邪； ②少阴外出太阳（少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。293）。 ①太阳之经：从头至足，行头项后背，上连风府、下络腰肾，借督肾之阳气主一身表阳。经别散布于心。 ②太阳之腑一膀胱：①代谢水津，气化津液，排出废水； ②化生阳气，在肾阳的温煦作用下化生阳气，阳气随水津的循环代谢布达周身。 ③太阳之阳气 天之太阳：夏季和已午未（9-15点）阳光强烈，阳气盛大，《黄帝内经》称太阳、三阳。 持续炎热，阳气上升，《四气调神大论》：夏三月，此为蕃秀。应象于植物的营养向顶端输送，枝叶繁茂，而根须生长减缓，故称夏长。 五行名为火行、火气、火运。 人之太阳入【量】三阳、巨阳、大阳。 【功能】温养肌肤、管理汗孔开合调节体温、防御外邪。 运动趋向，向上向外。太阳主表、主开。 【生成补充和布达】①卫出下焦，在肾阳的温煦作用下，膀胱气化而化生阳气，以水津为载体，经膀胱经和三焦向体表输布（三焦膀胱者，膝理毫毛其应）。②卫出中焦，脾胃摄入的水谷精气为其补充热量。 ③卫出上焦，借助肺气的宣发，布达于体表，称卫气。 太阳主表的功能是由众多脏器协同完成的。 太阳病证候分类和治法 ①表证：有汗为中风，治用桂枝汤；无汗为伤寒，治用麻黄汤。 进而论及桂枝汤、麻黄汤的其他适应证，使用禁忌证和加减应用。 ②腑证：气分证，气化不利称太阳蓄水，用五苓散；血分证，热与血结，称太阳蓄血，用桃核承气汤、抵挡汤、抵挡丸。③变证：太阳病失治或误治后，证候发生了变化，新的证候不能用六经正名命名者。仲景把误治导致的变证称坏病。观其脉证，知犯何逆，随证治之。④类证：类似太阳病，和太阳病相鉴别而设。 太阳病辨证纲要 1、太阳病提纲 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。(1) 2、太阳病分类提纲 ①太阳中风：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。(2) ②太阳伤寒：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。(3) ③温病和风温：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。 若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲;若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疝。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。(6) 3、辨传经的依据 伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。(4) 伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。(5) 结论：辨是否传经的依据，不在于病程日数的多少，而在于临床脉证是否发生变化。 5、太阳病欲解时，从 已至未上。(9) 六经病的欲解时和三阴三阳主时一致。 桂枝汤的组成、方义和服法 桂枝三两去皮芍药三两甘草二两炙生姜三两切大枣十二枚擘 桂枝、生姜辛温散寒，解表祛邪，合甘草、大枣辛甘化阳以助卫阳;芍药养血敛汗和营，合甘草、大枣酸甘化阴，滋养营血。其中四药为药食同用之品。 滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫第一方，外证得之，解肌和营卫;内证得之，化气调阴阳。 上五味，嗡咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令-时许，遍身縶縶微似有汗者益佳，不 可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。 禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 二、仲景用桂枝汤 (1)太阳中风表虚证 太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发;阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12) 太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。(95) (2)太阳病见头痛、发热、汗出、恶风者 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之(13) (3)太阳病兼轻度里虚者 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤(42) (4)太阳病兼里实热，需先解表者 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤(44) (5)汗、下后正气受挫表邪未解者 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。(15) 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。(45) 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57) (6)非外邪所致之营卫不和者病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。 复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。(53) 病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54) (7)病重药轻之针药并用法 太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24) 三、桂枝汤的使用禁忌 (1)单纯的典型的太阳伤寒表实证禁用 桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(16) (2)以酒客病为例，提示湿热内盛者禁用。若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕以酒客不喜甘故也。(17) (3)以有内痈为例，提示毒热内盛者禁用凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。(19) 四、现代用桂枝汤 (1) 感冒、流感、无名低热以恶风寒、汗出、乏力、头痛、脉缓或细小无力、舌质淡红、苔白或少苔，辨证属营卫不和者。( 体表的气血失和) (2)植物神经功能紊乱而见自汗或时发热汗出，辨证属营卫不和者。 (3)肢体偏瘫属邪风乘虚侵袭经络或脏腑，导致营卫不和，气血瘀滞者。 (4)糖尿病属气血阴阳俱虚而并发神经痛，加白术 (5)多发性动脉炎，气血不畅，加黄芪、丹参 (6)寒冷性多发性红斑，属寒邪侵袭，营卫不和，血脉阻滞者。 (7)产后或宫外孕术后高热，属气血虚弱，外为邪侵，营卫失和，气血失调者，可以本方化裁。 (8)睾丸疼痛属寒凝经脉，营卫不和者，痛甚加橘核元胡，阴囊肿疼加贯众、龙胆草、苍术，精索静脉曲张加桃仁、红花、木香 (9)过敏性鼻炎属肺气不足，营卫失调者，加黄芪、党参、白术、防风，鼻流黄浊涕者加黄芩、黄柏，鼻塞重者加辛荑、自芷、苍耳子，鼻流清水难以休止者加五味子、乌梅、诃子、防风、荆芥、蝉衣 (10) 湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎、冻疮、硬皮病、雷诺氏症等属营卫不和者 五、桂枝汤加减应用 1、桂枝加葛根汤 葛根四两桂枝二两芍药二两生姜三两炙甘草二两大枣十二枚麻黄三两上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 临床应用 ①病毒性项肌痉挛。 ②颈肩拘紧疼痛综合征、颈椎病。 ③颈动脉硬化所致脑供血不足。 ④血管性痴呆，加益肾养血健脑药物。 ⑤突发性耳聋、耳鸣，配合清肝平肝药物。 ⑥心绞痛伴有颈肩肌肉拘紧者。 ⑦配合小柴胡汤等治疗癔病性或情感性肌痉挛。 2、桂枝加厚朴杏子汤 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43) 喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。(18) 桂枝三两炙甘草二两生姜三两 芍药三两大枣十二枚厚朴二两杏仁五十枚 3、桂枝加附子汤 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20) 桂枝三两芍药三两炙甘草三两生姜三两大枣十二枚附子一枚(炮) 上六味，以水七升煮取三升，去滓，温服一升。 临床应用：阴阳两伤，筋脉失温失养之肌肉拘紧疼痛;心肾阳虚之心绞痛，受寒或夜间易发作或加重者。 4、桂枝去芍药汤和桂去芍加附汤 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。(21) 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22) 桂枝三两甘草二两生姜三两大枣十二枚上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。桂枝三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚附子一枚炮 上五味， 以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。用于心阳虚或心肾阳虚的心悸不宁、心律失常或心绞痛发作伴有胸闷者。合小柴胡汤、温胆汤等，用于惊恐发作等。 5、桂枝新加汤 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两 人参三 两新加汤主之。(62) 桂枝三两芍药四两炙甘草二两人参三两大枣十二枚生姜四两 上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升 麻黄汤的组成和方义 麻黄三两(去节)桂枝二两 (去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖) 上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半， 去滓，温服八合 二、仲景用麻黄汤 太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者， 麻黄汤主之。(35) 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，麻黄汤主之。(36) 三、伤寒和衄解 1、伤寒日久，用麻黄汤发汗，不汗出而见衄血，为红汗，是为以衄代汗(46) 2、伤寒日久未治，有自衄作解的可能(47) 3、伤寒见衄，但衄血不畅，不足以解除邪气者，用麻黄汤发汗，是为以汗代衄(55) 4、衄血不止，高热不退，为热入营血。 四、麻黄汤使用禁忌(辛温发汗的禁忌) 麻黄九禁：咽、淋、疮、衄、血、汗、寒、尺中脉微、尺中迟(83 84 85 86 87 88 89 49 50) 凡阴阳气血诸不足(从正气角度看) 凡湿热、毒热、虚热内盛(从邪气角度看) 皆当禁用或慎用辛温发汗法。 五、太阳伤寒兼证证治举例 1、寒邪在经，太阳经气不利证 太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。(31) 2、太阳与阳明合病兼下利或呕吐证 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(32） 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。(33) 葛根四两麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)生姜三两(切)甘草二两(炙)芍药二两大枣十二枚(擘) 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。 葛根四两 麻黄三两(去节)甘草二两(炙)芍药二两 桂枝二两(去皮)生姜二两(切) 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘) 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。 3、寒闭阳郁，郁热扰心烦躁证 太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞩，此为逆也。(38) 伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39) 大青龙汤 麻黄六两(去节)桂枝二两 (去皮)甘草二两(炙)杏仁四十枚(去皮尖)生 姜三两(切)大枣十枚(擘)石膏如鸡子大(碎) 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。 汗出多者，温粉粉之。服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。 4、外寒内饮咳喘证 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40 ) 伤寒，心下有水气。咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41 ) 小青龙汤 麻黄(去节)芍 药细辛干姜甘草(炙)桂枝各三两(去皮)五味子半升半夏半升(洗) 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫， 内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 六、表郁轻证证治 1、小寒闭表证 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发脉微缓者，为欲愈也;脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。(23) 桂枝麻黄各半汤 桂枝一两十六铢(去皮)8芍药生姜(切)甘草(炙)麻黄各一两(去节)5大枣四枚(擘)-又三分之一枚 杏仁二十四枚(汤浸，去皮尖及两仁者)上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。 汉代：一两=15.625克 24株=1两一株=0. 65克 晋朝后： 6株=1分，4分=1两1两=15. 625克 服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者， 汗出必解，宜桂枝二麻黄- 汤。(25) 桂枝一两十七铢(去皮)芍药一两六铢麻黄十六铢(去节)生姜一两六铢(切)杏仁十六个(去皮尖)甘草- -两二铢(炙)大枣五枚(擘)上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升， 去滓，温服一升，日再服。本云，桂枝汤二分，麻黄 汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。 2、小寒闭表里有郁热证 太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。(27) 桂枝去皮芍药 麻黄甘草各十八铢(炙)大枣四枚(擘) 生姜一两二铢(切) 石膏 二十四铢(碎绵裹) 上七味，以水五升，煮麻黄二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，当裁为越婢汤，桂枝汤合之，饮一升。今合为一-方，桂枝汤二分，越 婢汤一分
