伤寒论5条或然证条文对《本经》用药思想的继承与发展

陈国吉， 王健

3． 1

5条或然证条文联系 《伤寒论》 中共计112首方， 但只有上述5条条文涉及或然证， 并且在方后给出相应的用药加减， 可想而知这5条条文之间必然存在某种联系或规律。

3． 1． 1水气为病， 或证丛生第40条日： “伤寒表不解， 心下有水气， 干呕发热而咳， 或渴， 或利， 或噎，或小便不利、 少腹满， 或喘者， 小青龙汤主之。 ” 第316条日： “少阴病⋯⋯腹痛， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自下利者， 此为有水气， 其人或咳， 或小便利， 或下利， 或呕者， 真武汤主之。 ” 小青龙汤条文及真武汤条文中均明确指出水气为其根本病因， 不同的是小青龙汤证属外寒内饮， 真武汤证属阳虚水泛。 仲景所谓之水气与今所说之痰饮类似， 水气致病广泛，变动不居， 停留在不同病位便会产生不同的症状， 从而导致或然证的产生。

3． 1． 2枢机不利。 病邪进退第96条日： “伤寒五六日中风⋯⋯或胸中烦而不呕， 或渴， 或腹中痛， 或胁下痞硬， 或心下悸、 小便不利， 或不渴、 身有微热，或咳者， 小柴胡汤主之。 ” 属少阳病。 少阳属三阳经之枢机， 居半表半里， 邪进则人里为阳明病， 邪退则出表为太阳病， 病邪或进或退， 故见或然证。 第317条日： “少阴病⋯⋯或腹痛， 或干呕， 或咽痛， 或利止脉不出者， 通脉四逆汤主之。 ” 第318条日： “少阴病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 ” 均属少阴病。 尤在泾说： “少阴为三阴之枢⋯⋯其进而人则在阴， 退而出则就阳， 邪气居之， 有可进可退时上时下之势071。 ”邪在少阴， 阳气郁遏， 气机不宣， 发为四逆散证， 阳气郁遏在不同位置便可见不同症状， 故见或然证； 阴寒内盛， 格阳于外， 发为通脉四逆汤证， 阴寒结于内外上下不同病位则见不同症状。

3． 1． 3辨别病位而加减用药由以上可知， 此5条或然证条文之病邪或病位均有易变的特性， 故在辨别主证给出相应的方证后， 再根据不同或然证辨别病邪之所在不同而调整用药。

3． 2统计分析小青龙汤证条文中有5个或然证，小柴胡汤证条文中有7个或然证， 真武汤证条文中有4个或然证， 通脉四逆汤证条文中有5个或然证，四逆散证条文中有5个或然证， 总计5条条文中共有26次或然证。 其中重复出现3次或咳、 3次或利(包括微利、 下利、 泄利下重) 、 3次或腹中痛、 3次或小便不利、 2次或悸(包括悸及心下悸， 小便不利) 、 2次或呕、 2次或渴， 除此尚单独出现或噎、 或喘、 或胸中烦而不呕、 或胁下痞硬、 或小便利等共9次。

3． 3继承《本经》 之辨症用药而加减

3． 3． 1治咳用五味子、 细辛、 干姜小柴胡汤证加减谓： “若咳者， 加五味子半升、 干姜二两。 ” 真武汤证加减谓： “若咳者， 加五味子半升， 细辛一两， 干姜一两。 ” 四逆散证加减谓： “咳者， 加五味子、 干姜各五分。 ” 《本经》 谓： “细辛： 主咳逆⋯⋯久服明目， 利九窍。 ” “五味子： 主益气， 咳逆上气⋯⋯强阴。 ” “干姜： 主胸满咳逆上气， 温中止血⋯⋯下利。 ” 《本经》中五味子、 细辛、 干姜均有止咳逆之功效， 且仲景之治咳名方小青龙汤、 苓甘五味姜辛汤中均包含以上三者。 可知仲景治咳喜用五味子、 干姜、 细辛。

