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古医学研习会第29期 作者/洪芳；编辑/王木源 出处： 黄土汤，出自《金匮要略》：下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 组成：甘草 干地黄 白术 炮附子 阿胶 黄芩（各三两） 灶中黄土（半斤） 上七味。以水八升。煮取三升。分温三服。 分析： 《名医别录》伏龙肝：味辛，微温。主治妇人崩中，吐下血，止咳逆，止血，消痈肿毒气。 脾的功能是主运化，主统血，布津液，主肌肉和四肢，喜燥恶湿。 脾阳虚，其统血的功能失司，出现脾不统血的便血。王绵之老师认为此方不仅可用于大便出血，还可用于由中焦虚寒所致的吐血、衄血、月经出血过多等。脾阳虚，脾主四肢，故四末不温，由于出血多，阳气虚，故面色萎黄，气虚为主的则面色晄白，舌淡，苔白，脉沉细。灶心土、附子、白术温脾土，白术专门健脾。但考虑到这是出血，血已经伤了，另一个是血本身就不循经而行，用热药会影响血行，故用地黄、阿胶和甘草。甘草一方面补，一方面缓，与白术、附子一起能很好地补气；阿胶、地黄既能补血，而且又可防止白术、附子过于辛燥、辛热；甘草、阿胶在《伤寒论》中是一对止血药。黄芩入大肠，清肠热，这样可以更好的作用于大肠，起到一个反佐的作用，可防止辛热之品动血。 《金匮要略》第七条：病患面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱、手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。 清·高学山在《高注金匮要略》中讲到：下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。此承七条脉浮弱，按之绝者，下血句。夫浮为上焦有余之邪火，凭凌胃中之血液，故中取以弱应，灌注大肠之虚脱而下，故按之以绝应。先便后血，便在大肠而血在胃，是血从胃而下注大肠者，胃比大肠较远，故曰远血。主黄土汤者，以浮为上焦之实热，故用黄芩，撤胸膈之火，以缓其吹嘘之势，弱为中取而见，则知脾胃之阴阳两空，故以灶中黄土为君，白术、甘草为臣，而益其中焦之气，以地黄、阿胶为佐，而并益其中焦之血，然后殿之以附子者，盖又以辛热而托其按欲绝之脉，并以提其下脱之血也。 根据余浩老师的人体脏腑气血循环图想到此远血除了脾阳虚不统血外，还有没有可能是脾阳虚，胃肠有热而出血？ 此方主要病机为脾阳虚，肾阳温养脾阳，脾阳虚，肾阳一定程度也不足。肾阳虚，不能气化肾阴滋养心血，导致心火旺盛，胃燥，胃阴被伤而出现胃出血，出现便血、吐血，衄血，心火下移小肠，导致小肠出血，出现尿血、便血。灶心土温暖中焦、收涩脾气而止血，为温经止血之要药，白术专门健脾升清，灶心土、白术顺脾之性，炮附子温肾阳从而温阳脾阳，干地黄、阿胶、甘草养其真，黄芩清胃肠之热泻其浊。 临床运用： 黄土汤不仅用治远血，凡属脾气虚寒，不能统血所致的吐血（溃疡性出血）、衄血、崩漏、泄泻、呕吐、血尿等病症皆可治疗。出血多者加三七、阿胶、白及、艾叶；气虚甚者加党参、黄芪；虚寒甚者加炮姜、肉桂、补骨脂，去黄芩，或改用黄芩炭。还可用于坏死性肠炎、慢性痢疾、痔疮出血、过敏性及血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血。 洪芳：方剂学硕士，毕业于北京中医药大学。
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