2、太阳蓄水证的主证和病机 ①膀胱气化不利，排除废水的功能发生障碍——小便不利，小便少。 ②膀胱气化不利，津液不能输布上承——口渴， 消渴，烦渴渴欲饮水。 ③水蓄下焦，气血壅遏——少腹苦里急。 ④下窍不利， 水邪上逆——阻滞中焦气机，可兼见心下痞; 水邪上逆，使胃气.上逆，可以兼见渴欲饮水，水入即吐的水逆证。 ⑤表邪未解——脉浮或脉浮数， 身微热。 3、太阳膀胱蓄水证的治疗 治法：外疏内利，表里两解。 用方：五苓散猪苓十八铢泽泻一两六铢白术十八铢 茯苓十八铢桂枝半两(3：5：3：3：2)上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水汗出愈。如法将息。 4、五苓散现代应用 主要用于各类水肿和局部水液潴留，如脑积水等。
二、太阳蓄血证 1、成因：太阳表邪不解，邪气循经入腑化热，邪热和血结于 下焦而形成太阳畜血证。 2、证治： ①血热初结，热重而瘀轻 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106) 桃仁五十个(去皮尖)大黄四两桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)芒消二两桃核承气汤临床应用 (1)精神病，加减治疗女性精神分裂症疗效满意，加大剂量对男性精神分裂症亦有效。 (2)脑外伤，对脑震荡，脑外伤后遗症，脑挫伤，脑外伤性瘫瘓,脑外伤性癫痫等有满意疗效。头痛剧烈加川芎、红花，葛根;头重不欲举，昏沉闷痛加白芷、蒿本、蔓荆子;心烦不眠加栀子、淡豆豉。 (3)肠梗阻，去桂枝加厚朴、番泻叶治疗胸腰椎骨折并发肠麻痹，加半夏等治疗粘连性肠梗阻。 (4)妇产科疾病，瘀血所致或瘀热互结所致的痛经、闭经、崩漏、经行鼻衄、行经狂躁、难产、产后发狂、子宫肌瘤、亚急性盆腔炎、宫外孕等。 (5)传染性疾病，用本方加黄连、黄芩、马齿苋治疗暴发性痢疾加白芍、双花、菊花、泽泻等治疗流行性出血热少尿期有效。 (6)糖尿病，加玄参、生地、麦冬、黄芪对二型糖尿病有效，同时还有降血脂，防治并发症的作用。 (7)皮肤病，加清热利湿之品，对急性湿疹，面部痤疮，脂溢性皮炎，毛囊炎有较好的疗效。 (8)其他疾病，加减用于酒糟鼻、结节性红斑、不明原因血尿、高血压等病证。 ②血热瘀结，瘀重热敛 太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下 血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124) 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利， 其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125) 水蛭(熬)虻虫(去翅足，熬)各三十个桃仁二 十个(去皮尖)大黄三两(酒洗) ③血热互结，热微瘀缓 伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可馀药，宜抵当丸。(126) 水蛭二十个(熬)虻虫二十个(去翅足，熬)桃仁二十五个(去皮尖)大黄三两上四味，捣分四丸，以水-升，煮一丸，取七合服之啐时当下血，若不下者，更服。 抵当汤的临床应用 《金匮要略》以本方治妇人经水不利，亦治男子膀胱满急有瘀血者。《血证论》 治实证经闭，小腹结痛，大便黑色。亦治徵瘕、跌打折伤。现代临床主要应用于瘀血证。如徵瘕积聚、月经不调或闭经、痛经，证见少腹硬满，甚则疼痛，喜忘烦躁者;瘀血或瘀热互结所引起的精神分裂症，癫痫，顽固性偏头痛，脑外伤后遗症;跌打损伤后瘀血凝滞者。 有人在观察流行性出血热的病程中发现，有的病人出现肾功能障碍，表现为尿少，烦渴等，用五苓散后肾功能很快好转。有的病人出现泌尿系统微循环障碍，表现为少腹拘急不适，精神不宁，和太阳蓄血证的表现很相似，用桃核承气汤或抵当汤后，泌尿系统微循环的障碍迅速改善。 由于治疗太阳蓄血证的三张方剂可以用于治疗多种瘀热互结的病证，如胞宫瘀热，小肠瘀热，以及瘀热结于人体的任何部位等等，因此就有人认为太阳蓄血证是血蓄在胞宫或血蓄在小肠。其实太阳蓄血证并不能和治疗太阳蓄血证方剂的扩大应用范围等同起来。 一、变证的概念和治则 概念：六经病失治或误治后，临床证候发生了变化，新的证候不能用六经正名命名者，则称六经病的变证，由于多次误治所致的变证，仲景称之为坏病。太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，仍不解者,此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。(16) 二、表里同病的治疗原则 1、表证兼里实：先解表，后攻里一实人伤寒发其汗。本发汗而复下之，此为逆也;若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆;若先下之，治不为逆。(90) 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106) 2、表证兼里虚 先补里，后解表虚 人伤寒建其中。 伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。(91) 病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。(92) 3、表里同病，表里证的病机关系密切，或里证非大实大虚表里同治。 大青龙汤证、小青龙汤证，五苓散证，葛根芩连汤证，桂枝人参汤证，太少两感证。 三、热证 1、热郁胸膈证 成因：发汗吐下后，余邪入里化热，无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。(76) 主证和病机：郁热扰心，轻则虚烦不得眠;重则见反复颠倒，心中懊慌。(76 ) 火郁气机，兼胸中窒;气郁及血，血脉不和，兼心中结痛。邪热郁结，烦热、身热。(77 78) 名以虚烦，是邪热没有和宿食、痰饮、瘀血、水邪等有形实邪相结，非指正气虚。 治法：栀子豉汤，清宣郁热。热郁胸膈兼证和治法 ①火热伤气，兼见少气，用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气。(76) ②火热扰胃，胃气上逆，兼见呕吐，用栀子生姜豉汤清宣郁热兼以和胃降逆。(76) ③火热下扰，气机不利，见心烦腹满，卧起不安，用栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满。(79) ④虚烦兼脾虚便溏，用栀子干姜汤清上温下。(80) 禁忌：凡是平素脾寒便溏，慎用栀子汤。(81) 2、邪热壅肺证 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63) 下后，不可更行桂枝汤， 若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。(162) 鉴别诊断
辨证结论
临床应用 本方在临床应用甚广，凡呼吸道感染性疾病，如急性气管炎、急性支气管炎、急性肺炎、 SARS, 新冠肺炎，以至急性咽喉炎、急性扁桃腺炎，只要辨证属于肺热壅盛者都可以使用。 清肺1号：麻杏石甘汤加银花 连翘 白茅根 芦根 治疗急性气管炎、肺炎初期，咳喘，发热 清肺2号：麻杏石甘汤加银花 连翘 前胡黛蛤散 生寒水石 治疗肺炎高热，咳喘较重者
3、协热下利证 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之，(34) 利遂不止，脉促一表邪入里化热，里热下迫肠道，大便臭秽，腹痛里急，肛热尿赤。脉见滑数而有力。表未解也一恶寒发 热仍在。下利又伴随协同表证的发热，故名协热下利。喘而汗出一肠热上攻，表邪内迫，肺失宣降，热迫津越。 治法：清热止利 表里两解用方：葛根芩连汤 葛根半斤甘草二两黄芩三两黄连三两60克15克23克23克 临床应用：急性肠道感染如痢疾、肠炎初起，发热恶寒，无论有无表证，皆可应用。 兼宿食，加枳实、厚朴;兼腹痛，加白芍、木香; 兼呕吐，加半夏、陈皮、竹茹;热邪攻心，神识昏糊，配安宫牛黄丸或苏合香丸。 四、虚证 1、心阳虚证 (1)心阳虚心悸证 发汗过多，其人又手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。(65) 桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 (2)心阳虚烦躁证 火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。(118) 桂枝一两(去皮)甘草二两(炙)牡蛎二两(熬)龙骨二两 上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。 (3)心阳虚惊狂证 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳。必惊狂，卧起不安者桂枝去芍药加蜀膝牡蛎龙骨救逆汤主之。(112) 桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)牡蛎五两(熬)蜀漆三两(洗，去腥)龙 骨四两 上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨。 (4)心阳虚下焦寒气.上冲的奔豚证 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。(117) 桂枝五两去皮芍药三两生姜三两切 甘草二两炙大枣十二枚擘上五味， 以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。 (5)心阳虚水气欲冲证 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65) 茯苓半斤桂枝四两(去皮)甘草二两(炙)大枣十五枚(擘) 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服 作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水.上有珠子五六千颗相逐，取用之 (二)脾虚证 1、心脾阳虚，水气上逆证 伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67) 茯苓四两桂枝三两(去皮)白术甘草各二两(炙)上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 2、脾虚痰阻腹满证 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66) 厚朴半斤(炙，去皮)生姜半斤(切)半夏半升(洗)甘草二两(炙) 人参一两以五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 3、气血不足悸烦证 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(102) 桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)芍药六两生姜三两 (切)胶饴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。 (三)肾阳虚证 1、肾阳虚躁烦证 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大 热者，干姜附子汤主之。干姜一两附子一枚(生用，去皮，破八片)上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 2、阳虚水泛证 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞩动，振振欲擗(一作僻) 地者，真武汤主之。(82)茯苓芍药生姜各三两 (切)白术二两附子一枚(炮，去皮，破八片) 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 (四)气血两虚心失所养证 伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。(177 ) 甘草四两(炙)生姜三两(切)人参二两生地黄一斤(酒洗)桂枝三两(去皮)阿胶二两麦门冬半斤(去心)麻仁半升大枣三十枚 (擘) 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。 结胸证治 结胸证是邪气和痰水结于胸膈脘腹的病证，以胸膈脘腹的疼痛拒按为主要特征。 成因：太阳病或少阳病误下，邪气陷于胸膈脘腹与痰水相结 大结胸证 伤寒六、七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者， 大陷胸汤主之。(135) 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤;但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136) 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之(137 ) 鉴别诊断 ①和湿热发黄证鉴别(134) ②和阳明腑实证鉴别(137) ③和大柴胡汤证鉴别(136) ④和脏结证相鉴别：病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死。(167) 大陷胸汤 大黄六两(去皮)芒消一升甘遂一钱匕上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。 [现代应用)消化道穿孔导致的弥漫性腹膜炎、特发性腹膜炎。 321胶囊：甘遂0. 9克大黄粉0. 6克芒硝0. 3克装胶囊服，日二次。 汤剂：大黄9克芒硝9克甘遂末3克水煎日一剂，分两次服。还用于胆囊炎、胆道结石急性发作、单纯性肠梗阻等。 大陷胸丸 结胸者，项亦强，如柔痉状。下之 则和，宜大陷胸丸。(131 ) 大黄半斤葶苈子半升熬芒消半升杏仁半升去皮尖熬黑 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂未一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。 结胸死证 结胸证，其脉浮大者不可下，下之 则死。(132) 长结胸证悉具，烦躁亦死。(133) 大结胸证治小结 成因：太阳少阳误下，邪气入里化热与水结于胸膈脘腹。 ①病位偏上者：项亦强如柔痉状一水热互结，津液不布，经脉失润，经气不利。有形邪气阻滞，气血，当见胸痛、短气。用大陷胸丸泻热逐水破结，峻药缓攻。 ②病位居中者：心下痛，按之石硬，脉沉紧，膈内拒痛，短气烦躁，心中懊懷，但头微汗出 ③病位偏下者：从心下至少腹硬满而痛不可近，脉沉紧。可伴不大便，舌.上燥而渴，日晡所小有潮热。 病位居中或偏下，皆用大陷胸汤泻热逐水破结 二、小结胸证 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 黄连一两半夏半升(洗) 栝楼实大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温 三服。 三、寒实结胸证 寒实结胸，无热证者，与三物小白散。 