3． 3． 2治小便不利用茯苓小青龙汤证加减谓：“若小便不利、 少腹满者， 加茯苓四两。 ” 小柴胡汤证加减谓： “若心下悸， 小便不利者， 加茯苓四两” 。 四逆散证加减谓： “小便不利者， 加茯苓五分。 ” 真武汤证条文谓： “少阴病⋯⋯腹痛， 小便不利⋯⋯其人或咳， 或小便利， 或下利， 或呕者， 真武汤主之。 ” 真武汤证条文主证中有小便不利这一症状， 方中药物便包含茯苓， 而或然证中有小便利， 故方后加减谓：“若小便利者， 去茯苓。 ” 《本经》 谓： “茯苓： 主胸胁逆气， 忧恚， 惊邪， 恐悸⋯⋯利小便。 ” 仲景治小便不利喜用茯苓， 其小便通利者则不用茯苓。

3． 3． 3治渴用栝楼根 小青龙汤证加减谓： “若渴， 加栝楼根三两。 ” 小柴胡汤证加减谓： “若渴， 加栝楼根四两。 ” 《本经》 谓： “栝楼根： 主消渴， 身热， 烦满。 ” 仲景方之柴胡桂枝干姜汤、 栝楼牡蛎散、 栝楼瞿麦丸中均用栝楼根治渴， 可见仲景对栝楼根治渴这一功效十分认可。

3． 3． 4治腹痛用芍药小柴胡汤证加减谓： “若腹中痛者， 加芍药三两。 ” 通脉四逆汤证加减谓： “腹中痛者， 加芍药二两。 ” 《本经》 谓： “芍药： 主邪气腹痛，除血痹⋯⋯止痛。 ” 第279条日： “本太阳病， 医反下之， 因而腹满时痛者， 属太阴也， 桂枝加芍药汤主之。 ” 可知仲景喜用芍药治腹痛。

以上均体现了仲景对《本经》 辨症用药的继承，但若仅凭一症而不辨证便确立用药未免落人下乘。治咳属寒者非五味子、 细辛、 干姜莫属， 但若治悬饮之咳喘则须用十枣汤泄肺逐饮； 治小便不利属湿热者则用茵陈蒿、 栀子等， 如第260条日： “伤寒七八日， 身黄如橘子色， 小便不利， 腹微满者， 茵陈蒿汤主之。 ” 治渴亦有用人参者， 如第26条日： “大烦渴不解， 脉洪大者， 白虎加人参汤主之。 ” 治腹痛属脾阴瘀滞者则用芍药除血痹、 破阴结， 若兼虚寒者则须加用附子温里， 如四逆散(方中有芍药) 证加减谓： “腹中痛者， 加附子一枚。 ” 可见仲景对《本经》 之辨症用药并非按图索骥， 而是“辨证” 看待。

3． 4对《本经》 用药之发展

3． 4． 1

治利因病性、 病位、 病因有不同5条或然证条文中共出现3次或利， 包括小青龙汤证的或微

利、 真武汤证的或下利、 四逆汤证的或泄利下重， 分别用了荛花、 干姜、 薤白。 小青龙汤证加减谓： “若微利， 加荛花。 ” 须特别指出荛花与芫花并不一样，因现代中药学教材中只有芫花而无荛花， 现代中医学子多误以为“荛” 字为“芫” 之繁体字， 不可不辨旧J。 真武汤证加减谓： “若下利者， 加干姜二两。 ”

小青龙汤证与真武汤证均为水气致病， 皆有或利， 何以用药不同?小青龙汤证属外寒内饮， 《本经》 谓：“荛花： 味苦平寒， 下十二水⋯⋯荡涤肠胃中留癖饮食。 ” 故仲景以荛花泄肠中之饮而治利， 取通因通用之意； 真武汤证属阳虚水泛， 《本经》 谓： “干姜： 味辛温， 温中⋯⋯肠游下痢。 ” 故取干姜温中化饮以治利， 所谓： “病痰饮者， 当以温药和之。 ” 四逆汤证加减谓： “泄利下重者， 先以水五升， 煮薤白三升。 ” 四逆散汤证属少阴病， 邪进而人厥阴， 厥阴肝经受阻，肝气失于疏泄， 大肠失于传导， 故见泄利下重。 《本经》 谓： “薤： 主金疮疮败， 轻身不饥耐老。 ” 并未提到薤白有治利之功效， 但《金匮要略》 以瓜蒌薤白白酒汤、 瓜蒌薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤治胸痹病， 可知仲景用薤白取其通阳散结、 行气导滞之意。 故亦可用薤白疏泄肝气、 通调大肠以治泄利下重。 如《本草纲目》 谓： “薤白治少阴病厥逆泄利及胸痹刺痛， 下气散血。 ” 小青龙汤证之利病性属实、 病位在肠、 病因为饮； 真武汤证之利病性属虚、 病位在脾、 病因为饮； 四逆散证之利病性属实、 病位在肝、 病因为郁。 三者之利病性、 病位、 病因皆不同， 故用药不同。

