|
邓中甲方剂学： 黄土汤 《金匮要略》一类方
止血的最后一个方，黄土汤，是一类方。前面曾经讨论过，归脾汤。归脾汤脾不统血是脾气虚不统血，黄土汤反映的是脾阳虚不统血。也就是它有一种中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒，反映在阳气不能固摄阴血上，造成一种慢性的出血。
主证分析
脾阳不足，脾不统血证。
阳气虚出血，主治证候由两个部分构成，(1)出血自身特点，这类阳虚出血，特别用黄土汤，在部位方面，一般下部出血居多。下部出血，包括消化道的出血，便血。包括妇科方面，月经过多，月经提前，量多，这类涉及虚寒型的月经不调。特别以经血过多为特点。或者崩漏。部位以下为主，当然临床上用于像皮下出血这类也有。但是以消化道的，和妇科出血最为多见。病程一般较长，而且随着体质情况会反复发作。(2) 全身性虚寒见证。比如说四肢不温，四肢清冷，同时比如消化道出血，伴随可以腹痛喜温喜按，腹痛往往绵绵作痛这一类的。中焦虚寒的基本见症。它可以有面色较淡，舌质较淡，脉可以沉细，这都反映出长期出血。使阳气虚衰不能固摄，加上阴血又不足，出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析。根本的是脾阳不足。脾阳不足后一方面不能固摄，医方面也影响脾胃运化。出血以后也进一步可以伤耗阴血，所以这类证候不但阳虚，继发也有阴血不足的内寒表现。
功用
温阳健脾，养血止血。(针对病机的阳虚脾失健运，同时阴血又不足)
方解
灶心土，又叫 伏龙肝，为君药，这药，现代城市不太好找，因为它要在过去烧柴灶，乡村才有，烧柴灶的里边取灶心土。灶心土是长期经过烘烤，柴灶里面烧，带有温涩的特点。过去取这灶心土，它用量一般来说都比较大，我们过去在基层工作用，一开始泡水的时候，起码都是二两，甚至于群众用的时候，泡，它还量多一些，二两以上，最少。用得多到半斤。过去陈修园用像这一类温涩的，多的用到一斤。药在水里泡，泡了以后，或者加点热熬一下，反复过滤，这是以往我们使用当中的特点。反复过滤，过滤以后，这个水再来煮其它的药。是这样使用的。目前城市里用能源改变了，很难找这个药，所以在七十年代，曾经研究用这个代用品，有用赤石脂的，像清代陈修园就提出来，他用赤石脂，认为效果还不错。大剂量用赤石脂。但有些主张赤石脂代替它来煎熬，以后不必过滤，出来液体是必叫混浊的，就认为还能保护消化道黏膜。从临床现在运用观察，很多人认为用赤石脂，煎了汤不必要来过滤。用赤石脂量一般都比较大。在七八十年代，人们还用过盖房子的红砖，先泡水，煎熬，反复过滤，来代替灶心土煎汤过滤，那个水，也有这样用法的。而且认为也能达到一定效果。至于代用的方法，供参考。因为现在这个君药，因为黄土汤是名方，所以必须要了解这个代用的方法。
臣药，附子白朮，温阳健脾，它中焦虚寒，脾胃阳虚不能健运，加上出血，那阴血就会亏虚，所以从附子、白朮联用温阳健脾，既能促进气血的生化，又能纠正阳虚的本质，病本是阳虚，病标是出血。
佐药有两组，生地，阿胶，生地能养阴养血，阿胶养血补血，结合使用，第一能扶助正气，补充阴血损伤以后的血虚，所以体现养血为主；第二，生地还能制约附子，白朮，包括灶心土，制约温燥，阿胶，生地都比较柔润。这个方服用时间，因为是慢性病，阳虚失血，服用时间相对长一些，所以用两味阴药来制约它过分的温燥，阿胶还能增强止血作用。
对于黄芩的使用，从历史上黄土汤是属于《金匮要略》的，很早了，对黄芩的认识，历代医家不同，大体有这样一些认识:
· 黄芩本身就止血，很多本草书里都谈到黄芩的止血，可以说本草学里，特别到后世，这个现象很突出，说黄芩能直接治疗出血。
“世人上热多，而下热者实少，清上热，正所以救下寒也。”本草新编，黄芩。
· 黄芩和生地相配，制约附子、白朮的温燥，是把它看做佐制药。
· 黄芩擅长于清肝胆，清肝有助于止血。陈修园还提出，阳虚不能固摄，出血之后，阴血不足又可以产生阴不制阳这种热，实际上翻译一下就是说，脾不统血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，干体阴用阳的平衡，肝藏血不足，会造成枯木则刚脆，肝失去柔润，枯木则刚脆，形成继发的肝旺，促进了肝不藏血，那就黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个种体上的病机，它是属于阳虚不摄血，你在温阳健脾摄血的基础上，又考虑到它继发病机，针对继发病机，肝旺，可以用它清肝止血，这方里黄芩，用炒一下，那止血作用就更好，炒一下。我们一般开黄土汤，黄芩炒了，使它更加发挥止血方面的作用，所以在黄土汤里的黄芩的意义，历来是方义分析当中讨论较多的问题。也就是说，历代很多方里讨论到黄芩，仁者见仁，智者见智，并不十分统一。归纳起来，刚才说的几个道理都有它的意义。这是方义分析一个重点。