白散方：桔梗三分巴豆一分去皮心熬黑研如脂贝母三分 上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以自饮和服，强人半钱匕，羸者减之。 病在膈上必吐，在膈下必利。不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。 小结胸证为热邪和痰邪结于心下的病证，病位局限，正在心下，病势和缓，按之则痛。脉浮滑。 治用小陷胸汤清热化痰开结 大结胸证与小结胸证皆属热实结胸。 寒实结胸为寒邪和痰水结于胸膈脘腹的病证，有胸膈脘腹疼痛拒按的实证表现，而无热象。治用三物白散温下寒实。 心下痞证 心下痞是自觉心下胀满堵塞不通的一个症状。凡是以心下痞为主证的证候，称心下痞证。 治疗心下痞证的方剂：大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤。在五苓散证、大柴胡汤证、桂枝人参汤证、十枣汤证的病程中，都可能出现心下痞、或心下痞硬、或心中痞硬，但- -般把它看成是这些方证的兼证，而不归属心下痞证的范畴。 中焦斡旋作用和痞证的成因 中焦是升降之枢，脾脏的升清，胃腑的降浊，心火的下交，肾水的上奉，肺气的肃降，肝气的展发，都要通过中焦。中焦胃气对人体气机、阴阳、水火的升降，具有调节和控制作用，这叫中焦的斡旋作用。中焦为升降之枢。 当胃气虚，或者受邪气的干扰，或者两种因素同时存在，就会导致中焦斡旋失司，枢机不利，从而使气机壅滞于中焦，出现心下痞。进一步可以兼见上热下寒、升降紊乱。 大黄黄连泻心汤证(热痞) 大黄二两黄连二两 上二味， 以麻沸汤二升渍之 须臾，绞去滓，分温再服。 取大黄的寒凉之气，以清中焦无形之热;薄其苦泄之味，以防直下肠胃。 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(154) 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解，乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。(164) 现代临床多用于治疗各种出血证、高血压、神经性头痛、口腔溃疡、糖尿病、动脉硬化、 脑血管意外、面神经麻痹、三叉神经痛、急慢性结膜炎、急慢性胃炎、痢疾、结肠炎等， 凡具备热实火盛特征者。三黄泻心汤动物实验有较好的降血脂作用。大黄可以在保健食品中使用。 二、附子泻心汤证(热痞兼阳虚) 大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚(炮，去皮，破，别煮取汁) 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。( 155) 里热盛而同时见阳虚者，如里实热而表阳虚、虛寒之体新患实热之证、老年阳虚之人而感受热邪，皆可考虑用本方治疗。 三、半夏泻心汤证(痰气痞) 半夏半升，洗黄芩 干姜人参甘草，炙各三两黄连一两大枣十二枚， 擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 半夏、干姜辛温，辛开散其结，温通祛其寒;黄芩、黄连苦寒，苦降泄其满，寒凉清其热;人参、甘草、大枣甘温补中，以恢复中焦斡旋功能。是辛开苦降甘调联合应用的代表方。 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。 此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也， 大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149) 《金匮要略》：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 广泛应用于急慢性胃炎、顽固性呕吐、慢性结肠炎、消化性溃疡、消化不良、胃肠功能 紊乱、慢性肝炎、痢疾、口腔溃疡、老年和小儿消化不良等，凡见心下痞满、时时呕逆、大便稀溏、肠鸣不适、苔薄白或淡黄、脉沉弦，皆可以本方为基本方，加减治之。 四、生姜泻心汤证(水气痞) 生姜四两甘草三两人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升黄连一两大枣十二枚煮后去滓再煎，以上为三次量。 伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157) 本方可以用于半夏泻心汤的临床应用范围，但以其证兼有水饮食滞者为辨证指征。可参考前述半夏泻心汤。 五、甘草泻心汤证(胃虚客气上逆痞) 甘草四两(炙) 黄芩三两干姜三两半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)黄连一两(人参三两)煮后去滓再煎，以上为三次量 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。(158) 甘草泻心汤证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证皆为寒热错杂之心下痞证。半夏泻心汤证的临床表现以心下痞、呕吐下利为主(痰气痞);生姜泻心汤证的临床表现除心下痞、呕吐下利以外，尚见干噫食臭、肠鸣漉漉，胁下有水气之声(水气痞)。 甘草泻心汤证的临床表现在心下痞、呕吐下利的基础上，其下利最重，日数十行，谷不化，此外尚见心烦不得安等(胃虚客气.上逆痞)。与半夏泻心汤的临床应用范围相同。甘草泻心汤用于口舌生疮、自塞氏病等有显效。 六、旋复代赭汤 旋覆花三两人参二两 生姜五两代赭一两甘草三两(炙)半夏半升 (洗)大枣十二枚(擘) 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者(161 ) 古代医家还用于呕吐咳嗽、反胃噎食、大便秘结、呃逆反酸等，以痰气内阻为特点者。 现代临床用于膈肌痉挛、消化性溃疡、幽门不全性梗阻、胃扩张、胆道感染、慢性肝炎、咽异感症、眩晕、食道肿瘤、贲门失弛缓症等。 阳明病概述 1、阳明病的病位： 胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“胃家”，《灵枢，本输》：大肠小肠皆属于胃。 2、阳明病的成因： (1)阳明本经受邪：正阳阳明 (2)邪由它经传来： ①由太阳传来：太阳阳明 ②由少阳传来：少阳阳明 ③由太阴传出：阴病出阳，脏邪还腑 3、有关阳明的生理： (1)足阳明胃经：从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃;其经别.上通于心。 (2)足阳明胃腑：受纳腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥。胃和脾纳化相依、升降相因、燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收。 (3)手阳明大肠：传化物，排糟粕。 (4)阳明之气：为二阳，盛阳。作用于胃肠，腐熟水谷，变化糟粕。阳明主里、阳明主阖。 4、阳明病的证候分类和治法： (1)经表证：风寒侵袭阳明经脉 《医宗金鉴.伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。病程只有一天，故临床少见。 (2) 热证：分热邪在上、中、下 ①上：热郁胸膈，用栀子豉汤，清宣郁热。 ②中：胃热弥漫，用白虎汤辛寒折热。胃热弥漫，津气两伤，用白虎加人参汤辛寒折热，益气生津。 ③下：阴伤水热互结，用猪苓汤育阴利水清热。 (3)实证：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实 ①阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下。 ②脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下。 ③津亏便结证，用蜜煎方导便或猪胆汁灌肠。 ④阳明畜血证，用抵挡汤泻热逐瘀。 (4)变证：湿热互结发黄证：阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄。 5、阳明病的预后和六经的传经： 阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。(184) 阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。 太阳之邪——传任何经。 少阳之邪——传阳明、太阴、厥阴 太阴之邪——传少阴、出阳明 少阴之邪——传厥阴、出太阳 厥阴之邪——外传少阳 二、阳明病辨证纲要 1、阳明病提纲 阳明之为病，胃家实是也。(180) 2、阳明病脉证 问曰，阳明病外证云何?答日：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。(182) 伤寒三日，阳明脉大。(186) 三、阳明热证的辨治 1、栀子豉汤的应用 (1)栀子豉汤的组成和方义：栀子15克香豉15克(得吐者止后服)清宣郁热 (2)适应证的成因：太阳病治不得法或阳明经热误下，热郁胸膈。 (3)适应证：虚烦不得眠;反复颠倒，心中懊懷;胸中窒;心中结痛;烦热、身热不去;但头汗出;饥不欲食，手足温;按之心下濡。 2、白虎汤的应用 (1)组成和方义： 知母六两(90) 石膏一斤(250) 炙甘草二两(30)粳米六合(108) 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，(煮取三升) 去滓，温服一升，日三服。 知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用;石膏辛甘大寒，清肺胃之热;炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。 (2)仲景用白虎汤 伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之(176) 三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。 若自汗出者，白虎汤主之。(219) 白虎汤使用禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。(170 ) (3)当代用白虎汤 ①急性传染性和感染性疾病：属气分热炽者。 ②新陈代谢疾病：糖尿病属胃热者。 ③五官科疾病：口、龈、眼炎属胃热上攻者。 ④关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。 ⑤过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者。 ⑥其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。 3、白虎加人参汤的应用 (1)组成和方义 知母六两石膏一斤(碎，绵裹)甘草 (炙)二两粳米六合人参二两。 (三次治疗量) 功效：辛寒折热，益气生津 168条下说：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。 (2) 仲景用白虎加人参汤 ①热：热结在里，表里俱热(168) ; 无大热，心烦(169)发热(170) ②汗：大汗出后(26) ③渴：大烦渴不解(26) ;大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升(168) ; 口燥渴(169) ;渴欲饮水(170) ; 渴欲饮水，口干舌燥(222) ④脉：脉洪大(26) ⑤其它：时时恶风(168) 背微恶寒(169) (3)现代用白虎加人参汤 ①自虎汤所有的应用范围，兼见气阴两伤者 ②以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。 4、猪苓汤的应用 猪苓(去皮)茯苓泽泻阿胶滑石(碎)各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223) 阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也(224) 四、阳明实证的辨治 下法的[定义)运用具有泻下作用的药物，通过通泻大便以祛邪外出的治法就叫下法。[作用] 通导大便、排除积滞、荡涤实热、攻逐水饮、排除寒积、瘀血等。[ 适应证]实热阻结、寒积内凝、宿食积滞、痰水留积、瘀血凝滞等里实证，是治疗某些危重症的重要手段。[分类 ]病机有热结、寒结、燥结、水结、瘀结之异，方法有寒下、温下、润下、逐水、泻瘀之分。病情有轻重缓急之异，下法有峻下、缓下、润下、导下之别。 (一)三承气汤(泻下燥实法) 1、仲景用三承气汤 治疗阳明腑实证，大承气汤也治杂病腹满属实证者。阳明腑实证是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实的证候，应具备：①全身毒热内盛的证候②腹部的实证表现只有①为阳明热证，用清法;只有②属腹满之实证，为杂病，此证可用承气汤通便泻实，但不能称其为阳明腑实证。
2-1现代用调胃承气汤 ①中消(糖尿病)。②湿疹，荨麻疹。 ③功能性低热。④急性扁桃体炎，复发性口疮，齿龈炎或牙龈出血。 ⑤配合清热解毒中药或抗菌素，治疗各种急性感染性疾病。 2- 2现代用小承气汤 胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等。X线腹部诊断前的肠道清洁剂。 2- 3现代用大承气汤 传染性和感染性疾病：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。消化系统疾病：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。泌尿系统疾病：如泌尿系统结石、尿毒症其它：如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。 3、承气汤的使用禁忌 (1) 中焦虚寒禁下：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。(194) (2)胃气上逆禁下：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 (204) (3)邪结高位禁下：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈(205) (4) 邪气在经禁下：阳明病，面合色赤，不可攻之。(206) (二)麻子仁丸(润肠通便法) 1、组成和方义 麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙) 大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙，去皮) 杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂) 上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。《方言》差间知，愈也。 2、仲景用麻子仁丸 趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏(摶-抟)，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。(247 ) 3、现代应用麻子仁丸 大便困难，习惯性便秘：产后、术后、老年或素体阴津不足所致的大便困难、习惯性便秘。大便干结难下，小便数多，腹满，伴烦躁、口臭口干、口渴口疮、头晕不寐、惊悸咳喘、潮热消瘦、舌红少津、脉细数。