3． 4． 2喘去麻黄、 加杏仁因病势已入里关于小青龙汤证加减： “若喘， 去麻黄， 加杏仁半升。 ” 一直留有“疑非仲景意” 的讨论， 有学者专门就此写出文章， 认为去麻黄为表邪已解之故一J， 笔者十分同意此观点。 《本经》 谓： “麻黄⋯⋯发表出汗⋯⋯止咳逆上气。 ” “杏仁⋯⋯主咳逆上气⋯⋯喉痹下气。 ” 仲景麻黄、 杏仁均用以治咳喘， 且常同用， 何以此处要去麻黄而加杏仁。 麻黄除治喘外尚有发汗之力， 小青龙汤解表蠲饮， 表里同治， 但若表解后仍用麻黄就恐发汗而徒伤阳气， 阳气伤则水饮难消。 其方后加减有4个或然证均去麻黄， 表明此时其表邪已解而水饮之邪人里致病， 其在肠则致利， 在肾经则致噎(足少阴肾经循喉咙) ， 在下焦则小便不利少腹满，在肺则为喘。 虽麻黄亦主喘， 但表解后阳气虚， 故宜去之以防耗伤阳气， 遂以杏仁代之。

3． 4． 3茯苓、 桂枝治悸有不同 小柴胡汤证加减谓： “若心下悸， 小便不利者， 加茯苓四两。 ” 四逆散证加减谓： “悸者， 加桂枝五分。 ” 《本经》 谓： “茯苓：主胸胁逆气⋯⋯恐悸⋯⋯利小便。 ” 桂枝却并未提及有治悸之效， 但仲景之桂枝加桂汤、 桂枝甘草汤均用桂枝以治悸。 仲景取茯苓治悸因其有利小便渗水饮之效， 取桂枝治悸因其有温通心阳之力， 故若心阳虚而水饮泛者仲景则茯苓、 桂枝同用， 如茯桂甘枣汤。

3． 4． 4栝楼根治渴。 栝楼实宽胸除烦上面已经说到仲景喜用栝楼根治渴， 而小柴胡汤证加减谓： “若胸中烦而不呕者， 加瓜蒌实一枚。 ” 《本经》 中并无瓜蒌实， 只有“栝楼根： 主消渴， 身热， 烦满。 ” 但仲景方之小陷胸汤、 瓜蒌薤白白酒汤等均用瓜蒌实以宽胸除烦。 栝楼根、 瓜蒌实分别为葫芦科藤本植物栝楼的根及果实， 仲景一物两用， 以根治渴， 以实宽胸。

3． 4． 5治呕用生姜真武汤证加减谓： “若呕者，加生姜足前为半斤。 ” 通脉四逆汤证加减谓： “呕者，加生姜二两。 ” 仲景治呕名方小半夏汤及治“食谷欲呕” 之吴茱萸汤均用大量生姜。 《本经》 中只有干姜而无生姜， 虽不知仲景是否为第一个用生姜治呕之人， 但后世知晓生姜可止呕应源于仲景无疑。由以上知， 仲景依据自身用药经验， 启用了薤白治利、 瓜蒌实宽胸、 生姜止呕、 桂枝定悸， 为中药学的发展做出了自己的贡献。 除此之外尚可看出， 仲景用药加减不仅辨症， 尚辨病位、 病性、 病因、 病势， 开“辨证用药” 之先河。