甘草益气补中，和附子相配，针对虚寒，是一种温补结合，针对虚寒，温必兼补，一种温补结合。又能调和阴阳两类诸药。
黄土汤药味不多，体现的治法，以温阳健脾来扶正，又结合温摄，这个方有很强温摄作用。灶心土，哪怕你用赤石脂代替，也体现一种温摄的道理。所以不仅仅是治本，标本兼顾的。既能针对脾胃虚寒，温补结合，同时也有温摄治标止血的作用。成为治疗虚寒型出血，特别是下部出血的一个常用方。从配伍中，也反映出张仲景用药很精炼，剂针对病机治本，又能针对出血治标。所以整体虚寒不固摄，和局部由于产生这种热，产生不摄血，然后出血，造成了一个肝旺，继发这种肝不藏血情况的，它可以用黄芩、生地的结合，同时向阿胶能够止血，黄芩自身也能止血。多种指血方法的结合，标本兼顾。这个方历来就很赞赏它。配伍上体现了多种治法。
配伍特点
寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。
寒热并用是指的方中既有附子、白朮、灶心土这种刚药，温热药，又有阿胶、生地阴柔之品，还有黄芩，苦寒的。标本兼顾是标在出血，有止血、收涩、温涩的这些药物，又有养血、补养阴血，再加甘草和附子相配，温补结合，也有助于针对脾胃的虚寒，阳气的不足。所以刚药、柔药结合。
临床运用
辨证要点
血色暗淡（虚寒出血），舌淡苔白，脉沉细无力。
随证加减
出血多，加白及，三七
气虚甚，加人参
中焦虚寒甚，加炮姜炭。
它是脾胃阳虚，中焦虚寒，表现为失血。出血为主的。反映一种基本治法，是一个基础证型。临床根据具体情况来变化，比如这个病，病程较长，反复发作，可能出血量多（包括内在、外伤的各种出血，白及，三七常用，都有好的止血作用，特别白及，三七，都对消化道的出血，能保护出血面），加强止血，气虚甚加人参，增加温补作用。或中焦虚寒甚，往往有脘腹疼痛，喜温喜按，寒凝气滞作痛，加炮姜炭，既有止血作用，而且可以温中，温通的作用。
使用注意
阳热证出血忌用。这是典性的阴寒证。脾胃阳气不足，中焦虚寒的出血。
黄土汤用量用法先将灶心黄土水煎取汤，再煎余药，阿胶烊化，冲服。 黄土汤方解本方为治疗阳虚气弱，脾不统血而致的出血证之常方。方中灶心黄土温中收涩，散寒止血，为君药。辅以附子、白术健脾益气、温阳摄血。阿胶、生地滋阴养血止血，更配黄芩苦寒清热，共制术、附过于温燥之性，生地、阿胶得术、附而不虑其滋腻呆滞，共为佐药。甘草调药和中，为使药。
本方与归脾汤都有止血作用，主治便血崩漏。但本方用于脾阳不足，气虚及阳，以摄血温阳为主；而归脾汤以气不摄血为主，以补气治本为主。 黄土汤按语本方以脾气虚寒、不能统血所致出血、血色暗淡、面色萎黄、四肢不温、舌淡苔白脉沉细无力为辨证要点。现代常用于治疗食管静脉曲张出血、上消化道出血、鼻衄、内痔便血、崩漏、先兆流产、血小板减少性紫癜、尿血、溃疡性结肠炎、自汗、遗尿等。如见形寒怯冷者，去黄芩，加干姜；舌苔黄厚者，去附子、加黄莲；气虚者，加党参；心悸者，加枣仁、桂圆肉；胃纳差者，阿胶用蛤粉炒；出血量多者，加白及、三七等。
凡血热妄行、血色鲜红者忌用。
现代药理研究证实，本方可提高红细胞、血红蛋白、血小板计数，并有缩短凝血酶元时间的功效。 黄土汤同方1.《外台秘要》黄土汤，由黄芩、黄土、当归、芍药、炙甘草、川芎、生地、桂心、竹節构成。功能清热和血、止血。主治鼻衄、吐血等。
2.《备急千金要方》黄土汤，由白术、黄土、干姜、甘草、黄芩、阿胶构成。功能温中止血。主治卒中吐血、衄血等。 黄土汤方源《金匮要略》
【崩漏】 黄土汤治疗崩漏
1、黄土汤加味
生地黄20克、白术10克、黄芩15克、炮附子10克、阿胶20克（烊化）、灶心土150克、甘草6克，仙鹤草15～30克。
此方治疗妇女月经不调，或暴崩不止，或淋漓不断，常常伴有贫血。症属冲任失调，气阴两虚者。
2、张志远老中医医案医话
黄土汤治崩漏
《金匮要略》黄土汤医大便下血，除溃疡性结肠炎，亦可调理痔疮、妇女月经淋漓、功能性子宫出血。附子温化壮阳，不宜多投；应以大量灶心土（伏龙肝）为君，补脾固涩——切勿轻视这味良品，能起特殊作用，老朽家传：对
呕吐、溢血疾患，它属首选，和阿胶配伍，给予肠道、子宫出血十分适宜。方内黄芩、生地黄凉血亦居重点；白术少开，避免利水伤阴。吾于临床过程，常加仙鹤草15~30克，扶正止血、恢复体力，大有裨益。
1979年在山东中医学院诊一银行职员，月经周期紊乱，有时一月两潮，十余日不停，严重贫血，由其母陪同来诊治。就以本汤授之，含生地黄20克、白术10克、黄芩15克、炮附子10克、阿胶20克（烊化）、灶心土150克、甘草6克，日饮一剂，分三次服。连吃七天，经血即止；将量减半，改为隔日一剂，先后共吃四十余帖，未再发生崩漏现象，恢复了正常月经周期。
|