肛肠手术后，防止大便干燥所致疼痛、出血。蛔虫性肠梗阻：和乌梅丸或祛蛔药合用 (三)蜜煎方和猪胆汁(润肠导便法) 食蜜七合上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内。如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。 《伤寒论》阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自 欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。(233) 《丹溪心法》治诸秘服药不通，或兼它证，又或老弱虚极不可用药者，用蜜熬，入皂角末少许作兑，以导之。冷秘，生姜兑亦可。 《类聚方广义》治伤寒热气炽盛，汗出多，小便自利，津液耗竭，肛门门干燥，便硬不得通者;诸病大便不通，呕吐而药汁不入者;老人血液枯燥，大便每秘闭，小腹满痛者，共用此方。蜜一合，温之，以唧筒射入肛中，尤为简捷。 现代主要用于老年性便秘、习惯性便秘、某些疾病所致体弱性便秘和幼儿便秘。蜜煎方不仅可以软化结硬的粪便，而且可以调整结肠功能，远期疗效比开塞露或肥皂条导便为优。 猪胆汁方灌肠治疗肠燥有热的便秘为佳，但因其苦寒，老年性便秘、习惯性便秘、某些疾病所导致的体弱性便秘等应慎用。亦有灌肠治疗粘连性肠梗阻、蛔虫病等的报道。新鲜的猪胆汁不易得到，此方的应用常受限制。 五、阳明变证 湿热发黄证的辨治 1、茵陈蒿汤证 茵陈蒿六两栀子十四枚(擘)大黄二两(去皮) 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味， 煮取三升，去滓。分温三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。 茵陈苦寒，清热利湿，疏利肝胆，是治疗黄疸专药;栀子苦寒，清热利湿，通三焦，利小便;大黄苦寒，泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出 仲景用茵陈蒿汤 若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134) 阳明病，无汗，小便不利，心中懊懷者，身必发黄(199) 阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身 必发黄，茵陈蒿汤主之。(236) 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260) 临床应用：肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸。 重症日服4次药(2剂) ，持续用药使黄疸退净方能罢手。 茵、栀、黄三药同用，茵陈量30~100克，可加板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。 见中虚便溏改用栀子柏皮汤;兼表证改用麻黄连轺赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用茵陈蒿汤。 2、栀子柏皮汤证 伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。 (261) 肥栀子十五(擘)甘草一两(炙)黄柏二两上三味，以水四升，煮取-升半，去滓。分温再服。 用于湿热发黄，湿热未退，脾阳已虚，大便溏薄者。 3、麻黄连轺赤小豆汤证 伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。(262 ) 麻黄二两(去节)连轺二两(连翘根是)杏仁四十个(去皮尖)赤小豆一升 大枣十二枚 (擘)生梓 白皮(切)一升生姜二两(切) 甘草二两(炙)上八味， 以潦水一斗， 先煮麻黄再沸，去上沫，内诸 药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。用于湿热发黄兼有风寒表证者。 阳主阴从。阳气无价!阳气是生命之本，阳气是生命之根，阳气是万物生机活跃的原动力。启动一年生机旺盛的是春季的阳光，因此说-年之计 在于春;激发一天生机活跃的是清晨太阳，因此说一天之计在于晨。《黄帝内经》把春季和清晨的阳光命名为少阳，提示少阳的展发对生物一年或一天生机活跃的重要。 《黄帝内经》将人体的胆和三焦命名为少阳，能不能说一人之计在于胆和三焦?舒达振奋胆和三焦的阳气，能否促进全身生机的活跃从而用于防治精神情志疾病和全身的病痛? 给人类造成沉重负担的疾病： ①心脑血管病②恶性肿瘤③精神抑郁症。 精神抑郁症或焦虑性抑郁状态有显著的晨重暮轻、冬春加重或复发，夏秋缓解或痊愈的时间节律。目前公认的冠心病心绞痛发作高峰是上午6点-12点，占全部病人的70%- -80%，其中6-9 点发作的占80%，通常把这段时间称为冠心病发作的“魔鬼时间”。心源性猝死多发于7-11点。这些病痛发作的时间，都指向了少阳。 失眠是很常见的一种现象。多用安神定志，交通心肾、和胃宁心等方法来治疗，但有时候效果不理想。天有昼夜晨昏，人有夙兴夜寐。天有朝阳的东升，才有落日的余晖。人有清晨的觉醒，才有夜晚的酣睡。精神抑郁症、起床困难综合症、选择困难症...多有清晨觉醒困难，懒床难起，也毫无例外都有夜间失眠难寐。我们能不能用振奋少阳阳气的方法，通过促进其清晨的觉醒来治疗夜间的失眠呢? 《黄帝内经》说：“百病生于气也” 。后世医家说：“怪病多因痰作祟”。人体的哪一个系统既和全身气机调畅有关，又和全身痰浊内生有关?肝胆应春生之气，通调全身气机，激发全身生机。肝 胆郁结则全身气机不畅;肝气的疏泄以阴血为本，胆气的舒达以阳气为根。三焦为水火气机的道路，元气之别使，气化之场所，三焦郁则水道不调，痰浊内生。于是焦点再一次聚集到少阳胆和三焦。 二、人体的少阳 足少阳胆经行于头身两侧，络肝属胆，在眶下和三焦经会合。经别入季胁循胸，散之肝，上贯心，挟咽。 足少阳胆腑，藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火，其阳气不亢不烈，如日初出，因此称少阳、一阳、小阳、稚阳、嫩阳、幼阳，温煦长养，激发全身的生机，应时于春三月和一天的寅卯辰。 三焦是水火气机的道路，是气化的场所，是元气之别使，内寄相火。 东汉.许慎《说文解字》：焦，火所伤也。元.戴侗《六书故》：焦，燔之近炭也。 焦字的本义就是烧烤、燃烧的过程。也就是物质代谢、能量转化，人体细胞组织器官氧化还原反应的过程。 三焦：①人体多处具有物质代谢，能量交换的场所。 ②上中下三个部位的代谢特征：上焦如雾， 中焦如沤，下焦如渎。三焦调畅，表里内外物质代谢、能量交换输布皆畅达。 三焦是人体自己的天空，所以也涉及精神情绪问题。 人体少阳木气(胆和三焦)的展发，对肝气的疏泄，脾胃的升降，心气心阳的振作，肺气的宣降，肾气的藏泄，表气的布达，里气疏通，细胞的代谢，能量的合成、输布和利用，情绪的稳定和舒畅，整个人体生机的活跃，都有着调节控制、激发推动作用。所以《素问，阴阳离合论》说：少阳为枢。犹如合页和轴承，主管着门门]扇的开合和轮子的转动。这就是舒达少阳可以调控全身、治疗情志疾病和心身性疾病的原理所在。 三、《伤寒论》中的少阳病 1、病位 足少阳胆经、足少阳胆腑、手少阳三焦(以原文为 依据，以中医理论为准绳来确定病变部位) 2、成因(外因为主) ①本经受邪 ②太阳、厥阴之邪传少阳 3、少阳病的证候特点 ①常经、腑同病 ②常化火、常气郁 ③常生水、生痰、生饮 ④常兼太阳、阳明、太阴不和及心胆不宁 4、少阳病的治法 太阳主表，其气畏闭，发汗以启闭 阳明主里，其气畏亢，清下以平亢 少阳主枢，其气畏郁，和解以疏郁 5、少阳病辨证纲要 (1)少阳病提纲 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。(263) (2)少阳病的临床表现和治疗禁忌少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。(264) 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。(265 ) 四、治疗少阳病的主方小柴胡汤 1、小柴胡汤的组成和方义 柴胡半斤黄芩人参甘草炙生姜各三两切大枣十二枚擘半夏半升洗上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。西汉.杨雄《方言》卷七：“凡有汁而干谓之煎。” 《伤寒论》有时也称“空煮” (1) 柴胡40克：解经邪，舒气郁，畅三焦。 《本经》： “主心肺胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”黄芩15克：清胆热，清郁火 (2)半夏、生姜各15克：①辛散助柴胡以解郁;②化痰消饮去水畅达三焦;③和胃降逆止呕。 (3) 人参15克、甘草15克、大枣4枚： (4) ①助少阳正气以祛邪;②补太阴正气，防止邪传太阴。和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。 2、仲景用小柴胡汤 (1)少阳经腑不和(96 97 263 264 265 266 379 ) ①经证：目赤、两耳无所闻、偏头痛、胸中满(而烦)、胁下硬满、往来寒热 ②腑证：口苦、咽干、目眩、嘿嘿、不欲饮食、心烦、喜呕、发热 ③苔白或淡黄、薄黄，脉弦细、沉紧 ④或见证：或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微热 (2)三阳同病 伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99) (3)少阳不和兼太阳表邪 伤寒中风，有柴胡证，但见证便是，不必悉俱。(101 ) (4)少阳不和兼太阴脾虚的处理方法 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。(100) (5)少阳兼阳明热郁或不大便阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。(229) 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通， 津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解。(230) (6)差后复发热 伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。(394) (7)热入血室寒热时作妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。(144) 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。(143) 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。(145) 阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，澉然汗出则愈。(216) 3、现代用小柴胡汤 和枢机，解郁热，达三焦，畅气机，攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝 热病用之可解热，郁证用之能解郁。配补药扶正以祛邪，合血分药行气以活血，配生津药解热以生津，合利水药行气以利水，配化痰药畅气以祛痰，合温阳药疏郁以通阳，配养阴药调气以育阴。男妇老幼、外感内伤皆可应用。 (1)用于发热性疾病 往来寒热;头痛发热;呕而发热;发潮热;差后复发热;热入血室之寒热交作如疟。凡发热经久不退，或者反复发作者，皆可使用。 (2)用于心身性疾病。 (3)用于精神情志疾病。 (4)用于亚健康。 (5)用于肝胆胰胃肠疾病——刘渡舟教授治疗肝病4方 ①柴胡解毒汤：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、土鳖虫、海螵蛸、叶下珠、苍术疏肝清热、解毒利湿。治乙肝口苦心烦，胸胁满闷，饮食不馨，体疲怠惰，小便黄赤臭秽，脉弦，苔白腻而厚，证属病在气分者。 甲肝丙肝，转氨酶居高不下，黄疸指数升高者也可用。 禁忌：大便溏薄、下利忌用;禁酒、肉、鱼虾以及各种补品，恐助湿邪。 ②柴胡活络汤：柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。治乙肝病入血分，见肝脾肿大，胁中刺痛，昼轻夜重，腹胀体疲，寐差，龈衄，小便黄赤，大便不爽，脉弦而沉，舌有瘀斑，或边尖绀紫，面目黧黑。蛋白倒置，TTT. 上升等。 ③柴胡鳖甲汤：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。疏通气血，软坚消痞。治疗乙肝，肝、脾肿大，早期 肝硬化，舌有瘀斑，颜色紫暗，脉弦而沉涩。十剂为一疗程。轻者两个疗程，重者四个疗程，可收效。 ④宣络化瘀汤：藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、 佛手本方与柴胡鳖甲汤交替服用治疗肝硬化，屡见奇功。 五、三经同治的柴胡桂枝汤 1、组成和方义
和解少阳，畅达气机，祛风活络，调和营卫 在小柴胡汤中加桂枝助心胆之阳;加芍药养肝血助疏泄 2、仲景用柴胡桂枝汤 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146) 伤寒中风，有柴胡证，但见-证便是，不必悉俱。(101 ) 汉.郑玄注《周礼》：烦，犹剧也。 274条：太阴中风，四肢烦痛，(脉)阳微阴墙而长者，为欲愈。 275条：太阴病，欲解时，从亥至丑，上。 276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 桂枝汤治痹证 基础方：桂枝10克炒白芍30克生姜15克炙甘草10克陈旧性痛加丹参30克 制元胡10克生 牡蛎30克颈部疼痛加葛根20克;腰以上疼痛加鸡血藤30克;腰痛加桑寄生30克川断12克炒杜仲12克威灵仙15克;下 肢痛加桑枝30克川牛膝10克凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀斑更适合，舌红，加胡黄连(或马尾连) 10克。热痹见关节红肿热痛，合白虎汤。 2、仲景用柴胡桂枝汤 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146) 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。(101 ) 3、现代用柴胡桂枝汤 ①外感病：太阳、少阳、太阴中风同病 ②肝胆病伴见四肢关节剧烈疼痛。《金匮 ，腹满寒疝宿食》引《外台》“治心 腹卒中痛者” ③痹证伴肝气郁结 ④精神情志疾病(如抑郁症、焦虑性抑郁等) ⑤心身性疾病 ⑥亚健康状态 六、出奇制胜的大柴胡汤 1、组成和方义 柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升 (洗)枳实四枚(炙)大黄二两大枣十二枚生姜五两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎， 温服一升，日三服。(《金匮要略.腹满寒疝宿食》)和解少阳，清泻里实 2、仲景用大柴胡汤 (1)少阳不和，兼阳明里实 伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利， 今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104) 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤(136) (2)少阳胆腑热实证 呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103) 伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。(165) 《金匮.腹满寒疝宿食病》：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。这是少阳不和兼有阳明里实吗? 204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之 205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止死，利止者愈。 [分析与思考]少阳病原本有喜呕和心下支结。呕多是喜呕的加重;心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。病位没有离开少阳，是少阳郁热伤津化燥，邪热和胆腑精汁相结的热实证。即急性胆囊炎、胆道结石急性发作、急性胰腺炎。 321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。此证为少阳胆腑热实证下伤少阴之阴。《可下病篇》：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。 (3)治病后余邪未尽，脉沉者伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者， 以汗解之;脉沉实者，以下解之。(394)《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。 3、现代用大柴胡汤 (1) 胆囊炎、胆结石：加金钱草、海金砂、鸡内金、郁金治胆石症急性发作。 (2)胰腺炎：天津南开医院清胰汤：柴胡黄芩白芍大黄黄连木香元胡芒硝 (3) 急性肝炎：加茵陈、丹参等。 (4)急性阑尾炎：加冬瓜子、桃仁等。 (5)单纯性肠梗阻(绞窄性不可用) 七、木土同调的柴胡桂枝干姜汤 1、组成和方义 柴胡半斤桂枝三两 (去皮)干姜二两栝楼根四两黄芩三两牡蛎二两(熬)甘草二两 (炙)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈 今治杂病柴胡用量适当减少，牡蛎用量适当增大。功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。 2、仲景用柴胡桂枝干姜汤 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。(147)肝胆郁、脾阳虚、津液伤(胁痛、便溏、口渴) 《金匮要略，疟病》：治疟寒多，微有热，或但寒不热。服一剂如神 3、现代用柴胡桂枝干姜汤 (1) 慢性肝病 (2)糖尿病 (3)慢性结肠炎 (4)乳腺增生 (5)肋软骨炎 (6)胆囊炎 (7) 发热性疾病：感冒发热兼心脾阳虚;疟疾寒多热少;热入血室寒热时作如疟 (8)胸膜炎 八、心胆同治的柴胡加龙骨牡蛎汤 1、组成和方义 柴胡四两龙骨一两半黄芩一两半生姜一两半(切)铅丹一两半人参一两半桂枝一两半(去皮) 茯苓一两半 半夏二合半 (洗)大黄二两 牡蛎一两半(熬)枣六枚(擘)上十二味，以水八升， 煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。 仲景一次治疗量：柴胡(15g) 龙骨、 牡蛎、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏(各5. 625g) 大黄(7. 5g)大枣1.5枚。 用小柴胡汤和解少阳;苓桂畅三焦、利膀胱，安心神;大黄清泻阳明;龙、牡、铅丹镇心胆、安神志、定魂魄。功效：和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。 2、仲景用柴胡加龙骨牡蛎汤 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧。(107) 3、现代用柴胡加龙骨牡蛎汤 (1)小儿外感 (2)精神疾病(躁狂症、 惊恐发作、精分症) (3)围绝经期前后诸症、内分泌紊乱精神不宁 (4)高血压病 (5)美尼尔综合征、眩晕 中医常用的方药一一从肝论治 肝气郁结证：柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸气郁化火证：丹栀逍遥散、加味逍遥丸 肝郁痰阻证：半夏厚朴汤。温胆汤忧郁伤神证：甘麦大枣汤、酸枣仁汤心脾两虚证：归脾汤、人参归睥丸阴虚火旺证：滋水清肝饮 [治法]益少阳、畅气机、化痰浊、宁心神 [选方] ①[柴胡桂枝汤]益心胆、畅气机、清郁热。但化痰浊、宁心神之力不足 ②[温胆汤]由《金匮要略》橘枳姜汤加味而成，出《千金》和《外台》。《外台》 标明方源为《集验方》，由橘皮、枳实、生姜、竹茹、半夏、炙甘草组成，治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”。宋陈言《三因方》将该方加茯苓、大枣。仍叫温胆汤。 ③[定志小丸]载《千金要方》，治心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘...暮瘥朝发。方中用人参、茯苓、菖蒲、远志。菖蒲、远志豁痰开窍，振心阳，益智慧，醒心神。 病机单一的用单一的方剂，病机复杂的，用复合的方剂。 精神抑郁症肝胆气郁，少阳不足，痰浊内阻，心神不宁，病机复杂， 所以用柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸合方，名柴桂温胆定志汤。寒温并用，攻补同施，共成温少阳，和枢机，解郁结，化痰浊，宁神志，定魂魄之剂。 [柴桂温胆定志汤]基础方 北柴胡黄芩桂枝白芍陈皮法半夏茯苓枳壳竹茹党参石菖蒲远志炙甘草这是舒达少阳的基础方，重点不在解热治外感，而在于舒达少阳治疗现代病。 [治疗抑郁症的随证加减] 心烦焦虑紧张，坐卧不安，加炒栀子或莲子心等，清心除烦。 失眠多梦，加炒酸枣仁、合欢皮、夜交藤、分心木、珍珠母、生龙牡等，安神定志。 舌红、舌苔厚腻而黄，加胆南星等，清化痰热。 舌淡、舌苔厚腻而白，加炒苏子、炒莱菔子等，温化寒痰。 身痛，加生姜、元胡养血定痛，白芍重用。 青春期抑郁，加山萸肉、枸杞子、巴戟天、鹿茸粉等，补肾填精,促进发育。 减肥后抑郁，加山萸肉、麦冬、五味子、黄芪等，气阴双补。闭经要阴阳双补。注意调养肝脾胃。 经前抑郁，加当归、桃仁、红花等，养血活血。 经后抑郁，加黄芪、熟地等，益气养血。 产后抑郁，加熟地、丹参、山萸肉、黄芪等，调补产后气血之虚。 更年期抑郁，加山萸肉、丹参、枸杞子、黄柏、知母、巴戟天、 仙灵脾、浮小麦等，益肾气、和阴阳。 老年抑郁属心脑血管病变，或手术后、外伤骨折后，抑郁焦虑者，加葛根、鸡血藤、丹参、赤芍等，养血活血通络。也可用于血管性痴呆。 双向情感障碍有躁狂发作倾向者，去远志、菖蒲、桂枝，加龙骨、牡蛎。或者改用柴胡加龙骨牡蛎汤。药后大便次数增多甚至腹泻者，减量观察。或去柴胡，加香橼、炒白术、炮姜炭等。 [双心病的常见特征] ①抑郁证、焦虑症患者出现心慌气短胸闷等心脏病症状，呈阵发性加剧，其发作和情绪波动相关，经查并没有器质性心脏病的证据。 ②患者有胸闷、心悸等症状，心电图有早搏或轻度的ST-T改变，或因心律失常做过射频消融治疗，并没有严重的器质性心脏病，预后良好，但是由于道听途说获得的认识，导致患者自认为已经到死亡的边缘，精神压力沉重，出现失眠焦虑紧张等情绪障碍。 ③患有器质性心脏病，经受过冠状动脉介入手术、冠状动脉搭桥、心脏起博器植入，手术很成功，但在医院中经历的急救、手术、病友死亡，以及出现术后多种不适应，再加。上对疾病预后欠了解，导致抑郁、焦虑等精神心理障碍，致使痛苦难耐，度日如年，生活质量下降。冠心病心绞痛的发作高峰是.上午6点-12点，心源性猝死多发于7-11点。这应当和少阳不足，木不生火有关。同样可以用柴桂温胆定志汤加减。 [加减] ①心绞痛或身痛，加元胡、丹参、生姜，活血温经定痛。 ②伴心律失常：加磁石、葛根、丹参、当归，养心活血宁心。 ③伴心功不全：合生脉饮、苓桂术甘汤、真武汤，四逆汤益心通阳利水。 ④伴脑血管病，或手术后、外伤骨折后，加葛根、鸡血藤、丹参，养血活血通络。 十一、舒达少阳治肿瘤 [加减]治疗肿瘤用柴桂温胆定志汤选配 清热解毒祛湿：配蒲公英 半枝莲 白花蛇舌草 蛇莓 白英 茵陈软坚消症：配莪术 三棱 水蛭 鳖甲 乳香 没药化痰散结：配夏枯草 土贝母 瓜蒌 昆布 海藻 牡蛎宁心安神：配炒酸枣仁合 欢皮 夜交藤 分心木 百合有腹水：配五苓散真武汤猪苓汤 十二、舒达少阳治过敏 柴桂温胆定志汤加乌梅、防风、荆芥、蝉衣 ①鼻炎：加辛夷、白芷、鹅不食草、藿香、胆南星 ②咳喘：配止嗽散、定喘汤 ③荨麻疹：加丹皮、赤芍、当归 ④过敏性结膜炎：加枸杞子、青箱子 ⑤神经血管性水肿：加红花 十三、舒达少阳调理亚健康 很多人感到躯体和心理上存在着种种不舒服，到医院没有查出疾病。在中国叫亚健康。国际上叫第三状态、中间状态、灰色状态、病前状态、亚临床状态、潜病期、临床前期。 [不适]疲劳乏力，头痛头晕，口干咽痛，颈肩拘紧，腰酸背疼，关节酸疼，两腿酸沉。容易感冒，低热多汗，胸闷气短，胸痛叹气，心慌心悸，紧张手颤，小便频数，食欲不振，腹胀嗳气，腹泻便秘，血压不稳，性欲减退，月经紊乱，血脂尿酸微增高，糖耐量轻度异常。 精神心理的不适：焦虑不安，胆小恐惧，妒忌多疑，疑病猜忌，失眠噩梦，醒后乏困，困倦多睡，心烦郁闷，情绪低落，兴趣减少，悲观冷漠，自责内疚，性欲淡漠，记忆减退，思维迟钝， 容易激动，特好生气，注意涣散，能力下降，钻牛角尖，特别在意别人对自己的评价。社会适应能力和交往能力下降，人际关系紧张，道德行为偏差，以致有从众的越轨行为，进而因此 产生内心的不安和沮丧，自我评价降低，甚至自暴自弃。以上躯体和心理的不适同时存在，持续三个月以上，但不能明确诊断为器质性病变，就可以判断为亚健康。亚健康的发生率在70% 75%左右，各个年龄段，都有亚健康人群。这是人体生机不活跃的表现，用柴桂温胆定志汤通过舒达少阳来促进生机，改善亚健康状态。 高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、心碎综合征 紧张性头痛、 偏头痛、莫明奇妙的躯体疼痛 梅核气、贲门]失弛缓、食管反流、上消化道、神经性呕吐、过敏性结肠炎、肠易激综合症、溃疡性结肠炎、便秘儿童厌食、遗尿、夜惊、抽动、赖床 类风湿、肿瘤、糖尿病、甲亢 皮炎、斑秃、牛皮癣、湿疹、白癜风、皮肤淀粉样变、脂肪瘤、黄褐斑、痤疮、哮喘、荨麻疹、过敏性功能障碍、月经紊乱、某些不孕、痛经、闭经、癔病 太阴病的病位和成因 病位：脾脏、脾经、四肢(在太阴病中没有手太阴肺的病。手太阴肺的病在《伤寒论》中是放到太阳病篇中记述的 太阴病成因： (1)脾阳素虚，外寒直中，正虚为主 (2)外感寒湿，内伤生冷，邪盛伤阳 (3) 太阳、阳明误治或少阳失治，邪传太阴经、脏 (4)外邪侵袭四肢末梢 二、有关太阴的生理 (1) 脾(胃，围也，围受饮食物也。肠，畅也，通畅胃气去滓秽也。脾，裨也，裨助胃气主化谷也。《释名》)脾主运化，主升清，主肌肉，主大腹，主四肢。脾与胃相表里，两者以膜相连，经脉相互络属，纳化相因，升降相依，燥湿相济。生理上相互配合，病理上相互影响。 (2) 经脉，从足至腹，由于经脉行于腹部，故脾主大腹。络胃属脾，沟通了脾和胃的表里关系。 三、太阴病的证候和治疗 1、太阴脾脏虚寒证 脾阳、脾气虚，运化失职，升降紊乱，邪犯太阴，寒湿留滞，则形成太阴脏虚寒证，是太阴病的主要证候。是正虚为主的太阴病。( 正虚和邪盛的区别) 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。 (273) 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277 ) 理中丸：人参干姜炙甘草白术各三两上四味，捣筛蜜和为丸如鸡子黄许大。以沸汤数合和一丸， 研碎，温服之，日三四夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。 汤法，以四物，依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。...服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 桂枝汤服热粥助药力以外散。理中汤服热粥助药力以内温。三物白散(桔梗巴豆贝母治疗寒实结胸)服后不利进热粥一杯，利过不止进冷粥一杯。十枣汤服后得快下利糜粥自养。 2、太阴经脉气血不和证 太阴经脉气血不和证，是太阴经脉受邪，经气不利，气血失和的证候。气不利则满，血不和则痛，故以腹满、腹痛为主证。本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之; 大实痛者，桂枝加大黄汤主之。(279) 伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者， 小柴胡汤主之(100) 太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。(280) 3、太阴表证 太阴主四肢，所谓太阴表证，是指四肢末梢被风寒邪气所伤的证候。在《伤寒论》中也叫太阴中风，有人说，太阴属阴属里哪有什么表证?其实表里是相对的。太阴中风，四肢烦疼，(脉) 阳微阴涩而长者，为欲愈。(274) 太阴病，欲解时，从亥至丑上。(275) 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(276) 桂枝加芍药汤在治疗痹证中的应用 基础方：炒白芍30~40克桂枝10~20克生姜10-15克 炙甘草10克。陈旧性疼痛久病入络，加丹参30克，制元胡10~20克，生牡蛎30克(先煎)。颈部疼痛加葛根;腰以上疼痛加鸡血藤;腰痛加桑寄生、炒杜仲、 川续断、威灵仙。下肢疼痛加桑枝、川牛膝、木瓜。凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀斑更适合，如果舌红，可加胡黄连10克。热痹见关节红肿热痛，配合白虎汤。 4、太阴湿盛发黄证、自愈证 太阴外薄阳明证这是邪盛为主的太阴病。不是正虚为主。伤寒脉浮而缓,手足自温者，系在太阴;太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄;至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。(278) 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。(187) 一、少阴病的病位和成因 病位：心、肾及足少阴肾经。成因： (1) 外寒直中少阴：平素少阴阳虚，致使外寒长驱直入。一般病情较重 。老怕伤寒少怕痨，伤寒专死下虚人 (2)邪由它经传来：太阳、太阴之邪传少阴。 二、少阴生理 少阴之经：足少阴肾经从足至腹，属肾络膀胱，上行穿膈过肺，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出，络心，注胸中少阴之脏：心主火，主血脉，主神志，是生命活动和精神活动的主宰,五脏六腑之大主，主不明则十二官危。肾主水，主水液代谢;藏精气，内藏元阴元阳，为五脏六腑阴阳之根本。根气虚则全身皆虚。 三、少阴病辨证纲要 心肾阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的病证。 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。(281) 少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。(282) 病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。(283) 四、少阴病证治 1、少阴寒化证：素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。 (1)阳衰阴盛证 畏寒蜷卧，冷汗自出，手足厥冷;下利清谷;小便白或小便不利;但欲寐;脉沉、脉微细、脉微欲绝、脉沉伏不出;或兼身热。四逆汤回阳救逆甘草二两(炙)干姜一两半附子一枚，生用去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 (2)阴盛戴阳证 阳衰阴盛证+其人面色赤。治用白通汤破阴回阳，交通上下。 少阴病，下利， 白通汤主之。(314)葱白四茎干姜一两附子一枚生去皮破八片上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生(315)葱白四茎干姜一两附子一枚生去皮破八片人尿五合猪胆汁一合上五味， 以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。 (3)阴盛格阳证 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛， 或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。(317)甘草二两炙附子大者一枚生用去皮破八片干姜三两强人可四两上三味，以水三升，煮取一-升二合，去滓，分温再服，其脉即 出者愈。面色赤者，加葱九茎;腹中痛者，去葱，加芍药二两;呕者，加生姜二两;咽痛者，去芍药，加桔梗一两;利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 四逆汤类临床应用 ①急、慢性肠炎、急慢性胃炎，胃下垂 ②心肌梗塞伴发心源性休克，合生脉散 ③慢性肾炎，合五苓散 ④慢性支气管炎，合二陈汤、止嗽散 ⑤高血压，低血压，证属阴盛阳虚者 ⑥放射性白细胞减少证，合四物汤 ⑦肢端青紫症，合当归四逆汤 ⑧冷性荨麻疹，加细辛、防风、蝉衣 ⑨阴性疮疡，合阳和汤 (4)阳虚水泛证 成因：①太阳病治不得法损伤肾阳，邪从寒化。 ②素体少阴阳虚阴盛，邪从寒化，导致阳虚水泛。原文：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身潤动，振振欲擗(一作僻)地者，真武汤主之。(82) 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)
真武汤临床应用 ①慢性肾炎，肾病综合症，尿毒症、泌尿系结石 ②尿崩症，加桑螵蛸、益智仁、党参、炙甘草 ③充血性心力衰竭;高血压属阳虚水逆证者 ④慢性支气管炎、肺气肿，肺源性心脏病 ⑤萎缩性胃炎，胃下垂，胃及十二指肠溃疡，腹泻、呕吐 ⑥风湿性关节炎;血栓闭塞性脉管炎 ⑦面肌痉挛，肌束颤动症，摆头运动症，老年性震颤，舞蹈病 ⑧内耳眩晕症，鼻渊 ⑨闭经、白带、阳萎、遗精 (5)阳虚身痛证 肾阳虚衰，肌肤骨节失温，寒湿凝滞。少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305) 附子二枚炮去皮破八片茯苓三两人参二两白术四两芍药三两上五味， 以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 附子汤临床应用 ①风湿性、类风湿性关节炎属虚寒性痹证。 ②肾阳虚遗尿证。 ③心阳不振之心悸。 ④脾肾阳虚之水肿。 ⑤肾阳虚寒盛的妊娠腹部冷痛。 ⑥肾阳虚寒盛的眩晕。 (6)下利滑脱证 肾气虚，关门不固，下利滑脱; 脾阳脾气虚，不能摄血，大便脓血，伴腹痛，小便不利 少阴病，下利， 便脓血者，桃花汤主之。(306)少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止， 便脓血者，桃花汤主之。(307)赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两粳米一升。上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。 桃花汤临床应用 ①虚寒滑脱之久泄、久痢。 ②虚寒性吐血、便血。 ③伤寒肠出血。 ④妇女崩漏、带下。 2、少阴热化证 素体阴虚阳亢，外邪从阳化热而成。 (1) 阴虚火旺，心肾不交证少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄 连阿胶汤主之。 (303)黄连四两20黄芩二 两10芍药二两10鸡子黄二枚阿胶三两15。云三挺。 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 黄连阿胶汤临床应用 ①阴虚火旺失眠、梦遗、早泄、阳萎; ②高热昏迷; ③精 神躁狂抑郁症的躁狂发作; ④甲状腺机能亢进症;⑤室性早搏、心律失常; ⑥肝硬化、肝昏迷，合百合地黄汤;⑦温毒下痢脓血;支气管扩张咳血;肠伤寒便血;眼结膜出 血、咯血、齿衄;⑧慢性溃疡性口腔炎;⑨顽 固性失音; (2)阴虚水热互结证 成因：①阳明经热，误下伤阴，邪热与水结与下焦②素体少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，热与水结。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 (223)少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)猪苓(去皮)茯苓泽泻阿胶滑石(碎)各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。禁忌：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224) 猪苓汤临床应用 治慢性肾炎，泌尿道感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿等，见小便不利、低热、舌红少苔或少津、脉细数者。伴腰酸、潮热可配知柏地黄丸;伴少腹胀满，小便不利，加苡仁、车前子、冬瓜皮;尿血或尿检红细胞多者，加旱莲草、大小蓟、白茅根、三七粉;小便有热感或尿检有白细胞，加黄柏、竹叶、银花、蒲公英、紫花地丁;肾结核酌加百合、鱼腥草、百部;肾结石加鸡内金、金钱草、海金砂。 3、少阴兼证 ①少阴兼太阳证(太少两感证) 少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。(301)麻黄二两(去节)细辛二两 附子一枚(炮，去皮，破八片)上三味，以水一斗，先煮麻黄，減二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无(里)证，故微发汗也。(302) 麻黄二两甘草二两附子一枚上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。病发热、头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。(92) 麻黄细辛附子汤临床应用 ①肾阳虚兼外感风寒;阳虚的无汗症。 ②大寒犯肾暴哑咽痛;过敏性鼻炎。 ③素体阳虚复感风寒之久咳。 ④阳虚火衰的癃闭。 ⑤冷风头痛，风寒齿痛，阳虚型三叉神经痛。 ⑥心阳不振的嗜睡。 ⑦病态窦房结综合证，低血压症。 ⑧肺心病、急性克山病心衰。 ⑨肾病综合征，肾炎急性发作属阳虚挟表者。 ⑩寒性坐骨神经痛.合芍药甘草汤。 ②少阴亡阴失水证兼阳明、少阳证 A少阴亡阴失水兼阳明腑实证少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承 气汤。(320)少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。(322) B少阴亡阴失水兼少阳腑实证少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 (321）《可下》篇作宜大柴胡、大承气汤。 4、少阴阳郁证 少阴阳气内郁而不能外达或少阴阳气被寒邪所郁而不能外达少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)少阴阳气郁遏于里，不能外达于四未所致。治以四逆散疏畅气机，透达郁阳。肺失阳助，寒乘气逆，则为咳;心失阳助，水邪上凌，则为悸;三焦膀胱失助，气化失职，则小便不利;脾阳失助，寒邪内乘，则腹中痛;中寒气滞，则泄利下重。 甘草(炙)枳实 (破，水渍，炙干)柴胡芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利; 悸者，加桂枝五分;小便不利者，加茯苓五分; 腹中痛者，加附子一枚，炮令坼; 泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸比内汤中，煮取一升半，分温再服。为舒肝之祖方，柴胡舒肝散、消遥散、血腑逐瘀汤皆由此方加减化裁而来。 ◆四逆散是舒肝和脾的基础方，应用广泛。 ①急性肝炎、慢性迁延性肝炎; ②胰腺炎、胆道蛔虫症、急慢性胆囊炎; ③急性阑尾炎、肠梗阻; ④胃炎、溃疡病; ⑤月经不调、经前乳房胀痛、乳痈、输卵管阻塞、慢性附件炎、慢性盆腔炎; ⑥阳痿; ⑦肋间神经痛。凡辨证属肝郁气滞或阳气郁闭所致者，加减化裁，均可取得较好的疗效。 ◆温胆汤合用，治疗精神躁狂抑郁症的抑郁发作、厌食症、食欲不振、复杂病证的投石问路。 5、少阴咽痛证 ①猪肤汤证 少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。(310) 猪肤一斤上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合熬香，和令相得， 温分六服。用于治疗少阴阴虚火旺，虚火循经上扰的咽痛证。 ②甘草汤证与桔梗汤证 少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差,与桔梗汤。(311) 甘草二两上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。桔梗一两甘草二两 上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。生甘草清解阴经毒热。桔梗用于宣肺气，利胸膈，开喉痹。 厥阴病的病位和相关生理 [病位]肝、肝经;心包、心包经赵开美《翻刻宋版伤寒论》'“辨厥阴病脉证并治第十二”下有“厥利呕哕附”五字，提示把《辨厥利呕哕病脉证并治》附入了厥阴病篇。 本篇有19条原文和《金匮要略. 呕吐哕下利病脉证治第十六》是一样的，显然附入的内容,病位不一定都在肝和心包。 【生理】 脏：肝藏血而主疏泄，内寄相火;心包为心之外围，内寄相火。经脉：足厥阴肝经从足至头，和督脉交于巅顶。手厥阴心包经从胸走手。 二、厥阴病的分类和证治 1、邪由少阴传来一 厥阴危 重证在心肾真阳衰微的基础.上，又出现了厥阴肝与心包相火的衰竭。厥者尽也、极也，为阳气衰到极点，阴寒盛到极点。五脏六腑真阳皆衰竭，因此名为脏厥预后不良，为外感病的终末期。仲景未出治法。伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥。(338) 2、外寒直接侵犯厥阴经脏 (1)寒伤厥阴之经 手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之(351)当归三两桂枝三两 (去皮)芍药三两 细辛三两 甘草二两(炙)通草二两大枣二十五枚(擘。一法，十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。养血祛寒温经止痛 当归四逆汤的临床应用 ①冻疮的治疗和预防，内服、外洗。临证抓三个特点：冷、痛、血虚 ②雷诺氏综合症(肢端动脉痉挛症) ③痛经、疝气痛、胁痛、头痛，属寒凝肝脉伴血虚者 ④血栓闭塞性脉管炎，属寒湿凝滞伴血虚者 ⑤冠心病心绞痛，配生蒲黄、石菖蒲、炙远志 ⑥坐骨神经痛，加川牛膝、地龙;久痛加桃仁、红花，寒甚加附子 ⑦大动脉炎( 无脉症)加黄芪、姜黄 2、外寒直接侵犯厥阴经脏 (1) 寒伤厥阴之经 手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之(351)当归三两桂枝三两(去皮) 芍药三两 细辛三两 甘草二两(炙)通草二两 大枣二十 五枚(擘。一法，十二枚)上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。养 血祛寒温经止痛 (2)寒伤厥阴之脏 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱莫汤主之。(378) 吴茱萸一升(洗) 人参三两生姜六两(切)大枣十二枚(擘)上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。暖肝胃，降浊阴。 吴茱英汤的临床应用 ①神经性呕吐、幽门]痉挛、慢性肠胃炎、胃溃疡、辨证属于肝胃两寒者。 ②吐涎沫(消化道肿瘤术后、过食冰冻食物后、贲门]失弛缓症等吐涎沫皆可辨证使用)在《伤寒论》中理中汤、四逆汤皆可治疗吐涎沫、多涎唾。注意辨证区分。 ③头痛、巅顶痛，夜间疼痛剧烈者。 (3)厥阴经脏两寒 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352) 当归三两芍药三两甘草二两(炙)通草二两桂枝三两(去皮)细辛三两 生姜半斤 (切) 吴茱萸二升大枣二十五枚 (擘)上九味， 以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。 温分五服。功效：经脏同温，降浊驱寒。 3、寒邪郁遏厥阴相火所致诸证 (1)热证 寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发。阳有余便是火，从而出现厥阴热证。 阳热上伤阳络一汗出， 喉痹(334) 阳热下伤阴络一便脓血 (334) 阳热泛溢肌肤身发 痈脓(332) 阳热不去一热不罢、 热不除(332、 341) (2)寒热错杂证 局部阳复太过，原有阴寒未退，导致寒热错杂。 厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之，利不止。(326) 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。(338) 乌梅丸 乌梅三百枚细辛六两干姜 十两黄连十六两当归四两附子 六两(炮，去皮)蜀椒四两(出汗)桂枝六两 (去皮)人参六两黄柏六两上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服。稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 ◆乌梅醋泡，增其酸性，平抑蛔动，益阴柔肝，敛阴涩肠，为安蛔止痛主药。蜀椒、细辛辛辣，杀虫伏蛔，散寒通阳。黄连、黄柏苦寒，下驱蛔虫，泄热止呕。附子、干姜、桂枝辛热扶阳祛寒。人参、当归补气养血。米饭和蜂蜜和胃缓急。蛔虫“ 得酸则静，得苦则下，得辛则伏”， 本方酸、苦、辛并投，寒温互用，为安蛔止痛、清上温下之良方。亦治疗寒热错杂之“久利”， 即病程长久，缠绵不愈的慢性腹泻。 乌梅丸的应用 呕吐、胃痛、上消化道溃疡、胃肠神经官能症、霉菌性肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、慢性痢疾、久泻、五更泻、寄生虫病等。乌梅丸溶液对蛔虫活动有显著的抑制作用。迅速增强胃内酸度，降低肠道上部和胆汁的pH,促进胆汁分泌和胆囊收缩，不利于肠道上部及胆道内蛔虫的生存，驱使蛔虫退回肠道下部。引流胆汁，减少和防止胆道感染。对钩虫病、血吸虫病以及胆囊鞭毛虫症也有一定的效果。 (3)厥热胜复证和自愈证 阳气时进时退，见厥利和发热交替。发热为阳气进，厥利为阳气退。从发热和厥利天数的对比，来判断阳气的盛衰和病证的预后。(331、 334、 336、341、 342、332) 伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。 厥终不过五日，以热五日，故知自愈(336) 伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈; 四日至七日，热不除者，必便脓血。(341) 伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。(342) 三、辨厥利呕哕病脉证治 (一)辨厥证 凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。(337 ) (3)厥热胜复证和自愈证 阳气时进时退，见厥利和发热交替。发热为阳气进，厥利为阳气退。从发热和厥利天数的对比，来判断阳气的盛衰和病证的预后。(331、 334、 336、341、 342、332)伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈(336) 伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈;四日至七日，热不除者，必便脓血。(341)伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。(342) 2、寒厥(353、 354、340) 四逆汤一类 3、蛔厥(338) 乌梅丸 4、痰阻胸阳致厥(355) 瓜蒂散 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。(355）瓜蒂赤小豆各等分，异捣筛，合内臼中，更治之。别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓取汁，和散一钱匕。温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 5、水阻胃阳致厥 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。(356) 茯苓二两 甘草一两，炙 生姜三两，切 桂枝二两，去皮 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服温胃行水，用于胃虚水停胃脘 6、血虚寒厥(351) 当归四逆汤 7、气郁作厥(318) 四逆散(出少阴篇) 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草炙枳实破水渍炙干柴胡芍药上四味各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服舒肝行气和脾，为舒肝祖方，柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等皆以本方为基础 (二)辨呕吐 1、寒吐干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱莫汤主之。(378) 2、热吐呕而发热者，小柴胡汤主之。(379 ) 3、寒热错杂之吐 伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下;若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。(359) 干姜 黄芩 黄连 人参 各三两 上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。 功效：清上温下(用于慢性胃肠炎) (三)辨下利 1、热利 ①下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤(374) ②热利下重者，白头翁汤主之。(371) 下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之(373) 白头翁二两 黄柏三两 黄连三两 秦皮三两 上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服一升，不愈，更服一升。 白头翁汤的应用 急慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾，皆有可靠疗效，既可作汤剂口服，也可用煎液保留灌肠，加马齿苋等，疗效颇佳。就临床所见，痢疾多属大肠湿热下注所致，在一般情况下，不一定有肝经的湿热。有报道称，将其加减用于治疗急性结膜炎、急性颈淋巴结炎、乳腺炎、带状疱疹、泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎、急性肝炎、急性胆囊炎等等，可获疗效，这些病证的病位，皆为肝经所过，如果辨证属肝或肝经湿热者，即可应用。 2、寒利：四逆汤、通脉四逆汤证(370、 372) 3、寒热错杂利：乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证。伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。(357) 麻黄二两半，去节升麻一 -两一分当归一两一 分知母十八铢 黄芩十八铢萎蕤十八铢， 一作菖蒲芍药六铢天门冬六铢， 去心桂枝六 铢，去皮茯苓六铢 甘草六铢，炙石膏六铢，碎，绵裹 白术六铢 干姜六铢上十四味，以水-一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷令尽，汗出愈。晋朝以6铢为1分，4分为1两。 ◆这种组方思路和合方应用，对后世颇多启发。后世医学家用阳和汤治阴疽流注，用补中益气汤治阳虚外感，用升麻葛根汤治时疫痘疹，用普济消毒饮治大头天行，用升麻汤治阳毒等， 在理、法、方、药上，或多或少都可以看到受到麻黄升麻汤影响的影 子，而孙思邈的千金葳蕤汤，在组方上更类似麻黄升麻汤。 《伤寒论》寒热并用，攻补兼施的组方成就很高，但又各有特点。半夏泻心汤类，长于和中消痞;干姜黄芩黄连人参汤，长于清热降逆;乌梅丸，长于酸收驱蛔;麻黄升麻汤，长于发越郁阳。虽然都是寒热并用，攻补兼施，但在调整气机方面，有升、有降、有和、有收、有散，在调节气机上各有不同倾向，很值得研究和效法。 (四)辨哕 伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以 然者，胃中寒冷故也。(380)伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。(381) 四、霍乱的治法 1、针对病因，如因于水邪浸渍胃肠而至吐利者，则利尿祛水，用五苓散;因于脾寒气陷而至吐利者，则温中止泻，用理中汤(丸)。 2、针对剧烈吐泻后所导致的伤阳损液的辨证处理，伤阳则回阳救逆，用四逆汤;阴阳两伤则回阳救逆，益阴和阳，用通脉四逆加猪胆汁汤;伤阳又伴津气两伤用四逆加人参汤回阳救逆，益气生津。当然这些方剂也治疗脾肾阳衰的吐利。 五、霍乱病后的调养 1、吐利止而表未解，当注意斟酌小汗解表; 2、霍乱痊愈后，脾胃之气尚弱，要注意节制饮食，保护脾胃。 3、因霍乱病里气紊乱，常易导致表气不和。表气不和，也就容易招致外邪侵袭，因此常兼头痛、发热、恶寒、身疼痛等表证，这就需要和伤寒表证等相鉴别。 [霍乱证治举例) 利水止利法和温中止利法 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。(386) 理中丸方：人参 干姜 甘草(炙) 白术各 三两 上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数 合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。 汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两;吐多者，去术，加生姜三两;下多者，还用术;悸者，加茯苓二两;渴欲得水 者，加术，足前成四两半;腹中痛者，加人参，足前成四两半;寒者，加干姜，足前成四两半; 腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 二、温里驱寒法 吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。(388) 既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。(389) 三、破阴回阳，益阴和阳法 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。(390) 甘草二两(炙) 干姜三两 (强人可四两) 附子大者一枚 (生,去皮，破八片)猪胆汁半合 上四味，以水三升， 煮取一升二合，去滓，内猪胆汁。分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。 四、回阳救逆，益气生津法 恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。( 385) 甘草二两(炙) 附子一枚(生，去皮，破八片) 干姜一两半 人参一两 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。 五、病后调养法 吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。(387) 吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。(391) 二、差后劳复证治 ◆大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。 (393) ◆枳实三枚(炙) 栀子十四个(擘) 香豉一升(绵裹) ◆上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升;下豉， 更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。 ◆伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉者，以下解之。(394) 三、病后遗留问题处理举例 (一)腰以下有水气证 大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。(395) 牡蛎(熬) 泽泻 蜀漆(暖水冼，去腥)葶苈子 (熬) 商陆根(熬)海藻 (洗，去咸)栝楼根各等 分上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。 (二)两太阴虚寒证 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396) 324条：若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 (三)余热未尽，形气两伤证伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397) 竹叶二把 石膏一斤 半夏半升(冼) 麦门门冬一升(去心)人参二两 甘草二两(炙) 粳米半升 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米。温服一升，日三服。 竹叶石膏汤是针对伤寒解后，气液两伤，余热不清之证而设。使用该方的目的，在于清泄余热，益气养阴。治实少虚多之证。白虎加人参汤是针对伤寒邪气入里化热，热结在里， 表里俱热，或发汗吐下之后，热炽津伤之证而设。 使用该方的目的，在于清气泄热，益气生津。治实多虚少之证。由于竹叶石膏汤为治余热未尽，清补之缓剂，所以后世常用于治疗温热病后期，见气液两伤而兼余热不尽者，或伤暑发渴，脉虚和暑疟等证。 四、差后的饮食调养 病人脉已解，日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。(398) 二、咳嗽的病因病机 1、外感：六淫外邪侵袭肺系。 肺卫的卫外功能减退或失调，冷热失常六淫犯肺而致。常见风寒，风热，燥热等咳嗽。 ①风寒外束，肺气闭郁不得宣降，津液不布聚而成痰。 ②风热犯肺，热邪烁津为痰，痰热阻遏，肺失宣降。 ③燥热犯肺，燥热灼津成痰，气道失润，宣降失调。肺气、卫气、太阳之气，密切相关。治疗这个大系统的病，咳喘、喉炎、鼻炎、感冒、皮肤病，在很多时候思路是相通的 2、内伤 ①脾肺同病：脾虚生痰，痰湿犯肺，“脾为生痰之源， 肺为贮痰之器”(清. 李用粹《证治汇补，痰证》)饮食不节、过食肥甘生冷、久居湿地、思虑忧烦、过度劳累，导致脾胃受损，水湿不运，滞留胸膈，聚而为痰。痰浊扰肺。脾，裨也，裨助胃气主化谷也。脾与胃以膜相连。 胃，围也，围受饮食物也。肠，畅也，通畅胃气去滓秽也。肺与胃在发生学上同来源于“前肠”，脾胃气虚，营养不良，更易患肺系疾病。肺虚则用补土生金法。 ②肝火犯肺 肝病在先，木火刑金，上犯及肺。 多由情绪抑郁，气郁化火，郁火灼伤阴液;或邪热蕴结肝胆，上犯于肺， 肺失清肃;或郁火损伤肺络而见咳血，当肺络被伤，咯血如注，则属危重证。 与燥邪犯肺相辨别，燥邪犯肺见干咳无痰或少痰，伴咽干、唇燥等。本证有肝气郁结化火之见症。辨证要点：咳嗽阵作，咯痰不爽，同时伴有肝郁化火症。 三、辨证要领 1、辨外感内伤：外感咳嗽起病急，病程短，先有表证或在表证阶段同时出现咳嗽，多实证。内伤咳嗽起病缓，病程长，多先有脏腑功能失调，或肺与其他脏腑病症同时存在，多虚证或虚中夹实。 2、辨咳嗽的声音和发作的时间：咳嗽频急，声音重浊，多为外感风寒或痰湿。咳嗽频作，声音清亮，多为外感风热和痰火。咳嗽时作，声音清脆短促，为外感风燥和躁热。早晨咳嗽阵阵加剧，或和食生冷后咳嗽加重，多为湿痰。午后或黄昏咳嗽声音轻清短促，多为阴虚。夜间睡卧咳嗽加重，声音喘促少气，多为虚寒。 3、辨痰：痰白属风、寒、湿。痰黄属热。痰清稀，属寒、湿。痰粘稠，属热、燥。痰清稀多泡沫，属湿或脾肾虚。痰中带血，属燥、热、阴虚。泡沫样粉红色痰，伴有少气喘息不得卧，为心肺俱虚(心衰)。痰中脓血相兼为肺痈。极少量白色泡沫痰，吐不出来，或落地即飞为燥痰。大量白色泡沫样痰，落盂成水，为水饮犯肺、为湿痰寒饮。痰有热醒味，为痰热;有淡甜味，属痰湿;有咸味，为肾虚。 四、论治要点 外感咳嗽，驱邪为主兼以宣肺。内伤咳嗽，正虚邪实者，祛邪止咳兼以扶正。正虚为主者，扶正为主兼以驱邪。 1.调肺气 ①宣肺降气：外感多用宣，内伤多用降。肺虚不宜宣降过头。辛温散肺寒用麻黄、杏仁、桔梗、苏子。辛凉宣肺泄热用桑叶、菊花、牛蒡子、浙贝母。辛温降逆止咳用紫菀、冬花、白前、旋复花。辛凉降逆止咳用桑白皮、批把叶、前胡、浙贝母。 ②清泻肺热：外邪所致肺热，用金银花、连翘、蒲公英、地丁、鱼腥草、板蓝根。久病或内伤， 肺中有痰热伏火用生石膏、知母、地骨皮、青黛、黄连。口渴加天花粉、芦根、痰多加浙贝母、瓜蒌皮。 ③温散肺寒：外寒用麻黄、细辛、荆芥、紫苏、葱白。配桔梗、杏仁。内寒兼水饮用干姜、细辛、 桂枝、麻黄和百部、紫菀、冬花。 2、祛痰饮 ①清化热痰：川贝、前胡、瓜蒌、天花粉、海浮石、海蛤壳、伴阴虚配滋阴清肺药。 ②温化寒饮：桂枝、干姜、五味子、细辛、半夏。脾阳不足，配白术、茯苓、苍术。脾虚寒甚，配附子、肉桂。水饮已成，阻碍脾肺气机，配枳实、枳壳、厚朴、佐砂仁、寇仁。 ③燥湿化痰：半夏、陈皮、白术、茯苓、苍术。脾虚配党参，炙甘草，重用白术。湿痰甚者，用辛温化痰降逆苏子、白芥子、莱菔子、紫菀、款冬花。 ④润燥化痰：肺虚津少咽干口渴，宜辛凉甘润，生津润燥，用生地、麦冬、沙参、天花粉、玄参， 以微凉降逆的旋复花、前胡、贝母、瓜萎、桑白皮、批把叶为辅助。燥痰多兼有气虚，气不化津，可用人参、山药等益气生津。 3、补肺虚 ①滋养肺阴：用于燥热伤阴耗津，或久病肺之气津两伤，用百合、麦冬、生地、沙参、阿胶、玄参。 ②补益肺气：人参、党参、黄芪、炙甘草、茯苓、山药。 ③摄敛肺气：治肺虚证的辅助方法，在补气养阴的同时配摄敛肺气的药。五味子、柯子、五倍子、 白芍、米壳、龙骨、牡蛎。有痰者，先用化痰药，收敛药物不宜早用，久咳正虚才可用 五、常见证治 1、外感咳嗽 ①风寒袭肺：咳嗽声重气急，咽痒，咳痰清稀色白，常伴有鼻塞流清涕，头痛，恶寒，四肢酸楚，或发热无汗等表证，舌淡，苔薄白，脉浮或浮紧治法：疏风散寒，宣肺止咳 用方：三拗汤(甘草不炙麻黄不去根节杏仁不去皮尖)合止嗽散加减。方例：杏仁10、桔梗10、炙紫菀10、陈皮10、荆芥10、苏叶10、甘草6。若风寒重者加麻黄8，夹湿加法夏9、厚朴10 ②风热犯肺：咳嗽频繁剧烈，气粗或者或者咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰粘稠或者稠黄。 常伴鼻流黄涕，身热恶风，头痛肢楚，口渴，有汗等表证。舌红苔薄黄，脉浮数或者浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 用方：桑菊饮加减 桑叶15、菊花12、薄荷10 (后下)连翘10、杏仁9、桔梗10、芦根20前胡10、生甘草10。若热盛者，加黄芩10、栀子10、栝蒌仁10。 ③风燥咳嗽：咳嗽连声作呛，无痰或者痰少而黏连成丝，不易咳出，或痰中带有血丝，喉痒咽干， 唇鼻干燥，口干，初起或有鼻塞、头痛、微恶寒、身热等表证。舌红少津，苔薄白.或者薄黄，脉浮数或者细数。 治法：疏风清热，润燥止咳 用方：桑杏汤加减：桑叶15、杏仁10、沙参10、浙贝母10、栀子10、豆豉10、梨皮15、麦冬10、炙草10凉燥用杏苏散加减：苏叶10、杏仁10前胡12、桔梗10、法夏9、陈皮10、枳壳10、茯苓12、紫菀10、甘草10 2、内伤咳嗽 ①痰湿蕴肺：咳嗽，咳声重浊，痰多粘腻或者粘稠成块，色白或灰白，多因痰而咳嗽，痰出则咳平，常常在早晨或者食后，咳甚痰多，或者进食甘甜油腻食物后加重，胸闷脘痞，恶心呕吐，食少体倦乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑， 治法：健脾燥湿，化痰止咳 用方：二陈汤合三子养亲汤加减：法夏9、茯苓15、陈皮12、 炙甘草6、苍术10、杏仁9、炒苏子10、炒莱菔子10、炙紫菀10、款冬花10。若久病脾虚神倦者，酌加党参15、白术12、炙甘草10 ②痰热郁肺：咳嗽息促，吐痰粘厚或稠黄，咳吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸肋胀满，咳时牵引胸肋疼痛，面赤或身热，口干欲饮。舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。 用方：清金化痰汤加减： 桑白皮12、黄芩10、栀子10、知母10、浙贝母10、杏仁10、栝蒌仁10、海蛤壳20、鱼腥草12、炙甘草6。若痰热伤津者，酌加麦冬10、沙参10、天花粉12 ③肝火犯肺：咳嗽气逆，咳则阵作，常常感到痰滞咽喉，咳之难出，或痰带血丝，胸肋胀痛，咳时引痛，口干苦，急躁易怒，或面红目赤，症状常随情绪波动而增减。舌苔薄黄少津，脉弦数 治法：清肝泄肺 用方：黛蛤散和泻白散加减。 桑白皮12、地骨皮10、知母12、黄芩10、炙甘草6、桔梗10、青皮10、陈皮12、青黛3 (包煎)海蛤壳20 (先煎)或用黛蛤散5克(包煎) ④肺肾阴亏：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中央血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，盗汗神疲，舌红少苔，脉细数，治法：滋养肺肾，滋阴降火 用方：沙参麦冬汤加减：沙参15、麦冬12、玉竹15、川贝母6、天花粉10、杏仁10、百合10扁豆10、炙甘草6。兼潮热盗汗，加鳖甲15 (先煎)秦艽10、地骨皮10、银柴胡10。兼咳血，加三七粉3 (分冲)仙鹤草15、藕节10或用百合固金汤加减：熟地黄10、生地10、当归身10、炒白芍10、炙甘草6、百合10、贝母10、麦冬10、桔梗6、玄参6 ⑤肺气虚弱：咳嗽声低无力，气短，痰清稀，神疲，怕风自汗，易于感冒，舌淡苔薄白，脉弱或沉细无力。治法：益气补肺，化痰宁嗽 用方：补肺汤加减：黄芪30、炙甘草12、钟乳石12、人参10、桂枝10、干地黄10、茯苓15、白石英15、厚朴15、桑白皮15、干姜10、紫菀10、橘皮15、当归15、麦冬12、五味子10、远志12、大枣20克 六、几种特殊原因的咳嗽 1、鼻后滴漏综合征(上气道咳嗽综合征) 感冒后或鼻炎等，鼻腔分泌物后流和/或炎症刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，为临床慢性咳嗽的常见病因之一。 该病学龄期儿童发病率较高，属内儿科与五官科跨科疾病，常易造成漏诊或误诊。 [症候特征)咳嗽经久不愈，时间常超过8周，咯吐或回吞黏痰，喉部发痒，觉有液体从后鼻部流入咽喉。咽中有异物感，有频繁清嗓现象。可伴鼻塞、流涕等。检查咽部可见咽后壁有黏液样物附着，甚至见其滴流。或见咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样改变。肺部检查无异常,血常规化验基本正常。五官科相关检查诊断为各类型鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等。 [病机]中医归属于久咳、鼻渊、鼻鼽、喉痹等病证。多因素体肺脾气虚，痰郁互结，复受风冷所致。风冷乘肺，邪聚气道，肺失宣肃，则咳嗽咯痰。脾虚气弱，运化失司，湿聚为痰，结滞鼻咽，则有痰浊流滴。 痰气互结、阻滞喉咽，气机不利，则咽中有异物感，频繁清嗓。久病多瘀，痰瘀互结，则可见咽壁滤泡增生样改变。 鼻为肺窍，咽喉为肺脾所系，所以病位责之肺脾。病性不外风、痰、瘀、虚，当为本虚标实之证。 [治法]补虚祛风、痰瘀同治、寒温并用。 [用方]玉屏风散(黄芪白术防风)和辛夷散(辛夷、自芷、升麻、木通、甘草、藁本、防风、川芎、细辛)加减。 方例：生黄芪20、炒白术10、防风10、辛夷10、自芷10、藁本10、川芎10、细辛3、荆芥10、浙贝母10、桃仁10、僵蚕10、木蝴蝶10、夏枯草10、鹅不食草10、生甘草10方义：黄芪、白术健脾补肺。荆芥、防风、藁本疏散风寒。辛夷、白芷、川芎通窍疏风。 木蝴蝶利咽润肺、舒肝和胃、敛疮生肌。细辛温肺散寒化饮。 浙贝母化痰止咳。 桃仁化瘀，配夏枯草软坚散结，配僵蚕祛风痰、散结滞。 鹅不食草专走鼻窍，发散风寒，止咳解毒。 生甘草清热利咽。 痰多合二陈汤、三子养亲汤。食欲不振加焦三仙。口干便秘加芦根、天花粉、生白术。咽壁有黄色黏液样分泌物加黄芩、生薏苡仁;咽部滤泡明显加连翘、牛蒡子 2、咳嗽性哮喘(咳嗽变异性哮喘) 咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，其实本病并无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。多因咳嗽持续发作或反复发作，严重影响正常生活。常因感冒或接触冷气、热气、烟尘、花粉、异味、香水、说话多、剧烈运动等诱发。多伴有咽喉发痒，痒就咳， 咳嗽多为持续性刺激性干咳。 有的病人咳到胸胁疼痛、膈肌疼痛、腹部肌肉疼痛，声音嘶哑，或出现胸闷、呼吸困难。有的病人可以导致喉咽部小血管破裂咳血、眼结膜充血出血、眼压升高、面目庞肿。中老年妇女，咳到尿失禁。腰椎间盘突出者，咳到腰痛加重。年高者可咳到引发心脏病发作。进而还可以引发气胸或纵隔气肿、多脏器功能不全和多脏器衰竭、水液代谢失调和电解质紊乱、下呼吸道感染和呼吸衰竭等等。 [治法]润肺化痰，祛风镇咳 [用方]止嗽散、过敏煎、消风散等加减 自拟方：陈皮10桔梗10紫菀10杏仁10乌梅10防风10荆芥10蝉衣10地龙10当归15牛蒡子10生甘草6-10 《神农本草经》：当归，味甘温，主咳逆上气，润肺气。《本草蒙筌》 经云，当归主咳逆上气。议者以当归血药，如何治胸中气也?殊不知当归非独主血，味兼辛散，乃为血中气药。况咳逆上气，非止一端，亦有阴虚阳无所附以致然者。今用血药补阴与阳齐等，则血和而气降矣。 现代药理研究表明，当归能减轻支气管阻塞，显著改善肺气量，改善肺通气功能，使动脉血二氧化碳分压下降、氧分压提高，减轻心肺负荷，使心电图明显改善。当归挥发油中的藁本内 酯等，可以松弛气管平滑肌，对抗组织胺、乙酰胆碱引起的支气管哮喘。当归还有抗菌、消炎的作用，这都说明当归“主咳逆上气”的功效是客观存在的。 加减： 白痰加半夏、茯苓。陈皮也可以改用化橘红。 痰多加浙贝母或川贝母、有黄痰加鱼腥草。 感冒发热咽痛，清涕，加银花(后下)连翘板蓝根芦根 过敏性哮喘合定喘汤，加白果、款冬花、半夏、桑白皮、苏子、黄芩 过敏性鼻炎，加辛夷、自芷、鹅不食草; 浊涕加藿香、胆南星 调养护理：忌食生冷刺激过甜、过酸、生猛海鲜、橙汁、冰糖梨水，甜饮料等。足部和颈部保温 避开污染环境。 3、反流性食管炎所致咳嗽 返流性食管炎系指胃和/或十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变。 主要表现：①胸骨后烧灼感或烧灼痛：是本病的主要症状。多在食后1小时左右发生，卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，服制酸药后多可消失。进食过热、过酸食物可加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，服制酸药无效。烧灼感的严重程度不- -定与病变的轻重一致，其瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。 ②胃、食管反流：常在餐后、卧位、前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。 ③咽下困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可因食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难，进食固体食物可在剑突处出现堵塞感或痛感。 ④出血及贫血：严重食管炎患者，可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血可导致缺铁性贫血。 [并发症]本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢慢性声带炎和气管炎，临床称之谓德拉亨迪(De综合征。胃液反流和吸入呼吸道还可导致吸入性究表明反流性食管炎与部分反复发作的哮喘、咳呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。 因此治疗这样的咳嗽，就要从肝胃肺三脏论治。[治法]舒肝和胃，祛风宣肺 [用方]自拟方：柴胡10、黄连6、苏叶10、乌贼骨20、陈皮15、法半夏9、茯苓15、炒枳壳10、桔梗10、杏仁10、防风10、荆芥10、当归15、生甘草10 加减： 胃寒：加高良姜6-10、 香附10 咽痛：加木蝴蝶10、牛蒡子10 反酸严重：加煅瓦楞子30 (先煎) 胸骨后疼痛：加制元胡10、白芨10、三七粉3 (分冲) 大便秘结：加生白术30-40全瓜蒌20-30炒冬 瓜子10 大便溏薄;加炒白术10-15炮姜10 4、心因性咳嗽 心因性咳嗽是由于焦虑、抑郁、紧张而引发的咳嗽(或喘)临床特征和诊断的线索是： ①大龄(8-15岁) 儿童多见，也可见于成人。 ②日间咳嗽为主，专注于某事或夜间休息时咳嗽消失。 ③常伴有明显的抑郁焦虑、胆小紧张等症状。 ④不伴有呼吸系统的器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 难道儿童也会有焦虑、抑郁吗?美国研究者的调查表明焦虑抑郁在儿童中的发生率为0.4%~2. 5%，在青少年中这一比率可能上升至5%~10%，这和澳大利亚及意大利的研究结果是一致的。 在10岁以前男女患病比例相似， 以后随年龄的增加女性患病率逐渐增加，接近男女比1 ：2。儿童抑郁症、焦虑状态，是起病于儿童或青少年期的以情绪低落、焦虑紧张为主要表现的一-类精神障碍。焦虑抑郁除了常见的精神症状外，竟然也能导致的慢性咳嗽。这就叫“心因性咳嗽”，机理是什么? 抑郁症的核心症状：情绪低落、兴趣缺乏和/或乐趣丧失、精力不足、动作迟缓。 心理症状：焦虑紧张、自责自罪、注意力和记忆力的下降、半数人出现自杀观念或行为、精神运动性迟滞或激越。躯体症状：睡眠失调、食欲紊乱、精力丧失、头痛身痛、周身不适、脘腹胀满、腹泻便秘、心慌气短、胸痛胸闷、气短咳喘、尿意频急。可见涉及到全身各个系统的症状。很 多人并没有意识到这是抑郁焦虑状态，而到各科去看病。 为什么检查各个系统都没有大问题，症状却这么突出?而且数不胜数?从中医角度来看，是那个系统的功能出了问题，才能出现全身的数不清的症状，这就涉及到少阳一胆和三焦。 胆附于肝，藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火。对脾胃的升降、对五脏六腑的新陈代谢代谢和气机畅达、对精神情志的条畅等都有调节、控制、促进作用。因此《素问.六节脏象论》说：凡十一脏取决于胆也。 三焦：《说文》 ：焦，火所伤也。《六书故》：焦，燔之近炭也。 焦字的本义是烧烤、燃烧的过程，也就是物质代谢、能量转化的过程。氧化反应与还原反应的过程。①三，多也。三焦是人体多处,具有物质交换、能量转化、氧化还原反应的场所。 ②三，具体指数字3。三焦是三个部位代谢特征的合称：上焦如雾， 中焦如沤，下 焦如渎。 三焦调畅，表里内外上下气机调畅，水液代谢畅达。胆和三焦的阳气象初升的太阳不亢不烈，因此名以少阳、一阳、幼阳、嫩阳、小阳。 但木行展发疏泄的运动趋向对五脏六腑的新陈代谢、心阳心火的振作、肝气的疏泄条达、脾胃的升降、肺气的宣发肃降、太阳表气的布达、精神情志的欢畅，以及每一个细胞的新陈代谢，都有着决定性的促进、激发、调节、控制作用，在《黄帝内经》叫少阳主枢。所以心因性咳嗽(或喘)是由于少阳三焦不畅，痰浊内生,少阳胆气虚怯，枢机不利，进而导致肺气宣发肃降失调而致。 因此益心胆、畅三焦、宁心神、调肺气，应是治疗心因性咳嗽的有效途径。 [用方]自拟柴桂温胆定志汤加减 北柴胡、黄芩、半夏、生姜、桂枝、炒白芍、陈皮茯苓、竹茹、枳壳、党参、远志、石菖蒲、桔梗、杏仁、紫菀、防风、荆芥、炙甘草 便溏去竹茹、枳壳，加炒白术、炮姜。 便秘加生白术、全瓜蒌、炒冬瓜子 痰多加炒苏子、葶苈子。 咳重加五味子、干姜。 失眠加炒枣仁、合欢皮。 儿童早期经历的分离、丧亲、缺乏母爱和家庭温暖等，很容易造成消极的认知背景，从而陷入消极、失望、悲观、抑郁、焦虑、胆小、紧张的情感体验，于是就可能通过一些夸张的动作，比如咳嗽、大声喊叫、特殊的怪异动作等来表达一种暗示。 《伤寒论》用柴胡剂治疗咳嗽 伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿，不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 [加减]若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 [加减]咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。 |
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